Transcript Facial Nerve Palsy

Facial nerve เป็ น mixed nerve ประกอบด้วย motor , sensory,
and parasympathetic fibers มี two efferents and two afferents
 First efferent fiber มาจาก motor neucleus ไป innervates
posterior belly of digastric mm. , stylohyoid mm. , stapedius mm.
, and muscles of facial expression
 Second efferent เป็ น parasympathetics fibers 2 เส้น คือ greater
superficial petrosal nerve ไปเลี้ยงต่อมน้ าตา และ chorda tympani
Afferent fiber แรกรับ taste from anterior 2/3 of tongue
is transmitted to nucleus tractus solitarius
 A second set of afferent fibers นาความรู้สึกจาก specific
areas of the face ,รวมถึง concha , EAC , and ear lobe
The course of the facial nerve
1.Intracranial segment: จาก brainstem ไปยัง IAC ยาว 23-24 มม.
2.Meatal segment:จาก fundus of IAC ไปยัง meatal foramen ยาว 8-10 มม.
3.Labyrinthine segment: จาก meatal foramen ไปยัง geniculate ganglion ยาว 3-5
มม. ให้เป็ น GSP
4.Tympanic segment: จาก geniculate ganglion nerve จะโค้ง 40-80 ไปด้านหลัง
ผ่าน tympanic cavity ไปยัง pyramidal eminence ยาว 8-11 มม. ส่ วนใหญ่ trauma
เกิดที่ postgeniculate region
5.Mastoid segment:จาก pyramidal process ไปยัง stylomastoid foramen.ยาว 1014 มม.
6.Extratemporal segment
Evaluation of Facial Paralysis
1.Detailed history
2.Review of systems
3.Physical examination 4.Audiometry
5.Radiography
6.Electrophysiologic studies
Palsy ที่ progress นานเกิน 3 สัปดาห์ หรื อไม่ดีข้ ึนใน 6 เดือน
ควรนึกถึง neoplasm
Palsy ที่มี facial twitching , additional CN involvement , or
SNHL is highly suggestive of neoplasm
ถ้ามี emotional facial expression, lacrimation, taste, and
salivation ด้านเดียวกันให้นึกถึง central lesion
Physical examination ใช้ House and Brackmann grading
system
• High resolution CT ใช้ ประเมินกระดูกและใช้ ดู integrity of the
fallopian canal
• MRI ใช้ detect neuronal enhancement ที่เกิดจาก infection หรือ
neoplasia
Three catagories of facial nerve trauma
• Neuropraxia-blockage of axonal transport due to local compression
• Axonotmesis-axonal integrity has been disrupted, but endoneural
sheaths are preserved. Wallerian degeneration distal to lesion occurs
• Neurotmesis-destruction of axon and surrounding support cells.
Wallerian degeneration, an unpredictable regeneration potential
Prognostic tests
• Is indicated for acute total facial palsy and for following the course of
disease in situations of persistent paralysis.
• 1.Nerve excitability test-เปรี ยบเทียบ current thresholds ที่ทาให้เกิด
minimal muscle contraction ระหว่างข้างที่ดีกบั ข้างที่ paralyse ถ้าต่างกัน
อย่างน้อย 3.5 mA บ่งถึงว่ามี degeneration
Prognostic tests
• 2.Maximum stimulation test (MST) กระตุน้ facial nerve 2 ด้านด้วย
กระแสไฟฟ้ าที่แรงที่สุดที่หน้าด้านปกติทนได้โดยไม่เกิด discomfort
ผลแสดงโดยวัดความแตกต่างของ facial muscle movement 2 ข้าง
• 3.Electroneurography (ENoG) กระตุน้ nerve บริ เวณระหว่าง
stylomastoid foramen และ tragus โดยใช้ข้วั กระตุน้ ติดกับผิวหนังไว้
วางขั้วบันทึกไว้ที่ nasolabial fold ให้ห่างขั้วแรกไม่นอ้ ยกว่า 50 มม.
บันทึกการกระตุกของกล้ามเนื้อด้วย oscilloscope ถ้า action potential
ลดลงเหลือน้อยกว่าหรื อเท่ากับ 10 % เมื่อเทียบกับข้างปกติจะมีพยากรณ์
โรคไม่ดี ควรทา surgical decompression
Prognostic tests
• 4.Electromyography (EMG)
-กระตุน้ กล้ามเนื้อด้วยไฟ DC แล้วตรวจวัดโดยขั้วไฟฟ้ าที่ฝังไว้ที่
กล้ามเนื้อมุมปาก วัดทั้งขณะกระตุน้ และไม่ได้กระตุน้ บันทึก action
potential ด้วย oscilloscope นาผลที่ได้มาแปลผลกับกราฟมาตรฐาน ถ้ามี
degeneration กราฟมีลกั ษณะ fibrillation potential ถ้ากาลังมี
regeneration กราฟจะมีลกั ษณะ polyphasic potential การทดสอบนี้ตอ้ ง
ทาหลัง facial palsy ไปแล้ว 14-21 วัน
-6-12 weeks ก่อน facial function จะกลับมาจะพบมี polyphasic
reinnervation potentials
Prognostic tests
• 5.Lacrimation (Shirmer’s test)
วาง paper strips ที่ conjuntival fornix แล้วดูผลใน 5 นาที โดยถือ
ว่ามีนยั สาคัญถ้ามีน้ าตาลดลงข้างเดียวมากกว่า 30 % ของจานวน
lacrimation ทั้งหมด หรื อจานวน total lacrimation ลดเหลือน้อย
กว่า 25 มม.
Prognostic tests
• 6.Stapedial reflex
stapedius muscle จะ contracts reflexively เมื่อหูดา้ นตรงข้ามถูก
กระตุน้ ด้วย loud tone มากกว่า 80 dB เหนือ threshold เสี ยงเข้าทาง CN
8 มี reflex ออกทาง CN 7 ทาการวัดด้วย impedance audiometry
7.Salivary flow testing
ทาการ cannulating Wharton’s papillae แล้ววัด salivary flow จะ
ถือว่าผิดปกติถา้ flow ลดลงอย่างน้อย 25 % เทียบกับข้างปกติ
Upper motor neuron lesion
• เกิดจากรอยโรคใน supranuclear เช่น cerebral infarction มีลกั ษณะดังนี้
1.การทางานของกล้ามเนื้อ frontalis และ orbicularis oculi ปกติ แต่มี
อัมพาตของหน้าครึ่ งล่างด้านตรงกันข้าม
2.Mimetic function ของหน้าช่วงล่างยังดี
3.ไม่มี Bell’s phenomenon (คือการหมุนของลูกตาขึ้นบนขณะหลับตา)
“เสี ยบน เสี ยล่าง เสี ยล่าง เสี ยหมด”
Idiopathic Facial Paralysis (Bell’s palsy)
• พบ 15-40 / 100,000 / ปี พบบ่อยใน 3rd decade มี recurrent 10-12 %
• Most prevalent theories include ischemic neuronitis , viral infection ,
polyneuropathy , and entrapment neuropathy
• Diagnosis is one of exclusion
• Typical Bell’s palsy ดีข้ ึนใน 4-6 เดือน และเกือบทั้งหมดดีภายใน 12
เดือนหลัง onset
Idiopathic Facial Paralysis (Bell’s palsy)
• Minimum diagnostic criteria
1.paralysis or paresis of all muscle groups of one side of face
2.sudden onset
3.absence of signs of CNS disease , ear disease , or CPA disease
• Certain characteristics
-viral prodrome 60 %
-numbness or pain of ear , face , or neck 60 %
-dysgeusis 57 % , hyperacusis 30 % , decrease tearing 17 %
Treatment of Bell’s palsy is extremely controversial
• Stankiewicz ได้ทาการ review articles 92 ฉบับ และสรุ ปว่าการให้
steroid จะได้ประโยชน์ในการ preventing denervation , autonomic
dyskinesis and prevent progression of inconplete to complete paralysis
Iatrogenic injury
• Tympanic segment เป็ นส่ วนที่เกิด injury บ่อยที่สุดในการผ่าตัดใน
middle ear
• Postoperative paresis is almost always the result of minor trauma and
edema and rarely progresses to paralysis
• การตัดสิ นใจ explore nerve ขึ้นกับความเชื่อมัน่ ของแพทย์ถึง status of
nerve
Intratemporal injury
80-90 % of temporal bone fractures are longitudinal and usuall
result from trauma to temporal area. Only 20 % will have facial
nerve injury
-Common presentation มี bleeding from middle ear , laceration of
tympanic membrane, and conductive hearing loss.
-Facial nerve injury is usually the result of compression and
ischemia
Transverse fractures
มี facial nerve injuryประมาณ 50 %
มักเป็ นผลจาก trauma to occipitomastoid area
มาด้วย hemotympanum , vestibular symptoms , and a dead ear.
ถ้า paralysis is incomplete , conservative management แต่ตอ้ งทา serial
exam ร่ วมกับ electrical testing เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี degeneration
• ถ้าไม่มีขอ้ ห้าม ให้ short course steroid
•
•
•
•
-ในราย complete paralysis or progressing injuries ควรทา CT,
audiometry, ENoG ซึ่งถ้าพบมี degeneration ของ motor end unit
มากกว่า 90 % ภายใน 6 วันควรทา surgical decompression
-ถ้า paralysis persist เกิน 4 เดือนควร decompress
-Temporal bone fracture with facial paralysis พบว่ามากกว่า 90 %
involve geniculate ganglion
Viral infection
• Most common is Herpes zoster พบมี intense otalgia, vesicular
eruption, SNHL, tinnitus and vertigo
• Vesicular eruption combined with facial paralysis เรี ยกว่า Ramsay
Hunt syndrome
• เป็ น reactivation of a latent virus
• การรักษาให้ systemic corticosteroid เพื่อชะลอ acute pain, vertigo และ
ลด postherpetic neuralgia อาจให้ Acyclovia ด้วย
Malignant otitis externa
• Severe painful inflammation of EAC with purulent otorrhea, decrease
hearing, and fleshy granulation tissue at inferior aspect of EAC
• Pseudomonas aeruginosa is the most common cause
• Diagnosis is confirmed with a technetium radioisotope scan ซึ่งจะพบมี
increased osteogenic activity
• Treatment consist of surgical debridement and an antipseudomonal
antibiotic (Ciprofloxacin)
Otitis media
• Acute otitis media ทาให้เส้นประสาทอักเสบจาก toxin โดยเฉพาะถ้ามี
dehiscence พยาธิสภาพเป็ น neurapraxia รักษาด้วย antibiotic อาจต้องทา
myringotomy
• Cholesteatoma ซึ่งทาลายกระดูกส่ วนต่าง ๆ รวมทั้งที่คลุม facial canal
ต่อมามีการทาลายเส้นประสาท ถ้ามีการอักเสบติดเชื้อร่ วมด้วยพยาธิ
สภาพจะรุ นแรงขึ้น รักษาด้วยการทา mastoidectomy ทาการ remove เอา
cholesteatoma ออก พร้อมกับทา decompression of facial nerve
Neoplasia
• Facial nerve paralysis that suggest the possibility of tumor include
1.A slowly evolving paresis/ paralysis
2.Persistent facial paralysis ที่เป็ นนานกว่า 4 เดือน
3.Ipsilateral recurrence of a facial paralysis
4.Facial paralysis with concurrent SNHL
5.Multiple CN deficit
6.History of carcinoma
Neoplasia
•
•
•
•
•
Acoustic neuroma 91 %
Meningiomas 2.5 %
Congenital cholesteatomas 2.5 %
Hemangiomas
Adenoidcystic carcinomas
Neoplasia
• Work up ทา audiometry and imaging
• MRI is the best means of assessing neural structure and continuity
• Extracranial mass are almost exclusively of parotid origin ที่ most
common คือ mucoepidermoid carcinoma รักษาด้วยการผ่าตัด
Facial nerve paralysis in pediatric
• Bell’s palsy is the most common diagnosis
• Birth trauma – majority of cases เกิดจาก complicated delivery
โดยเฉพาะการคลอดโดย forceps
• MÖbius syndrome –congenital facial diplegia
• มี spontaneous recovery rate ประมาณ 90 % and is usually complete
Smith and co. แนะนาให้ติดตามผูป้ ่ วยอย่างน้อย 2 ปี
Criteria for surgical intervention
• Unilateral complete paralysis at birth.
• Hemotympanum with displaced temporal bone fracture.
• Complete absence of voluntary and evoked motor unit responses in all
muscles innervated by facial nerve by 3-5 days.
• No return of facial nerve function clinically or electrophysiologically
by 5 weeks of life.
Treatment of facial nerve paralysis
• Supportive care , Close observation
• Eye protection –most common ที่พบคือ corneal desiccation นอกจากนี้
ยังอาจทาให้เกิด corneal ulceration, scarring, and permanent damage
-การรักษาให้ artificial tears
wearing protective eye bubbles at night
protective eye wear
gold weight implants
tarsorrhaphy
Complication of facial nerve paralysis
• 1.Synkinesis เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อที่ไม่ได้ต้ งั ใจและควบคุมไม่ได้
เช่นหลับตามีมุมปากขยับ ยิม้ แล้วหลับตา เกิดจาก axon ที่งอกใหม่แตก
ตัวไปเลี้ยงกล้ามเนื้อที่ต่างจากกล้ามเนื้อที่เคยเลี้ยงเดิม
• 2.กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกิดจาก axon ที่ไปยัง motor end plate มีนอ้ ยและ
ขนาดเล็กกว่าปกติรวมทั้งมี myelin sheath บาง
• 3.Tics and spasm มีการหดเกร็ งของกล้ามเนื้อ เกิดจากการ regeneration
ผิดพลาดและการลัดวงจรนี้ ทาให้หน้ากระตุก หรื อใบหน้าบิดเบี้ยว
Complication of facial nerve paralysis
• 4.Gustatory sweating (Frey’s syndrome) มีเหงื่อไหลข้างแก้มขณะ
รับประทานอาหาร เกิดจาก axon ของ parasympathetic fiber ซึ่งเลี้ยง
ต่อมน้ าลายงอกไปเลี้ยงต่อมเหงื่อบริ เวณผิวหนัง
• 5.Crocodile tear มีการหลัง่ น้ าตาหรื อน้ ามูกขณะรับประทานอาหาร เกิด
จาก axon ของ parasympathetic fiber ซึ่งเลี้ยงต่อมน้ าลายงอกไปเลี้ยง
ต่อมน้ าตา
• 6.หนังตาปิ ดไม่สนิท เกิด Keratitis , แผลที่ cornea
• 7.Masked face , taste bud atrophy , แน่นจมูกจาก ala ยุบตัว