DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR DR. PEDRO GRILLO ROJAS GERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE PRESTACIONES

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

MINISTERIO DE SALUD

(EJERCE LA RECTORÍA)

SUNASA

(ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

(RÉGIMEN SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO)

ESSALUD

(RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ASEGURADOS REGULARES E INDEPENDIENTES)

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES IAFAS PRIVADAS

(EPS, ASEGURADORAS PRIVADAS) RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

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MARCO NORMATIVO VIGENTE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

•Ley 27657 que Crea el Seguro Integral de Salud.

•DS. 004-2007-SA. Listado Priorizado De Intervenciones Sanitarias.

•Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal den Salud.

•Ley Nº 29761- Ley de Financiamiento Público de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud •DS. 008-2010-SA Que reglamenta la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

•DS. 011-2011-SA Que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS.

EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS

2002 2006 2007

D.S. Nº 003-2002-SA Prestaciones del SIS D.S. Nº 006-2006-SA Ampliación de prestaciones del SIS D.S. Nº 004-2007-SA Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)

Planes A, B y C.

No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros.

Planes A, B, C, D y E.

Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro Componentes Subsidiado y Semisubsidiado.

Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

2008 2009

R.M. Nº 277-2008/MINSA Ampliación del LPIS D.S. Nº 016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

- Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón).

- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento) - Plan que se aplica en ámbito AUS.

- Basado en condiciones.

- Plan mínimo a ser otorgado.

- Planes Complementarios.

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)

Plan Complementario: + 1 UIT (R.J 093-2011/SIS) 15 – 10 – 2010

ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL I O N E S L U S E X C

REQUISITOS PARA AFILIACIÓN

1.

2.

3.

Contar con DNI o Carné de Extranjería.

Estar registrado en el PGH-SISFOH y tener la condición de elegible.

No contar con otro seguro de salud.

Otros seguros

Progresión del Aseguramiento en Salud

** **36.2% Elaborado por: Gerencia de Operaciones Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*) *64.2%

Población asegurada al SIS (%). 2006 - 2010

Elaborado por: MINSA 2010 Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)

Fuente: ENAHO, 2010

ASEGURADO SIS

PROCESO PRESTACIONAL

EE.SS. I NIVEL RECIBE ATENCIONES LPIS-NO LPIS Ó PEAS – PLAN COMP.

CASO RESUELTO CASO NO PUEDE RESOLVERSE CONTROL PRESTACIONAL EE.SS. II NIVEL CASO RESUELTO CONTROL PRESTACIONAL EE.SS. III NIVEL ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

CASO NO PUEDE RESOLVERSE ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

CASO RESUELTO CONTROL PRESTACIONAL

DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE ATENCIONES POR GRUPO ETARIO

1 675 974 5% 10 717 011 35% 4 507 959 15% 11 025 285 36%

0 - 4 años 5 - 9 años 10 - 19 años 20 - 59 años 60 años a más

2 929 558 9% Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboraci ó n: Gerencia de Riesgos y Evaluaci ó n de las Prestaciones -SIS 10

DISTRIBUCIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ASEGURADOS SIS POR REGIONES NATURALES

27.6% 46.2% 26.2%

Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS 11

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS

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Atenciones de niños de 0 a 4 años y mortalidad infantil 2002 - 2010 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N° Atenciones de niños de 0 - 4 años financiadas por el SIS Mortalidad Infantil Линейная (N° Atenciones de niños de 0  4 años financiadas por el SIS) 2009

Fuente: INEI y Base de Datos SIS.

Elaboración: Gerencia de Operaciones

15,0 10,0 5,0 2010 0,0 35,0 30,0 25,0 20,0

Mecanismos de pago

TRANSFERENCIA INICIAL PROSPECTIVA EE.SS. I NIVEL ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

CONTROL PRESTACIONAL CONVENIO DE FINANCIAMIENTO EE.SS. I-II NIVEL EE.SS. III NIVEL ATENCIONES LPIS- NO LPIS PEAS – PLAN COMP.

ATENCIONES LPIS-NO LPIS PEAS – PLAN COMP.

CAPITADO CONTROL PRESTACIONAL CONTROL PRESTACIONAL EVALUACIÓN INDICADORES TRANSFERENCIA PARCIALES AJUSTADAS T R A N S F C I A E R E N R E T R O S P E C T I V A O A D E L A N T A D A TARIFA / CONSUMO CONSUMO

Producción de Servicios de Salud en EESS de I-II y III en Nuevos soles

300 000 000,00 250 000 000,00 200 000 000,00 150 000 000,00 100 000 000,00 50 000 000,00 0,00 Año 2009 BASICA Año 2010 ESPECIALIZADA Año 2011

Presupuesto asignado por el MEF

400 000 000,00 350 000 000,00 300 000 000,00 250 000 000,00 200 000 000,00 150 000 000,00 100 000 000,00 50 000 000,00 0,00 Año 2009 BASICAS Año 2010 ESPECIALIZADAS Año 2011 Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

Problemática Priorizada

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PROCESO DE AFILIACIÓN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pobre cobertura de establecimientos de salud.

conectividad a Internet Niveles insuficientes de dispersa de la identificación con DNI amazonía y alto andina.

de la en los población Menores no reconocidos y albergados.

Albergados en centros de reclusión penitenciaria.

Filtración debido al barrido insuficiente de la parte del MEF y su población por inclusión en el padrón general de hogares de SISFOH.

Baja capacidad de los servidores Integral de Salud.

Brecha de cultural y afiliación geográfica.

informáticos del Seguro debido a problemas de accesibilidad 17

PROCESO PRESTACIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Discriminación y SIS.

barreras artificiales para la atención de los asegurados Poca claridad por parte de los establecimientos de salud para la aplicación de la normatividad vigente relacionada a la calidad del registro y calidad de las prestaciones a brindar a la población.

Insuficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos la casuística de los asegurados al SIS.

para resolver Dificultades encontradas en el programas diseño e implementación informáticos de validación prestacional del SIS.

de los Normatividad restrictiva en relación a la contratar con servicios de salud privados capacidad del SIS para poder o de otros pliegos.

Insuficiente capacidad operativa del SIS empoderar al asegurado.

para difundir los planes y 18

PROCESO FINANCIERO

1.

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3.

4.

5.

6.

Desconfianza de parte de los establecimientos de salud hacia el SIS debido al recorte presupuestario del conciliación.

año 2008 que originó una “deuda” en proceso de Problemas informáticos ocurridos (año 2008 y 2009), que transparencia en la retroalimentación de la limitaron la producción y pagos históricos no acordes con la producción de los establecimientos de salud.

Bajo nivel de ejecución el SIS mensualmente.

de las unidades ejecutoras de los montos transferidos por Ejecución inadecuada de los fondos transferidos a las unidades ejecutoras.

Dificultades en las unidades de seguros de los establecimientos de salud y centros o puntos de digitación para adaptarse al modelo de aseguramiento y de financiamiento de la demanda, por lo que ellos no es ingresada a los sistemas parte de la producción generada por informáticos del SIS , con lo cual pierden financiamiento.

Las transferencias para prestaciones la genérica 4 médicas son realizadas por el SIS, sólo por “donaciones y transferencias”.

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Soluciones priorizadas

20

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PROCESO DE AFILIACIÓN

Coordinación con los GR y GL a fin de que se desarrollen estrategias o destinen fondos para mejorar las capacidades de conectividad de los establecimientos de salud.

Inclusión en la ley de presupuesto de una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en tener calificación SISFOH.

situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin Emisión de un decreto supremo que dé una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin tener calificación SISFOH.

Reevaluación del proceso de focalización de hogares para pasar a un proceso de focalización geográfica en las zonas rurales, por no existir la capacidad operativa del SISFOH, para asegurar un barrido adecuado de la población ó dotar al SISFOH de la capacidad parar realizarlo.

Dotar al SIS de servidores adecuados o definir a través del Storage o Hosting.

nuevas modalidades de manejo de la información Seguir ampliando las condiciones para el programa JUNTOS relacionados a las prestaciones de salud a los mayores de edad a fin de consolidar el proceso de afiliación en las poblaciones en pobreza .

Los GR, GL y el Gobierno Central deben mejorar las condiciones de acceso condiciones educativas de la población a fin de introducir a geográfico y fortalecer la cultura de aseguramiento como dominante en las determinantes conductuales de la población.

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1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PROCESO PRESTACIONAL

Fortalecer a nivel de los GR, GL y a nivel central la actitud para con el usuario de los establecimientos de salud públicos, basada en la vocación de servicio y solidaridad hacia las personas.

Mejorar los procesos de control interno en los establecimientos de salud cumplimiento a la normatividad emitida por la rectoría, los organismos reguladores y financiadores, a fin de asegurar la continuidad del proceso de atención de los usuarios y contribuir a asegurar la calidad y oportunidad en la prestación.

a fin de dar Mejorar los procesos logísticos de las unidades ejecutoras oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la a fin de asegurar una suficiente casuística de los asegurados al SIS.

Desarrollar un plan dirigido a implementar el que genere un real control previo y control interno en las Instituciones del estado simultáneo de las acciones de los funcionarios y trabajadores de los establecimientos de salud.

Establecer un procedimiento de control de calidad en la información del SIS oficina general de a fin de evitar que los aplicativos tecnologías de la informáticos que validan las prestaciones de los asegurados SIS, tengan errores.

Promulgar el reglamento de la ley 29761, Ley de Financiamiento subsidiado y semicontributivo del AUS.

Público de los regímenes Mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud y reorganizarlos un modelo de salud dirigido a la orientándolos a atención integral priorizando la prevención y promoción basado en la familia y la comunidad con la intervención de los gobiernos locales a través de las comunidades saludables.

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PROCESO FINANCIERO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Restablecer la confianza en la capacidad de pago: Generación de modalidades de pago que contribuyan a seguir la oportunidad del financiamiento (modelo capitado con pago prospectivo, pago adelantado contra prestaciones, etc.) Establecer procesos de control interno de la parte validez de la data del SIS.

informática , que garanticen la integridad y Desarrollar un proceso de retroalimentación mas eficiente y transparente los prestadores respecto a su producción mensual.

de parte del SIS con Mejorar las capacidades de ejecución de las “unidades ejecutoras”, mejoramiento de los procesos, de mediante el selección y desarrollo de personal, así como establecer procedimientos mas expeditivos entre los GR, GL y pliegos con el MEF a fin que el financiamiento de las prestaciones llegue en forma oportuna a los EESS.

Establecer convenios con los EESS cuales, se establezcan requisitos unidades de seguros.

orientados al cumplimiento de indicadores y metas en los mínimos para asegurar una adecuada gestión de las Desarrollar el estudio actuarial en concordancia con lo establecido en la ley Nº 29761- ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, a fin de que el financiamiento por parte del MEF del AUS este en función del número de asegurados al SIS.

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PROCESO FINANCIERO

1.

Aprobar el listado de enfermedades de alto costo como unidad ejecutora del SIS.

y culminar la transferencia del FISSAL 1.

Las y transferencias para prestaciones servicios” deberían ser realizadas a través de la genérica 3 “bienes a fin de facilitar al SIS la contratación de servicios de salud de terceros, para complementar la oferta insuficiente de los establecimientos públicos.

1.

Creación del fondo intangible del SIS .

1.

Previa evaluación económica y disposición de los recursos, declarar el Aseguramiento Universal en todo el país, poniendo como horizonte temporal máximo el año 2016.

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