Transcript Henry Maquera

FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
DE ALTO COSTO Y ENFERMEDADES RARAS
Enero 2011
Por : Henry Maquera, MBA – Secretario Ejecutivo
Desafíos Sistema de salud
RESPONDER POR
LA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD
DE LOS PACIENTES
O
B
J
E
T
I
V
O
S
PROTECCION FINANCIERA
FRENTE A LOS COSTOS
MEJORAR EL NIVEL
DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS
PERSONAS
P. Baladelli -OPS
RIESGO DIFERENCIAL
Ayudas diagnosticas
Atención Especializada
Nivel I
R
20%
$
Servicios Hospitalización
Urgencias
10%
70% no consulta
Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento
3
Cada vez cuesta más la atención
El costo de la transición demográfica y epidemiológica
83 % de los gastos en salud van para gente con uno o más problemas crónicos
# Problemas
crónicos
Ninguno
% gasto en salud
% población
Recursos
Salud vs protección financiera
(Hsiao, 2001)
Eficiente en
función de los
Resultados
de salud
Eficiente en
función de la
protección
financiera
Prevención Nivel básico Alto costo
Fuente: Hsiao (2001). Experience in community health financing in the Asian region.
Recursos
Salud vs protección financiera
(Ruiz, 2005)
Prevención Nivel básico Alto costo
Modelo Colombiano - Regimen Contributivo
Curva de Lorenz de Concentración del Gastos Hospitalario:
Nacional vs. ISAPRE
35% de los
Gastos
ISAPRE
45% de los
Gastos
Nacionale
s
10% de los
Beneficiarios
que más
gastan
PERU: Escaso financiamiento, gasto de bolsillo
brecha entre los pobres y no pobres
HOSPITALIZACION Y/O CIRUGÍA FINANCIADA POR TODA FUENTE
costo reportado según nivel de pobreza
Encuesta Nacional de Hogares 2008
100%
personas que pagaron ese monto o mayor
90%
80%
Pobre Extremo
Pobre
Privado / Otros
70%
60%
50%
48%
40%
32%
30%
20%
24%
10%
10%
12%
7%
0%
100+
200+
500+
2%
1000+
3500+
7000+
10500+
14000+
17500+
21000+
monto pagado (nuevos soles)
…los que acceden, tienen una baja cobertura. No se financian
íntegramente los tratamientos costosos.
35000+
Enfermedades y accidentes primer factor
de shock económico para las familias…!!
Según la encuesta ENAHO 2008: 700 mil familias (2.8 millones de peruanos) han
atravesado contingencias por enfermedades y accidentes en dicho año.
% de hogares que reportan un choque externo
32%
Enfermedad y accidentes
31%
Desastres naturales
14%
Pérdida de empleo
13%
Hecho delictivo
5%
Otro
4%
Quiebra
1%
Abandono del hogar
Fuente: ENAHO 2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
La falta de salud perpetúa la pobreza …!!
“…La gente deja de alimentarse, se presta, se descapitaliza, los hijos dejan los
estudios; se empobrecen y se exponen a riesgos sociales: pandillaje, drogadicción,
alcoholismo y prostitución. Así, la violencia y la pobreza se hacen
transgeneracionales…”
¿cómo enfrentan los hogares estos eventos en salud?
28%
No hicieron nada
20%
Obtuvieron prestamos
230 mil familias (940 mil personas)
17%
Disminuyeron alimentación, consumo
90 mil familias (368 mil personas)
12%
Gastaron sus ahorros o capital
170 mil familias (695 mil personas)
9%
Consiguieron otros trabajos
8%
Otro
4%
Empeñaron o vendieron bienes
54 mil familias (220 mil personas)
1%
Recibieron ayuda del gobierno
Fuente: ENAHO 2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
LA SUERTE DE UNOS
Algunos acceden por
presión social
a atenciones de
alto costo
REFUGIO EN ESSALUD
Selección adversa y riesgo moral
100%
SIS
FF. AA.
PRIVADOS
Cobertura
ESSALUD
Población
PROBLEMÁTICA ACTUAL
Atención Enfermedades de Alto Costo
El sistema sanitario nacional solo garantiza
un plan básico - PEAS.
Qué pasa con las enfermedades
de alto costo?
Cómo se resuelve esta necesidad?
Existen diversos estudios mundiales
y experiencias en países de la región
Colombia, Chile, Uruguay, México…etc
Seguros básicos y complementarios
Fondos de compensación
Fondos para alto costo
Conceptos base:
Gestión, ajuste y ecualización de riesgos
PROPUESTA : Equidad y Solidaridad
Evitar el descreme
AJUSTE
Modelo AUS
Evitar el desplome
Reglas y métodos de gestión de riesgo homologadas
Garantizar calidad de servicios para todos
100%
Cobertura
FISSAL
SIS
ESSALUD
FF. AA.
PRIVADOS
(Fondo que financia atenciones de Alto Costo)
“A una misma enfermedad, un mismo servicio de calidad” Población
Propuesta
SISTEMA SANITARIO QUE ADMINISTRA Y
GESTIONA EL RIESGO SANITARIO
Politica de Gestión de Riesgos :
Mecanismos de auditoria, estímulo y sanciones
por acciones de diagnóstico temprano, labores preventivo - promocionales
Política de Ajuste de Riesgos :
sexo, grupo etáreo y epidemiología
Política de Ecualización de Riesgos :
Ajuste entre aseguradores por desviaciones en la incidencia y prevalencia.
Política de Accountability:
Transparencia y rendición de cuentas. Apropiación social
del riesgo
en salud
EvoluciónProgresión
de la salud / Gestión
de Riesgo
Bajo Costo
Estado
saludable
Costo Intermedio
Determinantes
Distales
Determinantes
Proximales
Alto Costo
Enfermedad o
Traumatismo
Tratamiento
Discapacidad
Recuperación
Estado
Insalubre
Fuente: Interpretación Salud en el Mundo 2001 -OMS
Muerte
Propuesta
AJUSTE DE PRIMAS Y COBERTURA
Actuario – Prima (riesgo-costo)
Ajustes de riesgos:
Sexo, edad, patología.
Prima Capitada
Prima básica
P1S
Cobertura Básica
P1SC
Ajuste de primas:
Anuales en base a serie histórica y
estudios técnicos
P1C
M1
1
C1S
1.1
C1SC
C1
P1
1.2
C1C
M2
M3
Solidaridad: “A mayor ingreso mayor
aporte para la misma cobertura”
P2
P3
C2
C3
Clave:
análisis de frecuencia de uso
Propuesta
FINANCIAMIENTO DEL FONDO
Las aseguradoras (SIS, Essalud, FFAA, privados) aportan una prima per
cápita para cobertura de “enfermedades de alto costo
Régimen Subsidiado
• Aporte Estado (pago de prima por asegurado) adicional al PEAS
• Fuentes
* % del IGV
* % ISC (Tabaco-Cigarrillos y debidas alcohólicas)
*% del ITF
* Otras: Impuesto sobre-ganancias/efecto precio metales.
Semi contributivo y contributivo:
• Aporte (mensual/anual) de las ASEGURADORAS por los
trabajadores independientes (prima anual)
Otros: Para enfermedades huérfanas y ausentes
• Donaciones de cooperación nacional e internacional y,
transferencia del Estado para casos sociales.
Propuesta: Gradualidad
Listado de Prestaciones de Salud*
Condiciones incluídas en el PEAS
Capítulo
CIE10
Diagnóstico
(intervención)
costo
unitario
anual S/
Incidencia
(casos por
millón)
Incidencia
10 mill
afiliados
Presupuesto de
costos anual S/.
Tipo de
costo
Observaciones
D
Cáncer de cuello uterino
4,797
206
2,057
9,867,429
variable
El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento
de las formas intracelulares
D
Cáncer de mama
4,329
475
4,750
20,562,750
variable
Asume tratamiento de todas las variantes,
pero no incluye tratamiento con
anticuerpos monoclonales.
D
Cáncer de colon
16,844
26
260
4,379,440
variable
Incluye el tratamiento de todas las
variantes, menos las metastásicas
avanzadas y/o tratamiento con
anticuerpos monoclonales.
D
Cáncer gástrico
6,535
173
1,730
11,305,636
variable
La estructura considera 20% no
metastásicos (S/. 12,402) y 80%
metastásicos (S/. 5,068)
D
Cáncer de próstata
2,430
201
2,017
4,901,310
variable
10,814
51,016,565
Subtotal
Nota. Los datos de incidencia han sido tomados de las estimaciones del PEAS.
Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el SIS (casos especiales)
Capítulo
CIE10
Diagnóstico
(intervención)
costo
unitario
anual S/
Incidencia
(casos por
millón)
Incidencia
10 mill
afiliados
Presupuesto de
costos anual S/.
Tipo de
costo
I
Hemorragia intracraneal /
Malformaciones arteriovenosas
(radiocirugía+cuidado médico
posterior)
40,000
15
150
6,000,000
variable
C
Leucemia Mieloide Aguda /
Linfoblástica Aguda (tratamiento
médico, transplante de médula
ósea, terapia inmunosupresión)
97,000
50
500
48,500,000
total
F
Cardioparía congénita
12,341
207
2,070
25,546,384
variable
La estructura considera 80% acianóticas
(S/. 10,949) y 20% cianóticas (S/. 17,909)
N
Insuficiencia renal crónica
(hemodiálisis por un año +
eritropoyetina + apoyo al
diagnóstico)
39,000
100
1,000
39,000,000
variable
Incluye tratamiento médico, hemodiálisis,
eritropoyetina, atención médica y apoyo
diagnóstico para seguimiento por un año).
N
Insuficiencia renal crónica
([trasplante renal + cuidados
posteriores por un año)
45,000
2
20
900,000
variable
Incluye tratamiento médico y seguimiento
por un año.
3,720
119,946,384
Subtotal
Condiciones incluídas en el PEAS
Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el
SIS (casos especiales)
Total Soles
10,814
51,016,565
3,720
119,946,384
14,534
170,962,949
Observaciones
Incluye tratamiento médico, cirugía
estereotaxica y cuidados posteriores.
Incluye tratamiento médico, transplante de
médula ósea (según sea indicado y se
diponga de donador compatible) y cuidados
posteriores.
*Formulado por Comisión SIS, FISSAL,
Essalud
y MINSA (DGSP, Epidemiología,
OGPP)
Propuesta Financiera
ESTRUCTURA Y DISTRIBUCION DEL FONDO
Expresado en Nuevos Soles
Estructura de costos
Costo Prestacional
Costo Operativo
Reserva
Nuevos Soles
100%
6%
15%
Sub total
Distribución de Costos
Número de afiliados
10 millones
Costo Unitario Prima Anual
Costo por persona al año
Costo Unitario Prima Mensual Costo por persona al mes
S/. 170,962,949
S/. 10,257,777
S/. 25,644,442
S/. 206,865,168
S/. 206,865,168
10,000,000
S/. 20.69
S/. 1.72
• Fondo Prestacional (F1) cobertura a 10 mlls de personas. El Listado cubre
a 10 Patologías/Condiciones. Límites: 14.5 mil casos, limites por patología y
límite financiero global anual hasta 170 millones de soles.
• Fondo de Reserva (F2), destina hasta
especiales”.
el 50% para casos “sociales
¿Por qué y para qué implementar el
fondo para enfermedades de alto costo?
Instrumento de contención de la creciente demanda de recursos para
casos de alto costo. Gestión del riesgo prestacional reflejado en
eficiencia de costos.
Herramienta financiera “solidaria” que disminuye las inequidades y
desigualdades, producto del crecimiento económico regresivo que
genera la economía de mercado. Favorece la productividad y el
crecimiento económico del país.
Mecanismo que desarrolla capacidades profesionales y tecnología
médica. Potencia capacidad hospitalaria y prestacional (pública y
privada), desconcentra la capacidad resolutiva actual sobre la capital.
Instrumento del Estado que responde eficaz y eficientemente, de
manera focalizada a las necesidades actuales y reales de la población.
Instrumento de protección financiera del sistema sanitario.
GRACIAS…..!
lo invitamos a visitar nuestra Web
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Qué es el Fondo Intangible Solidario de
Salud?
DIRECTORIO
Naturaleza: Fondo público, creado por Ley, adscrito al Ministerio de
Salud, administrado por un Directorio (manejo autónomo). Forma parte
de sistema de salud público.
Gobierno del fondo: Ministerio de Salud, Ministerio de Relaciones
Exteriores, Defensoría del Pueblo, Colegio Médico del Perú y
Conferencia Episcopal Peruana
Defensoría del Pueblo
Capacidades: Puede captar recursos, capitalizar, invertir, generar
instrumentos, mecanismos y tecnologías de financiamiento de
prestaciones de salud.
Ministerio de Relaciones
Exteriores
Objetivos:
Conferencia Episcopal
Colegio Médico
•Construcción de un sistema de provisión de recursos permanentes y
periódicos para financiar prestaciones de salud de alto costo.
•Construcción de un sistema que capitaliza los recursos (flujo) que
permite asumir costos de siniestros en salud que son de alto costo como
parte de la política de Estado.