Transcript HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA POSTPARTO
 LA
HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA
DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS
QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO
SE ENCUENTRA, ES NECESARIO
DETERMINAR SU CAUSA.

140 000 mujeres muere por hemorragia post parto
cada año. (1 cada 4 minutos)
•SD. SHEEHAN
•SDRA
OTRAS
COMPLICACIONES
•COAGULOPATIA
•INFERTILIDAD
70
30
125
•SHOCK
FACTORES DE RIESGO
HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO

Factores predisponentes y causas de hemorragia

Hemorragia desde el sitio de implantación de la
placenta

Atonia Uterina









Distención en exceso
Trabajo de parto prolongado o muy rápido
Parto inducido o aumentado con oxitocina
Paridad alta (X4)
Antecedente
Corioamnioitis
Algunos anestésicos generales
Miometrio poco perfundido (hipotensión)
Tejido Placentario Retenido


Cotiledón arrancado
Anormalmente adherente
Traumatismo del aparato genital
 Defectos de coagulación



Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito
prolongado)
Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)
DEFINICION
500 CC
1000 CC
↓ 10%



VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A
60% (1500-2000mL)
PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO.
SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE
SANGRE SE ESTIMA COMO:
•HIPERVOLEMIA
CALCULADA
PROPIA DEL
EMBARAZO
+
500CC POR CADA
DISMINUCION DE 3
VOLUMENES POR
CIENTO DEL HTO

VOLUMEN PLASMATICO TOTAL:
TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X25
2
64X 50 +120 X25
2
3200+3000
2
TOTAL: 3100
•EN EMBARAZO AUMENTA 50%
•3100 + 1550: 4650
CLASIFICACION
PRIMARIA
SECUNDARIA
PRIMARIA
SECUNDARIA
REQUISITOS
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
ATONIA
Distención en exceso
Trabajo de parto prolongado o muy rápido
Parto inducido o aumentado con oxitocina
Paridad alta (X4)
Antecedente
Corioamnioitis
Algunos anestésicos generales
Miometrio poco perfundido (hipotensión)
UTEROTONICOS
EFECTOS
SECUNDARIOS
AGENTE
DOSIS
VIA
FRECUENCIA
Oxitocina
(Pitocin)
10-80 unidades
en 1L SF
Primera línea:
IV
Continua
Nauseas y
vómitos.
Intoxicación
hídrica
No
Cada 2-4 h
Hipertensión,
hiotension
Nauseas y
vómitos.
Hipertensión, preeclampsia
Cada 15-90 min
(8-dosis máximo)
Nauseas y
vómitos.
Diarrea.
Bochornos,
escalofrios
Enfermedad cardiaca,
pulmonar , renal o hepática
activa
Segunda Línea
IM or
Intrauterino
Metergyn
0.2 mg
Primera línea:
IM
Segunda Línea
Intrauterino o
VO
Primera línea:
IM
CONTRAINDICACIONES
15-Methyl
Prostaglandin
F2α(Hemabate)
0.25 mg
Prostanglandina E2
(dinoprostone)
20 mg
Via rectal
Cada 2 h
Nauseas y
vómitos.
diarrea, fiebre
escalofrios
cefalea
Hipotensión
Misoprostol
Citotec
600-1000 mcg
Primera línea:
vía rectal
Única dosis
Taquicardia,
fiebre
No
Segunda línea:
Intrauterino
Segunda
Línea: vía oral
OXITOCINA
20 U + 1L SF:
 20000mUI/1000cc:
 20mUI/cc:
 1000cc/8h: 125cc/h
 2,08cc/min:
 40mUI/min

40 U : 8,33cc/min:+ 1L SF:
 40000mUI/1000cc:
 40mUI/cc:
 1000cc/2h: 500cc/h
 8,33cc/min
 333mUI/min

ATONIA: MASAJE BIMANUAL
TAPONAMIENTO DE LA
CAVIDAD UTERINA
• CUANDO SE ACONSEJA?????
BALON DE TAPONAMIENTO
•Después de parto vaginal y sangrado que no cede
TECNICAS QUIRURGICAS
CUANDO SE USAN?????
LIGADURA
ARTERIAS
HIPOGASTRICA
O UTERINAS
TECNICA
QUIRURGICA
SUTURA
CUADRADA
HEMOSTATICA
MULTIPLE
TECNICA DE
B-LYNCH
LIGADURA DE ARTERIA
UTERINA
LIGADURA DE ARTERIA
HIPOGASTRICA
Procedimiento dificil
 Éxito en menos del 50%
 Puede lesionar estructuras adyacentes


No parece interferir con la reproducción
subsiguiente
SUTURA DE B-LYNCH
PUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL UTERO
•CATGUT CROMICO
SUTURA CUADRADA
MULTIPLE
EMBOLIZACION ARTERIAL
• CUANDO SE INDICA?????
EMBOLIZACION ARTERIAL
•Para hemorragia posparto imposible de tratar
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
REPARACION DE DESGARROS
REPARACION DE DESGARROS
REPARACION DE DESGARROS
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA



EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE
LIGADURA
QUIRURGICA
DEPENDE
DE
VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION
DE COAGULO A NIVEL LOCAL.
LO
MAS
IMPORTANTE
PARA
LOGRAR
LA
HEMOSTASIA
SON
LA
RETRACCION
Y
CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA
COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS
RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ
LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O
LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA
CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y
ALTERAN LA HEMOSTASIA
PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL A
PARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUE
MECANISMOS DE COAGULACION DE LA
SANGRE MATERNA SEAN BASTANTE
NORMALES
POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN
EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y
ADYACENTE
AL MISMO SE CONTRAE Y
RETRAE
DE
FORMA
VIGOROSA,
LA
HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO
DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES
POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA
ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO
DE COAGULACION
EXPLORACION MANUAL UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
HEMATOMA
HEMATOMA
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
PLACENTACION ANORMAL
Cesarea anterior
 Placenta previa (x 54)
 AFP mayor 2,5OMoM (x8,3)
 B-HCG mayor 2,5 MoM (x3,9)
 Edad materna mayor a 35 años (3,2)

SUBCENTURIATA
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
MANEJO EN INVERSION UTERINA
MANEJO EN RUPTURA
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
LACERACIONES
RESTOS
HEMATOMAS
ATONIA
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
•VIA EXTRINSECA
•VIA INTRINSECA
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
Hay casos reportados en donde la única
manifestación de E.L.A es coagulopatía y
sangrado no explicado
 LA tiene factor tisular

Pasa a Circulación
 Se une a factor VII
 Se activa cascada de la coagulación


El LA. directamente es capaz de activar el factor
X que es la parte de la cascada común y ahí se va
ha generar trombina y fibrina consume todos los
factores de coagulación
OBITO/ DPPNI
Se generan un tipo de sustancias???
 Se pegan al factor VII
 Se activa cascada de la coagulación

OTRAS MEDIDAS
FACTOR VIIa
RECOMBINANTE?

La FDA ha autorizado para hemorragia en
personas con:





Hemofilia,
Ac´s adquiridos contra componentes de la via
intrinseca
Deficiencia congénita de factor VII
Otros han explorado su utilidad para hemorragia
debida a otras causas incluyendo hemorragia
post parto.
Tratamiento parece promisorio pero se han
informado complicaciones trombóticas y se
necesitan mas estudios
MECANISMO DE ACCION
Lesión endotelial
 Se expresa colágeno subendotelial con el factor
tisular
 Se inyecta el factor VII que se pega al factor
tisular
 Se activa la cascada de la coagulación por la vía
común
 genera trombina y fibrina
 forma un coagulo

COSTO
$1.400 el mg.
 Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o
menos 5-6 mg.
 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay que
repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición
de la paciente.

TRANSFUSIONES SANGUINEAS
TERAPIA SANGUINEA
COMPONENTE
CONTENIDOS
VOL
EFECTO ANTICIPADO
(POR UNIDAD)
GLOBULOS ROJOS
EMPACADOS
GR, GB, plasma
300 ml
Aumento en hemoglobina de
1g/dL
PLAQUETAS
plaquetas, rbc, wbc,
plasma
50 ml
Aumento en el recuento de
3
plaquetas de 7,500/mm
PLASMA FRESCO
CONGELADO
fibrinógeno,
antitrombina III,
factores de
coagulación,
plasma
250 ml
Aumento del fibrinógeno by
5-10mg/dL
CRIOPRECIPITADO
fibrinógeno, factor
VIII, vWF, factor
XIII
40 ml
Aumento del fibrinógeno de
5-10mg/dL
TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN
INFECCION
RIESGO DE TRANSMISION
1 in 1,900,000
HIV-1, HIV-2
Hepatitis B
1 in 140,000
Hepatitis C
1 in 1,000,000
HTLV I Y II
1 in 650,000
CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Glóbulos rojos
1 in 600,000
Plaquetas
1 in 12,000
TRALI
LESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON
TRANSFUSION
•CUADRO CLINICO GRAVE
1. DISNEA
2. HIPOXIA
3. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
•OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION
•PATOGENIE DESCONOCIDA
•MECANISMO DE LESION DE CAPILARES
PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS
LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES
ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE
LEUCOCITOS
MANEJO MEDICO ADECUADO
MANEJO
H:
 E:
 M:
 O:
Help
Evaluation
Massage
Oxitocin
S:
 T:
 A:
 S:
 I:
 S:
SOP
Trauma and Tissues
Application of sutures
Sistematic interventions
Intern tx (embolización)
Subtotal o total HTA


CASO CLINICO

PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS
APP: Negativo
 APnP: Negativo
 AQx: Colecistectomia
 AGO: G9P5A3, Emb 38+5 sem


MC: Fase Activa de labor de parto.
•Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09)
CASO CLINICO

Parto vaginal eutócico (23/05/09).
Desgarro Perineal Grado I
 Sangrado aumentado
 Útero involucionado


Tx (indicado 5:50am):
SF alt SM 1L IV c/8h + 30U pitocin
 Metergyn 1 amp IM stat

•5:32 a.m
CASO CLINICO

EVOLUCION



con sangrado leve-moderado
PA: 115/70 y FC 130 lat x min
Tx:





LUI sin evidencia de restos
SF 1L IV a chorro
Trendelenburg
Pitocin igual
Avisar por cambios
•6:00 a.m
CASO CLINICO
 EVOLUCION




•7:00 a.m
PA 40/30
Revisión en sala de expulsivo
Sangrado moderado en capa
Útero inadecuadamente contraido
 Tx:
SF 1L IV a chorro
 Reserva (GRE, PK´s, PFC y crioprecipitados)
 Monitoreo
 Laboratorios (hemograma. P. coagulación y
fibrinógeno)

CASO CLINICO

EVOLUCION
•7:15 a.m
PA: 95/57 y FC: 92 lat x min
 STV leve y útero involucionado contraído


Tx:
SF 2L IV stat y dextran 500cc IV
 O2 x nc
 Transfundir 4U GRE

CASO CLINICO

EVOLUCION
•7:40 a.m
PAM <60 y FC 136 lat x min
 Paciente desorientada
 Laboratorio informa que no hay sangre O Rh

Tx:
Se indica transfundir GRE y crioprecipitados.
 No se tiene pruebas cruzadas
 Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos

CASO CLINICO

EVOLUCION.


PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O2: 89%
Tx:
Se intuba
 Se inicia transfusión GRE

•7:50 a.m
CASO CLINICO
 EVOLUCION.

•8:00 a.m
Impresiona coagulopatía y shock hipovolémico
que no responde a líquidos
 Tx:

Se decide estabilizar a la paciente y llevar a
SOP para HTA
Sangrado en capa de difícil hemostasia
 PCR que sale con maniobras
 Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de 30
minutos de maniobras de soporte avanzado.
 Se declara fallecida a las 9:40 hrs

MUCHAS
GRACIAS