Transcript CONVULSIONS NEONATALES - GEN Nord Pas de Calais

Neurologie
fœtale et
néonatale
CONVULSIONS NEONATALES
•
Introduction
Symptôme neurologique fréquent en néonatalogie
•
Incidence élevée :
– A terme : 1 à 3 pour 1000 naissances vivantes
– En fonction du terme et du poids de naissance : (Spagnoli 2013)
• Entre 1500 g et 2500 g : 4,4 pour 1000
• < 1500 g : 55-130 pour 1000
• < 1000 g : 64 pour 1000
Variable
Score
Delivery
Cesarean
Vaginal
•
Mortalité : 9 à 30 %
• Morbidité : 30 à 50 %
Scores prédictifs : (Pisani 2009, Garfinkle 2011,
Soltirovska-Salamon 2013)
– Risque de CP : 28 %
– Risque de déficience globale : 38 %
– Risque d’épilepsie : 27 %
1
0
Seizure Onset, hours
24
>24
1
0
Seizure Type
Subtle, clonic multifocal, tonic, or myoclonic 1
Clonic focal
0
EEG background findings
Moderately or severely abnormal
Normal or mildly abnormal
1
0
Etiology
I, PO, CD, IEM, or OGD
1
Intrapartum asphyxia, hemorrhage or CVA 0
Total
Garfinkle 2011
0à5
Introduction
Mécanismes physiopathologiques :
•Neurotransmetteur GABA : rôle excitateur dans le cerveau immature
•Inversion du gradient Chlore
•Sur expression des co-transporteurs NKCC1 et NKCC2
Antiépileptiques de référence
• Phénobarbital : antiépileptique le plus utilisé
–
–
–
–
Etude randomisée
Traitement de 1° ligne : efficacité de 43 à 50% ( Painter 1999)
Sous hypothermie : efficacité de 66 % (Van den Broeck, 2012)
Augmentation de l’apoptose neuronale
• Phénytoine :
– Efficacité de 45 % ( Painter 1999)
– Pharmacocinétique complexe
• Benzodiazepine :
– Traitement de 1° ligne : efficacité de 20 % (Lundqvist)
– Après phénobarbital : 50 %
– Effets secondaires respiratoires
• Lidocaine :
–
–
–
–
Traitement 1° ligne : efficacité de 63% (Lundqvist, 2012)
Après phénobarbital : 60 à 92%
Efficacité mais pas d’étude randomisée
Effets secondaires cardiaques non négligeables
Slaughter 2013
Arrivée de nouveaux antiépileptiques
• Topiramat (epitomax)
– Etude clinique réduite favorable mais pas de forme IV
• Lévétiracétam (keppra)
– Pas d’étude clinique randomisée
• Bumétanide (burinex) : inhibiteur spécifique du
co-transporteur NKCC1
– Chez le raton : efficacité prouvée du bumétanide seul et
associé au phénobarbital
– Chez le nouveau-né : études en cours
Traitement non conventionnel
• Melatonine:
– Protocole dans la neuroprotection
– Dans modèles animaux :
convulsion néonatale avec phénobarbital (20 mg/kg/inj) à de forte
dose (80 mg/kg)
pratique,: dans
le service
• En
80 nouveau-nés
Observationnelle, rétrospective, du 1/1/13 au 31/12/12
– 20 exclus : 12 nés prématurément, 4 après 28 jours, 3 diagnostic non retenu, 1
doublon
• Étiologie :
Mortalité
• 31 % des enfants dans l’étude observationnelle
– Mortalité élevée : loi Léonetti
• Etiologie :
– 48 % des enfants présentaient une encéphalopathie
anoxo-ischémique,
– 40 % une maladie héréditaire du métabolisme
• Pas d’association significative concernant le traitement de
2ème intention et la mortalité
Résultats : diagnostic crises
• Seuls 37 % des nouveau-nés traités en 1ère intention
avaient une confirmation électrique des crises
• Nouveau protocole de l’EEG dans le service de
médecine néonatale
– Tracé de fond de l’EEG et type de crises non
étudiées
Traitement 1ere intention
• Phénobarbital chez 83 % des enfants :
37 % des nouveau-nés traités recevaient une dose d’entretien
• Contrôle sanguin de l’efficacité :
Parmi les 1ères doses d’entretien, 15 % faites en systématique
30 % barbitémies réalisées chez ceux traités par phénobarbital
48 % barbitémies étaient faites en systématique
•Dans la littérature :
•½ vie : entre 69 et 165 heures,
•Temps moyen pour concentration maximale: 30 minutes en
normothermie, 60 minutes en hypothermie
Résultats 2° intention
• 54 % des nouveau-nés ont reçu un traitement de 2ème
intention
• Traitement de 2nde intention :
Protocole d’utilisation des antiépileptiques
Protocole proposé dans la littérature
PHENOBARBITAL 20mg/kg IV
Puis entretien 5mg/kg/j
en 1 à 2 injections
Réponse clinique ou EEG
en 15 à 20 min
Si persistance de crises
PHENOBARBITAL 20mg/kg IV
Si persistance de crises :
LEVETIRACETAM 50mg/kg IV
puis entretien 40mg/kg/j
en 2 injections
3 options
LIDOCAINE 2mg/kg IV bolus,
PHENYTOINE 20mg/kg IV
puis 6mg/kg/h en continu,
puis diminution par 2mg/kg/h
toutes les 12 h
puis entretien 5mg/kg/j en 3 injections
Dosage de phénobarbital
car interaction médicamenteuse
Poursuite du PHENOBARBITAL
pdt 4 ou 5 j
Attendre 24-48 h libre de crise
pour diminuer les traitements
Monitoring EEG à poursuivre 24h
après l’arrêt des crises
vitaminotherapie
MIDAZOLAM 0.15mg/kg IV bolus
puis 1 μg/kg/min en continu,
titration jusqu’à 18 μg/kg/min
.
Si persistance de crise :
PENTOBARBITAL
ou LIDOCAINE si pas de PHENYTOINE
Slaughter , 2013
Etude clinique : LEVNEONAT I
Tours
• Utilisation en 1° intention du LEVETIRACETAM
– Utilisé seul puis avec d’autres antiépileptiques
– Recherche de la dose efficace et pharmacocinétique (30,40,50,60 mg/kg/j)
– Diminution de 80% des crises,
à partir de la 3° , 4° heure après dose de charge.
– 24 enfants sur 2 ans
• Lecture centralisée et automatisée du signal de l’EEG (PhysioDev)
•
•
Inclusion :
– >36SA, >1800G
– Critères cliniques, biologiques d’encephalopathie anoxo-ischemique
– Monitorage EEG pendant 72h
– Consentement des parents
Exclusion :
– Enfant ayant reçu d’autres antiépileptiques
– Convulsions liée à des troubles métaboliques simples corrigeable (hypoglycemie,
hypocalcemie)
– Insuffisance rénale ou oligo anurie
– Maladie génétique
– Syndrome TORCH
Etude clinique : NorEpo
Paris