Transcript מצגת מקרי לחץ דם

‫מקרה ‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ 76‬ברקע ‪ IHD CABG ,‬ב ‪ , 2008‬יל"ד מאובחן מזה ‪ 14‬שנה‬
‫סכרת מאובחן מזה ‪ 14‬שנה ‪ ,‬אי ספיקת לב מ ‪. 2008‬‬
‫טיפול תרופתי בל"ד‪:‬‬
‫‪ENALAPRIL 20 MG 1*2‬‬
‫‪NORMOPRESSAN 150 MCG 1*2‬‬
‫‪DOXAZOSIN 4 MG 1*1‬‬
‫‪METOPROLOL 200 MG 0.5*2‬‬
‫‪AMLODIPINE 10 MG 1*1‬‬
‫‪ FUSID 40 Mg 1*1‬יום כן יום לא ‪.‬‬
‫עד כו מאוזן ל"ד סיסטולי סביב ‪. 140‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫החולה מגיע אלי אחרי ביקור אצל קרדיולוג‬
‫שבגלל בצקות ברגלים מחליט להמליץ על‬
‫הפסקת טיפול באמלו‪.‬‬
‫הטיפול באמלו מופסק ומתחיל טיפול‬
‫‪LERCANIDIPINE 10 MG 1*1‬‬
‫אחרי טיפול זה במשך כמה מדידות ל"ד סיסטולי‬
‫מעל ‪ 150‬מה לעשות עכשיו ???‬
‫מה עוד ניתן להעלות ?‬
‫יש עוד משהו לרשום ?‬
‫‪ ‬זאת התשובה של ד"ר גלמן נפרולוגית בתשובה לשאלתי ‪.‬‬
‫‪ ‬לאור לחץ דם לא מאוזן ‪ ,‬מציעה להוסיף ‪VASODIP 10MGX1/D‬‬
‫‪ ‬שאר התרופות להמשיך ללא שינויים‬
‫‪ ‬במידה ו לחץ דם עדיין לא מאוזן ‪ ,‬ניתן להעלות מינון של ‪ VASODIP‬או‬
‫של ‪ CADEX‬או של ‪NORMOPRESSAN‬‬
‫אופציה נוספת לשנות תשלובת ו לתת ‪:‬‬
‫‪ATACAND -PLUS 1TABX1/D‬‬
‫‪ATACAND 16MGX1/D‬‬
‫‪VASODIP 10MGX2/D‬‬
‫‪CADEX 4MGX1/D‬‬
‫‪LOPRESSOR 200MGX1/D‬‬
‫‪ ‬לגבי ‪ , NORMOPRESSAN‬להמשיך במידה ו לחץ דם לא מתאזן‬
‫‪ ‬יכול להמשיך במעקב ע"י רופאת משפחה‬
‫מקרה ‪2‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ 56‬נ‪3+‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ברקע היפרלפידמיה מטופל ב ‪ simvastatin 20 mg‬עישון כבד‬
‫בעבר הפסיק לפני שנה‪ BPH .‬מקבל טיפול ב ‪AVODART 0.5‬‬
‫‪MG‬כותרת של ‪IMPAIRED FASTING GLUCOSE‬סוכר בצום ‪.115‬‬
‫ביקור ראשון‪ :‬הגיע למרפאה עם תלונה של סחרחורות וכאבי‬
‫ראש מדד בבית ל"ד גבוהה בזמן הביקור ל"ד ‪150/90‬‬
‫הוחלט על ניטור של ל"ד לשבוע וביקורת אחרי ניטור זה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ביקור שני‪ :‬בניטור ערכים סיסטולים גבוהים מעל ‪ 150‬רוב‬
‫הזמן‪.‬‬
‫הוחלט על התחלת טיפול בטריטאס ‪ 5‬מ"ג פעם אחת‬
‫ביום תוך ניטור ל"ד‪.‬‬
‫שינוי אורח חיים דיאטה דלת מלח וסוכר‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫ביקור שלישי‪ :‬אחרי שבוע שוב חזר עם לחצי דם גבוהים‬
‫סביב ‪ 170‬סיסטולי הוחלת על הוספת טיפול‬
‫‪.disothiazide‬קיבל טרטאס קומפ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ביקור רביעי‪ :‬נמדדים לחצי דם גבוהים ‪ ,170/90‬הוחלט‬
‫על החלפת טיפול ל ‪160/5EXFORGE‬‬
‫אחרי טיפול זה ל"ד סכ"ה מאוזנים‬
‫שאלות האם נכון היה לנסות להוסיף טיפול ב ‪disothiazide‬‬
‫כקו שיני ?‬
‫‪‬‬
‫האם יש מקום לבירור ל"ד משני ?‬
‫‪‬‬
‫לציין בדיקות דם שבוצעו ללא ממצא חריג ‪A1C 6.5 .‬‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ 81‬א‪ 1+‬גר לבד‬
‫ברקע‪:‬‬
‫‪ IHD‬מ ‪1998‬‬
‫יל"ד‬
‫אי ספיקת כליות ופרוטינוריה מ ‪ ( 2003‬עבר בירור חלקי‬
‫ממצאי שיכולים להעיד על ‪ IGA NEPHROPATHY‬אך החולה‬
‫סירב לביופסיה) קריאטנין אחרון ‪ 1.96‬אוריה ‪.65‬‬
‫‪ DM‬ללא טיפול קבוע לפי יעוץ גריאטרי ‪7.2A1C‬‬
‫‪ BPH‬מטופל ב ‪ 10 XATRAL‬מ"ג‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול קבוע ליתר לחץ דם ‪:‬‬
‫‪CARDILOC 2.5 MG 1*1‬‬
‫‪HYDRALAZINE 50 MG 0.5*4‬‬
‫‪VALSARTAN 160 MG 1*1‬‬
‫‪NORMOPRESSA150 mcg 1*4‬‬
‫‪LECRANIPIDINE 10 MG 1*2‬‬
‫תחת טיפול זה החולה מגיע למרפאה עם ל"ד מעל ‪160‬‬
‫סיסטולי‪ ,‬בקשתי ניטור לשבוע‪ ,‬בניטור לחצי דם סיסטולים‬
‫רוב הזמן מעל ‪.150‬‬
‫מה לעשות ?‬
‫מקרה ‪4‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ ,68‬גר עם אשתו‪ .‬פנסיונר‬
‫ברקע יל"ד מזה ‪ 15‬שנים‪ ,‬היפלפידימיה‪.‬‬
‫הגיע למרפאה עקב לחץ דם עקשני במדידות‬
‫חוזרות סביב ‪170/90‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול טרם הביקור‪:‬‬
‫‪NORMITEN 25MG X 1/D‬‬
‫‪TRITACE 5 MG x 1/D‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בעקבות הביקור הועלה המינון של טרייטיס ל‪10-‬‬
‫מ"ג ליום‪ ,‬עם העלאת מינון נורמיטן ל‪ 50-‬מ"ג‬
‫ליום‪.‬‬
‫בביקור חוזר תלונות של סחרחורת‪ ,‬בבדיקת‬
‫סימנים דופק ‪( 48‬קודם היה סביב ‪ ,)60‬ל"ד‬
‫‪.160/95‬‬
‫‪ ‬בעקבות כך הומלץ על שינוי תרופתי‪:‬‬
‫חזרה לנורמיטן ‪ 25‬מ"ג‪.‬‬
‫הוספת ‪ TRITACE COMP. 5/12.5‬ועוד כדור ‪5 TRITACE‬‬
‫מ"ג‪.‬‬
‫לחצי דם חוזרים‪155/85 -‬‬
‫‪ ‬בבירור בקופת חולים‪-‬‬
‫שתן לקטוכולאמינים‪ -‬תקין‬
‫‪ US‬דופלר עורקי כליות‪ -‬תקין‬
‫ביעוץ רופא לחץ דם הומלץ על שינוי תרופתי ל‪-‬‬
‫‪CO- DIOVAN 160/12.5 X 1/D‬‬
‫‪NORMOPRESSAN 150MCG 1 X 1/D‬‬
‫‪SPIRONOLACTONE 25MG X 1/D‬‬
‫‪‬‬
‫בביקור חוזר לחץ דם מאוזן סביב ‪.140/85‬‬
‫‪ ‬שאלות‪:‬‬
‫האם היה צורך לעשות בירור ליל"ד משני?‬
‫האם יש הצעות אחרות למהלך הטיפול?‬
‫מקרה ‪5‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ס‪.‬מ בת ‪ ,64‬צלולה ועצמאית‪ .‬מתגוררת עם בעלה‬
‫תלונה עיקרית‪ :‬יתר לחץ דם בלתי נשלט‪ -‬מעל‬
‫‪ 200‬סיסטולי‪ -‬תחת טיפול תרופתי‪.‬‬
‫ברקע‪ :‬יל"ד מזה ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫מהלך המחלה בקהילה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לחץ דם מזה ‪ 10‬שנים‪ ,‬מטופל תרופתית ב‪-‬‬
‫‪ IKAPRESS‬ומאוזן בבדיקות יומיות בבית‪.‬‬
‫ל"ד יצא מאיזון‪( ,‬בממוצע ‪ )200/100‬למרות טיפול‬
‫תרופתי מלא ב‪-‬‬
‫‪NORMITEN 50mg X 1/d‬‬
‫‪ATACAND 16mg X 1/d‬‬
‫‪NORMOPRESSAN 0.15mg X 4/d‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫בבירור אמבולטורי נמצאו הנתונים הבאים‪:‬‬
‫ב‪ CT-‬בטן נמצאה מסה בקוטר ‪ 24*19‬מ"מ‬
‫באדרינל הימני עם סמיכות גבוהה‪ ,‬ללא ח‪.‬נ‪.‬‬
‫ב‪ US-‬כליות ‪ +‬דופלר‪ -‬מבנה כליות תקין ללא‬
‫עדות להיצרות בעורקי הכליה‪.‬‬
‫אשפוז ראשון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הופנתה ממרפאת אנדוקרינולוגיה לאשפוז לצורך בירור‬
‫אנדוקרינולוגי ליל"ד בלתי נשלט‪.‬‬
‫לחצי דם סביב ‪170-220/110‬‬
‫בבדיקתה‪ :‬ללא בצקות‪.‬‬
‫במעבדה‪ :‬אשלגן ‪ ,3.6-‬נתרן‪ ,141-‬ללא משתנים‪ .‬תפקוד כלייתי‬
‫תקין‪.‬‬
‫לציין אשלגן ‪ ,3-‬נתרן‪ ,139-‬בביקור במיון בתאריך ‪11.03.12‬‬
‫‪ ‬נלקחו בדיקות ל‪-‬‬
‫רנין < ‪0.2 ng/ml/hr‬‬
‫אלדוסטירון‪26.7 ng/dL -‬‬
‫קורטיזול – ‪1.49 mU/dL‬‬
‫‪3 pg/mL – ACTH‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בוצע מבחן דיכוי דקסאמטאזון ‪1‬מ"ג – תקין‬
‫איסוף שתן לקטיכולאמינים ומטנפרינים‪ -‬תקין‬
‫בייעוץ אנדוקרינולוג הוסף טיפול ב‪.VASODIP-‬‬
‫שיפור בערכי לחצי הדם – ‪ 140-160‬סיסטולי‪.‬‬
‫אשפוז שני‬
‫‪ ‬תלונה עיקרית‪:‬‬
‫‪ .1‬ל"ד לא נשלט‪.‬‬
‫‪ .2‬כאבים בראש ובעורף‪.‬‬
‫‪ .3‬חולשה כללית ועייפות אחרי נטילת תרופות‪.‬‬
‫‪ .3‬פלפיטציות והזעה מרובה‪.‬‬
‫אבחנות‪:‬‬
‫‪HYPERTENSION‬‬
‫‪Rt ADRENAL MASS per CT‬‬
‫‪ATRIAL FLUTTER NEW ONSET‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בייעוץ נפרולוג הומלץ על שינויים בתרופות‪.‬‬
‫נורמופריסן הורד ל‪ 3 -‬פעמים ביום‪.‬‬
‫הוחל טיפול ב‪5 CARDILOC -‬מ"ג פעמיים ביום‪.‬‬
‫הוחל טיפול אנטיקואגולנטי למשך ‪ 3‬שבועות‪,‬‬
‫מועמדת להיפוך קצב בהמשך‪.‬‬
‫ביקורת במכון אנדוקרינולוגי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בבדיקת דם‪ :‬אשלגן‪( 3.6-‬מקבלת ‪ SLOW K‬שני‬
‫כדורים ביום) ללא משתנים‪.‬‬
‫ל"ד ‪.142/79‬‬
‫הוזמנה יום למחרת למבחן העמסת נוזלים בחשד‬
‫להיפראלדוסטרוניזם‪.‬‬
‫החולה עברה מבחן העמסת נוזלים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קיבלה ‪ 2‬ל' של ‪ N.S 0.9%‬במשך שעתיים‪.‬‬
‫ביום העמסת הנוזלים נלקחו בדיקות ל‪,PRA-‬‬
‫‪ ,ALDOSTERON‬אלקטרוליטים‪ ,‬לפני ואחרי‬
‫ההעמסה‪.‬‬