Transcript Sunumu indirmek için tıklayınız

Sentinel Lenf Nodu ve
Aksiller Tedavinin Geleceği
Dr. Senem Alanyalı
21.11.2013
Sunum planı
• SLNB (+) olguda tedavi seçenekleri
c AD’dan beklentiler
• Takip vs Aksiller diseksiyon
• Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon
• Güncel rehberler
• NAKT alan olgularda aksiller yaklaşım
Aksiller Yaklaşımın 20 Yıllık Öyküsü
•Tüm meme kanserli olgulara AD yapılmalı
•k N0 olgularda SLNB güvenli
•SLNB (+) olgulara c AD yapılmalı
•SLNB (+) c AD’dan fayda görmeyecek hasta grubu?
Aksiller diseksiyon endikasyonları
• Klinik N0 ve SLNB (-) (İTH dahil) ise c AD’a gerek yok
• Klinik N1, İİAB (+)’e cAD gerekli
• SLNB’de ≥3 LN’da mikro-makromet varsa cAD*
• SLNB’de <3 LN mikro-makromet. cAD?
• cN0 SLNB (+) ve NAKT sonrası N0 olanlarda cAD?
*Lyman GH, ASCO guideline recommendations, JCO 2005
*NCCN www.nccn.org, 2013 v3.
Optimal aksiller yaklaşım?
•
•
•
•
•
•
55y, postm.
1.7 cm İDK
Gr 2
LVI (-)
ER (+),PR(+), Her2 (-)
SLNB 1/2 nod (+)
mikromet
• lumpektomi
•
•
•
•
•
•
42y, prem.
4.5 cm İDK
Gr 3
LVI (+)
ER (+),PR(+), Her2 (-)
SLNB 2/2 nod (+)
makromet
• lumpektomi
SLNB (+) olguda aksiller yaklaşım
• Takip
• Tamamlayıcı Aksiller Diseksiyon
• Radyoterapi sahalarına aksiller lenfatik
alanların dahil edilmesi
SLNB (+) olguda
cAD’dan beklentiler
•
İlave nodal metastaz saptanabilir
İTH-mikromet: %10-20
Makromet: %40
evreleme değişebilir (N1
N2)
• Kemoterapi kararı değişebilir
Straver ME, Ann Surg Oncol 2010;17:1854-61
Cserni G, Br J Surg 2004, 91:1245-52
SLNB (+) olguda cAD
adjuvan KT/HT kararını değiştirmiyor
Tedavi
• SLNB (+) 566 olgu
• c AD vs Aksiller RT
cAD
ART
KT
%58
%61
HT
%78
%76
JCO, Vol 28 (5), febr.2010
SLNB (+) olguda adj. KT kararı
• SLNB (+) ve c AD: 108 olgu
• İlave nod pozitifliği %16
• Nodal “upstage” %7 (N1 N2)
Ann Surg Oncol 2010, 17, 2690-2695
SLNB (+) olguda
cAD’dan beklentiler
• SLNB (+)’de c AD ile aksiller yineleme riski
azalır mı?
National Cancer Database
(97.314 olgu)
Mikromet
Aksiller yineleme *
(oran/ HR)
GSK (HR)*
Makromet
SLNB
cAD
SLNB
cAD
%0.6
%0.2
1
0.58
1
0.84
1
0.89
* p: NS
Bilimoria ve ark, JCO, 2009
Aksiller yineleme oranları
• SLNB (+) 7151, cAD (-)
• Ort. takip: 45 ay
SLNB mikromet 3468 olgu. %0.3 (%0-3.7)
SLNB makromet 3268 olgu. %0.7 (%0-7.1)
Ann Surg Oncol (2012) 19:4140-4149
Tanjansiyel sahaya
seviye 1-2 dahil edilebilir
SLNB (+) olguda
cAD’nun olası zararları
• Lenfödem, ağrı, kol hareket kısıtlılığı
• SLNB:%0
• SLNB+cAD: %7-10
Kuwajerwala NK, Am J Clin Oncol 2013 Feb;36(1):20-3
nSLNB metastazını öngörebilir miyiz?
• Primer tm özellikleri
• (+) SLN özellikleri
• Moleküler alt-tip
• Nomogramlar
MSKCC
MD Anderson
Cambridge
Tenon…
Moleküler alt tip-LN met ilişkisi
• Bazal tip (TNBC) aksiller LN met riski daha az
• Tümör biyolojisi, hastalık prognozu belirlemede aksiller
metastazdan daha önemli
• Her 2 ve luminal B’nin aksiller LN met riski daha fazla
:Simon J. Crabb; Clinical Breast Cancer, Vol. 8, No. 3, 249-256,
2008
Madsen EV, Breast 2013 Oct;22(5):748-52
Buglioni S, PLoS One. 2013;8(3):e58823.
Zhou W, PLoS One. 2012;7(4):e35881. .
EÜTF olgularında en uyumlu MSKCC nomogramı
SLNB (+) olguda seçenekler
• Takip vs Aksiller diseksiyon
ACOSOG Z0011 (mikrom-makrom)
IBSCG 2301(mikrom.)
• AD vs aksiller lenfatikler dahil radyoterapi
Institut Curie (c N0)
NSABP B-04 (c N0)
MIRROR (İTH, mikrom)
SLNB sonrası
AMAROS (mikro-makrom)
ACOSOG Z0011
Dahil edilme kriterleri
Çalışma dışı bırakılma
• kT1-T2 N0, >18 y, <3 SN (+)
• 3. saha (nodal RT için )
• H&E ile saptanan SN met.
• IHK ile saptanan SLNB met.
• Lumpektomi ve tüm meme RT
• Yapışık LN
• Adjuvan sistemik tedavi
• ≥3 LN met
Olgu Özellikleri
cAD: İlave nodal met %27
Z11
Yinelemeler
Yineleme
cAD n (%)
SLNB n (%)
15 (3.6)
8(1.8)
Bölgesel
2(0.5)
4(0.9)
Lokal-bölgesel
17(4.1)
12 (2.8)
Lokal
<50 yaş ve yüksek grade
lokal-bölgesel yineleme ile ilişkili
Z11
GSK- HSK
Z11
Eleştiriler
• 1900 x 813, takip süresi 6.3 yıl
• SLNB : %2.5 AD
AD: %7.6 sadece SLNB
• Kayıp veri:
LN sayısı: %11
Tm derecesi: %32
HR: %9
SN met. büyüklüğü: %13
• SLNB % 17, AD % 21 olgu takip kaybı
Z11
Eleştiriler
• Uygunluk kriterleri: >18 yaş, tm: <5cm, <3 SN (+)
• Olgu özellikleri: medyan yaş >50 yaş,
%70 T1, %80 ER (+), 1 SN (+)
%60-65 LVİ (-), İDK
• SLNB kolunda düşük aksiller yük (%45’i mikromet)
Z11 dahil edilme kriterlerine uygun
•
•
•
•
•
•
55y, postm.
1.7 cm İDK
Gr 2
LVI (-)
ER (+),PR(+), Her2 (-)
SLNB 1/2 nod (+)
mikromet
• lumpektomi
MSKCC nomogram: %22
•
•
•
•
•
•
42y, prem.
4.9 cm İDK
Gr 3
LVI (+)
ER (+),PR(+), Her2 (-)
SLNB 2/2 nod (+)
makromet
• lumpektomi
MSKCC nomogram: %84
Z11
Eleştiriler
• Radyasyon onkologları körleştirilmemiş
• RT Sahaları?
Tanjansiyel sahaya
seviye 1-2 dahil edilebilir
Standart tanjansiyel sahada
SLNB alanı
%78-94 olguda saha içinde
Chung MA, Am J Surg2002;184:401-2
Rabinovitch R, IJROBP,2008;70:1468-71
Z11
Özel durumlar
•
•
•
•
Lobüler histoloji (%7 olgu)
ER durumu (%17 ER (-) )
Yaş (%62 olgu >50y), <50 yaş ?
Fazla nodal yük
• Mastektomili
• Parsiyel meme RT
IBSCG 23-01
•
•
•
•
Çok merkezli, 2001-2010, faz 3, RKÇ
1960 x 934 olgu
Medyan takip 5 yıl
Takip vs c AD
Galimbarti V, Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4): 297-305
IBSCG 23-01
• Uygunluk kriterleri
tm≤5 cm, ≥ 1 mikromet. (İTH de dahil)
• Olgu özellikleri
medyan yaş: 53
%90 olgu tm<3cm, lumpektomi, sistemik tedavi (+)
%70-80 olgu ER/PR (+),
%95 olgu 1 LN met (%70’i <1mm)
• cAD kolunda ilave nodal met %13
%8 bir,%3 iki, %2 üç ve üzeri ilave nod
IBSCG 23-01 Tedavi Özellikleri
cAD var
cAD yok
Lokal-bölgesel yineleme
• Takip
4 aksiller yineleme (2’si sadece intraop RT almış)
• Aksiller diseksiyon
1 aksiller yineleme (postop RT var)
IBCSG 23-01
HSK
IBCSG 23-01
GSK
Alt grup analizi
AD yapılmaması
daha kötü değil
UK POSNOC
(POsitive Sentinel lymph Node: Observation vs Clearence)
•
Klinik, radyolojik N0 , tm< 5 cm, 1-2 makromet (H&E, İHK)
sistemik tedavi (+)
• Lumpektomi/mastektomi
• Aksiller tedavi (AD/ART) vs Takip
• Meme/GD RT (+)
Aksiller RT = Tamamlayıcı AD?
•
•
•
•
Institut Curie (cN0)
NSABP B04 (cN0)
MIRROR (İTH-mikromet.)
AMAROS (mikro-makromet)
SLNB sonrası
Institut Curie
• 1982-1987, RKÇ, 658 olgu
tm<3cm cN0M0 (AD sonrası %21 N +)
sistemik tedavi <%5 olgu
• Aksiller diseksiyon (yineleme %1)
• Aksiller radyoterapi (yineleme %3) p:0.04
Disease-free survival rates.
Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22:97-101
©2004 by American Society of Clinical Oncology
Overall survival rates.
Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22:97-101
©2004 by American Society of Clinical Oncology
NSABP B04:25 yıl takip
1971-1974
cN0, 1079 olgu
KT/HT yok
1) TM+AD
2) TM+XRT
3) TM
TM
TM+AD
TM+RT
MIRROR
2006 öncesi Tüm SLNB yapılmış meme
kanserli hastalar
Pepels M,Annals of Surgery 2012
MIRROR (Aksiller Yinelemeler)
Aksiller tedavi (AD/ART) var
Aksiller tedavi (AD/ART) var
•Grade 3 ve HR (-) daha çok yineliyor
•Mikrometastazda aksiller tedavi (AD/ART) yapılmalı (%5.6 vs %1 ve %0))
•AD yerine aksiller RT yapılan 148 olgunun hiçbirinde bölgesel nüks YOK
AMAROS
(After Mapping of the Axilla, Radiotherapy Or Surgery")
ASCO Haziran 2013
• 2001- 2010, c N0, tm<3 cm, 4806 olgu
• 1-3 SLNB (+) 1425 olgu randomizasyon
Aksiller diseksiyon (744)
Aksiller radyoterapi (681)
• %60 makrometastaz, %33’ü nSNLN (+)
• Medyan takip 6.1 yıl
AMAROS
Aksiller diseksiyon
Aksiller RT
5y.aksiller
yineleme oranı
%0.54
%1.03
5 y Lenfödem
%28
%14
HSK
%86.9
%82.6
Genel SK
%93.3
%92.5
Radyoterapi sahaları
SN 1/2 + AD: 2/12 LN
Supraklav. ve seviye 3 LN
SN 1/3, AD yok
Supraklav. ve seviye 1-2-3 LN
Lokal-bölgesel radyoterapinin
önemi
• MKC ve SLNB; SN (+)’se cAD
• 1-3 LN (+) ve yüksek risk nod (-)’ler randomize
• Tüm olgulara adjuvan KT ve/veya HT
• PMRT yinelemeleri azaltan ve sağkalımı arttıran bir tedavi yöntemidir
Yüksek risk:
≥5 cm tm veya
≥ 2 cm tm, < 10 LN ile ER(-), gr 3 veya LVİ)
Olgu Özellikleri
HSK
Lokal-Bölgesel HSK
Uzak hastalıksız Sağkalım
Genel Sağkalım
Toksisite ≥2
Çalışmacının Yorumu
Güncel Rehberler
• St Gallen
• German, Austrian, Swiss
• NCCN
St Gallen 2013
• SLNB’da mikrometastaz / 1-2 makrometastazlı MKC+RT
uygulanacak olan olgularda aksiller diseksiyon
yapılmaması güvenlidir.
• SLNB ≥3 LN met: AD yapılmalı
Alman, Avusturya, İsveç
konsensus toplantısı
• SLNB’de İTH ve mikromet varlığında cAD endikasyonu olmadığını
düşünüyorlar ( konsensus)
• SLNB’de 1-2 makrometastaz saptanan, uygun sistemik tedavi alan,
Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan olgularda cAD endikasyonu
hakkında fikir birliği sağlanamamış (%64 AD endikasyonu olduğunu
düşünüyor )
• Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan düşük risk (p T1-T2, ER (+),
Her 2(-), gr I-II, postm.) olguda AD yapılmasına gerek yok (konsensus)
NCCN:İTH, mikro, makromet ayrımı yok
• > 2 SLNB (+) AD öneriyor
AD opsiyonel
Favorabl tm
AD adj KT kararını etkilemeyecekse
Yaşlı hasta
Ciddi komorbidite varlığı
Neoadjuvan KT
• NCCN: Pre KT SLNB öneriyor
• NAKT öncesi nodal metastaz olup olmadığını bilirsek
(USG +İİAB veya SLNB) RT endikasyonumuzu ve
sahalarımız ona göre ayarlarız.
• NAKT’de postop RT kararı, NAKT yanıtından bağımsız
olarak, NAKT öncesi tümör özelliklerine göre verilmeli.
NSABP B-51/RTOG 1304
Alliance Cooperative Group (A011202)
NAKT sonrası SNB (+) rezidü aksiller hastalık varlığında
Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon
Tüm olgular Meme (GD) RT +Rejyonel RT (suprak+ seviye III)
Sonuç
• Çalışmaların olgu seçim kriterlerinden çok medyan olgu
özellikleri göz önüne alınmalı
• SLNB (+) olguda aksiller tedavi (c AD, ART) kararı
bireyselleştirilmeli
• SLNB (+) ve AD yapılmayan olgularda aksiller bölge
radyoterapisi “olası kalıntı aksiller hastalığı” başarıyla
kontrol eden bir tedavi yöntemidir.