Transcript Komplementärmedizin und Psychiatrie

Angststörungen und
individuelle
Mikronährstofftherapie
Dr. med Simon Feldhaus
Stv. Chefarzt
Leiter med. Dienste
Paramed-Ambulatorium
Die Natur ist der erste
Arzt,
der Mensch ist der
zweite.
Paracelsus
Philipp Theophrastus
Bombastus
von Hohenheim
(1493–1541)
2
Komplementärmedizin
•Manchmal nicht
der einfachste
Weg
•Aber häufig sehr
erfolgreich...
3
Die Zusammenarbeit mit der
Schulmedizin
4
Was Ist
Komplementärmedizin ?
• Bedient sich verschiedener therapeutischer
Verfahren (TCM, Anthroposophische
Medizin, Hydrotherapie, kl.
Naturheilverfahren etc)
• Massnahmen, welche sich regulativ und
aktivierend an die körpereigenen Heil- und
Ordnungskräfte wenden
• Das Krankheitsgeschehen wird versucht in
all seinen Vernetzungen zu sehen
5
Was Ist
Komplementärmedizin ?
• Nicht das einzelne
Symptom, sondern
die Ganzheit des
Organismus ist
entscheidend
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•QUIDQUID EST, VENEUM EST.
SINE VENENO NULLA EST RES.
NON NISI GRADUS FACIT VENENUM
MAIUS AUT MINUS.
7
•Jedes Ding ist Gift,
kein Ding ist ohne Gift,
allein die Dosis macht die Giftigkeit.
•Paracelsus
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Grundlagen
 Jeder Reiz auf einen beliebigen Teil des
Organismus führt zu einer fortgeleiteten
Reaktion des gesamten vernetzten
Organismus und induziert eine
Gegenantwort
 Ist Regulationsfähigkeit z.b. durch
chronische Belastungen gestört kann es zu
einer Regulationsstarre kommen
9
Grundlagen
 Daher gilt es prophylaktisch Belastungen
der Regulationsfähigkeit zu vermeiden
oder zu behandeln:






Entgiftung von Schwermetallen und anderen
toxischen Belastungen
Vermeidung von Umweltgiften
Meidung belastender Nahrung, Alkohol, Nikotin,
Cannabis
Behandlung von Übergewicht, Bewegungsarmut und
Schlafmangel
Behandlung von Herden und Störfeldern
Behandlung gestörter Darmbiose
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Regulationsblockaden
• So genannte Regulationsblockaden gewinnen
in der täglichen Praxis des naturheilkundlich
tätigen Therapeuten zunehmend an
Bedeutung
• Zu einer Regulationsblockade trägt häufig
eine sog. latente Azidose bei, also eine
Stoffwechselentgleisung, die zwar noch
kompensiert, aber doch schon vorhanden und
wirksam ist.
11
Neurotoxische Wirkungen von
Chemikalien / Schadstoffen
12
Warum sich vor Chemikalien
schützen ?
 In den letzten 50 Jahren wurden
über 3500 Chemikalien als
Nahrungsmittelzusätze
zugelassen
 4,5 kg Zusatzstoffe konsumiert
ein Mensch pro Jahr!
www.hplanglotz.de
 Bis zu 4,5 Liter Pestizide und
Herbizide werden pro Kopf und
Jahr über Obst und Gemüse
aufgenommen
www.beta.greenaction.de
13
Probleme der aktuellen Zeit…
14
Tartrazin –
der Kampf gegen den ZusatzmittelBlues
Tartrazin = E102
Ist immer noch Bestandteil
vieler Süßigkeiten, um diese
gelb oder orange zu färben
Obwohl ein Zusammenhang
zwischen Tartrazin und
Änderungen im Verhalten
vermutet wird
15
15
Tartrazin –
der Kampf gegen den ZusatzmittelBlues
Fazit: Verhaltensänderungen wie Reizbarkeit,
Unruhe, Angst und Schlafstörungen werden mit
der Einnahme von Tartrazin in Verbindung
gebracht.
Dabei wirkt sich die Menge des eingenommenen
Tartrazins auf die Schwere der Symptomatik aus.
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Fallbeispiel
m 1963 : „Hirnleistungsschwäche“, Verlust
Lebensfreude, dauernd krank,
Zusammenfassung
Schwermetalle
Schwermetall
Quelle
Auswirkung
Schutznährstoff
Cadmium
Zigaretten, Autoabgase
Aggression,
Verwirrung
Vitamin C, Zink
Quecksilber
Pestizide,
Zahnfüllungen,
Impfstoffe
Kopfschmerzen,
Gedächtnisverlust
Selen
Aluminium
Kochtöpfe,
Assoziiert mit Senilität
Lebensmittelverpackungen, Wasser
Zink, Magnesium
Kupfer
Kupfer-Wasserrohre
Ängstlichkeit und
Phobien
Zink
Blei
Autoabgase, alte BleiWasserrohre
Hyperaktivität,
Aggression, niedriger
IQ
Vitamin C, Zink
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Kohlenhydratintoleranzen
ca. 20% der Mitteleuropäer leiden an einer
Malabsorption eines oder mehrerer KH
o
o
o



Laktoseintoleranz (Milchzucker)
Fruktoseintoleranz (Fruchtzucker)
Sorbit- und Xylitintoleranz
ab ca. 30 Minuten bis Stunden nach dem Essen
Durchfall, Blähungen, auch Migräne
längerfristig Schlafstörungen und Depressionen
!!
Umwelt?? Fruchtzucker wird immer mehr als
Geschmacksverstärker Nahrungsmitteln
beigemischt !!
Kohlenhydratintoleranz

gelangen zu viel dieser KH in den unteren
Dünn- und oberen Dickdarm
 bilden die Darmbakterien CO2 und H2 (Gas = Blähung)
 kann Darm zu wenig Flüssigkeit rückresorbieren, dadurch teils
explosionsartigerDurchfall

Warum auch psychische Störungen ??
Nitrosativer Stress
 Hemmung des Atmungsstoffwechsels in den Mitochondrien
 Bildung freier Sauerstoff-Radikale,
 Energiemangelsyndrom im Gehirn,
 Zerstörung von Nervenmembranen durch Lipid-Peroxidation
 Auslösung des Programmierten Zelltods (Apoptose).
 Auslösung von Entzündungsmechanismen
 (durch Aktivierung des Induktionsfaktors NF-kB)
Angst
(„angustiae“ - Enge der Brust)
• Angst als ganz normaler Gefühlszustand (wie Liebe,
Freude, Ärger, Wut)
• Reaktion auf bedrohlich, ungewiss oder unkontrollierbar
beurteilte Ereignisse und Situationen
• Angst als biologisch festgelegtes Alarmsignal und sichert
Überleben der Menschen
• Grundbefindlichkeit des Seins
• Seelische und körperliche Bedrängnis
Angst
(„angustiae“ - Enge der Brust)
Munch
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angststörungen sind dann gegeben:
Ohne reale Bedrohung
Dauern länger an als reale Bedrohung gegeben ist
Unangemessen, zu stark und zu häufig
Mit unangenehmen körperlichen Symptomen
Keine Bewältigungsstrategien verfügbar
Ausgeprägte Erwartungsängste zur Folge
Lebenseinschränkungen
Belasten sehr und verursachen starkes Leiden
Morschitzky, 2009
Therapie
•Psychotherapie
•Pharmakotherapie
•Verhaltenstherapie
•Körpertherapie
•Maltherapie
•etc.
•Multifaktoriell, Kombination
verschiedener Verfahren
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26
Antidepressiva
• Zur vergleichenden Prüfung der Wirksamkeit von zwei
modernen Antidepressiva wurde z. B. 1999 in Norwegen
eine randomisierte Doppelblind-Studie unter PraxisBedingungen durchgeführt („NORDEP-Studie“)
• 372 depressive Patienten wurden über einen Zeitraum
von 24 Wochen behandelt
• Die statistische Analyse zeigte 47% Remissionen unter
Placebo verglichen mit 61% unter Sertralin und 54%
unter Mianserin
• Die Differenz der Responder zwischen Placebo und dem
Wirkstoff Sertralin betrug somit 14%.
Antidepressiva
Antidepressiva und Suizide
Wissenschaftliche Datenlage
•Rapid Serious Adverse Events with
Antipsychotics in Dementia
•Even short-term use of typical or atypical
medications produces serious events
•Comment: This excellent analysis
demonstrates that antipsychotic
medications increase risks for serious
adverse events and that typicals appear to
be somewhat more risky than atypicals
30
Wissenschaftliche
Datenlage
•Starting in June 2008, U.S. packaging of
both antipsychotic types must carry boxed
warnings against their use in treating
dementia-related psychosis, which is a
much less frequent target than agitation in
this population.
•In this study, the number needed to harm
(NNH) is relatively low (atypicals:
community-dwelling patients, 8; nursinghome patients, 14), indicating a very
unfavorable risk-benefit ratio
31
Orthomolekulare Medizin
„Deine Nahrung soll deine Medizin
sein“ (Hippokrates)
Von Professor Linus Pauling entwickeltes
Verfahren zur Vorbeugung und Behandlung
von Krankheiten
Beeinflussung der Enzyme durch Nährstoffe
Beratung für gesunde Ernährung
Chemie und Pharmakologie der Nährstoffe
(Interaktionen !!!)
32
Orthomolekulare Medizin
Erhaltung der Gesundheit und
Behandlung von Krankheiten durch
Veränderung der Konzentration von
Substanzen im menschlichen Körper,
die normalerweise im Körper
vorhanden und für die Gesundheit
erforderlich sind
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Orthomolekulare Medizin
• Die klassische Medizin soll nicht in Frage
gestellt werden
• In der orthomolekularen Prävention oder
Therapie geht man primär vom
biochemischen Zustand eines Menschen aus
– nicht von Symptomen.
• Stets sollte daran gedacht werden, parallel
zur symptomatischen Therapie die
bestehenden Stoffwechsel-Ungleichgewichte
mit den Mikronährstoffen zu korrigieren, um
das gesundheitliche Problem wenn immer
ursächlich zu lösen.
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• So kann ein Zinkmangel äusserst
verschiedene Symptome zeigen, da Zink in
über 300 verschiedenen Enzymsystemen
eine essentielle Rolle spielt!
• Dermatologie: atopische Ekzeme, Akne,
Psoriasis usw.
• Immunologie: Infektanfälligkeit
• Psychiatrie: Depressionen,
Hyperaktivität
• Endokrinologie: ZuckerstoffwechselErkrankungen, Fertilitätsstörungen,
Wachstumsstörungen
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Orthomolekulare Medizin
•Bei gleichen Krankheitsbildern sind nicht
immer dieselben Ursachen bzw. StoffwechselUngleichgewichte zu sehen.
•Die klassische Medizin behandelt hier oft zu
schematisch, unspezifisch und zu wenig
individuell.
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Warum kann unsere tägliche
Ernährung den Bedarf an
Mikronährstoffen oft
nicht decken?
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Mikronährstoff-Haushalt
- nicht nur eine Frage der Zufuhr
- Resorptionsflächen?
- Transportproteine im Blut?
- blockierte Enzymstellen?
- erhöhte Verluste?
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Interaktionen
oft gleiche Transport- und Resorptionswege von
Arzneimitteln und Mikronährstoffen
Interaktionen bis anhin kaum beachtet
in Arzneimittel-Fachinformationen:
meist nur Einfluss auf Na, K, Mg, Fe beschrieben
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Psychopharmaka
- trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin,
Imipramin) und Neuroleptika
(Phenothiazide: Chlorpromazin):
- Vitamin B2 (Hemmung der B2-Aktivierung)
- Coenzym Q10 (Interaktion mit Q10abhängigen Enzymen)
- Phenothiazide:
- Komplexbildner: Zn, Mn
- Chlorpromazin: Antihistaminicum! (nicht
bei Personen mit Histapenie)
40
40
Psychopharmaka
- Haloperidol und Vitamin E
- Reduktion Nebenwirkungen
(Dyskinesien, Nervenzellschäden)
durch Vitamin E
- Reduktion oxidativer Stress
- Reduktion Glutathiondepletion
- 400 I.E Vitamin E / d (evtl. mit Vitamin
C, Selen, Coenzym Q10)
41
41
Mikronährstoffe: 2 Arten, um den
Kunden zu beraten:
orthomolekulare Mikronährstoff-Präparate
– „Standardpräparate“ (Kapseln, Tabletten, Pulver usw.)
• z.B. Burgerstein-Produkte
– individuelle Mischungen / Magistralrezepturen
• Burgerstein MVK (mikroverkapselte Nährstoffe)
42
42
Warum individuelle NährstoffMischungen ?
genaues Anpassen der Nährstoffe in Art und Menge
an den individuellen Bedarf des Kunden
(biochemische Individualität)
verbesserte Compliance
– weniger verschiedene Produkte
– Anpassen der Darreichungsform
• „kann oder will keine Tabletten oder Kapseln schlucken“
• Kinder, ältere Personen,
• erscheint weniger als Medikament
43
43
Anwendung
individuelle Mischungen können erstellt werden
aufgrund von
– Verordnungen von Ärzten oder Heilpraktikern
– Kundenwunsch / Ihre Empfehlung
• Prävention
• Therapie
– Laborresultaten (z.B. Haar-Mineral-Analysen)
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44
Das Sortiment









Zink
Chrom
Mangan
Eisen
Kupfer
Kalzium
Magnesium
Kalium
Vit B Komplex









Selen
Molybdän
Carotinoide
Vitamin B6
Vitamin C
Vitamin D
Vitamin E
Methionin
Antioxidantien-Komplex
45
45
Anwendungsbeispiele /
Studienergebnisse
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Hyperaktivität von Kindern
- Studie an 1257 hyperaktiven,
verhaltensauffälligen Kindern
- Untersuchung von 30 Mineralstoffen,
Spurenelementen und potentiell toxischen
Metallen im Haar
- Methode: ICP-OES (Inductively Coupled
Plasma – Optical Emission Spectroscopy)
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Hyperaktivität von Kindern
- Resultate (verglichen mit einer
Normalpopulation von n=21‘027)
- Calcium:
- Magnesium:
- Zink
- 25%
- 23%
(Horsch P., Schurgast H., Schweiz. Zeitschrift f.
Ganzheitsmedizin, 18 (2006) 88-93)
48
48
Kryptopyrrol
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Kryptopyrrol
- übermässiger Anfall von Pyrrolen (Häm-Bausteine) bei
Stoffwechselstörungen
- Ausscheidung über Urin (normalerweise via Stuhl)
- Komplexbildung mit Vitamin B6 und Zink
- Laborbefund: Kryptopyrrol im Urin hoch
- „Malvenfaktor“
- Hinweis auf Zink- und Vitamin B6-Mangel
- mögliche Ursachen: Schwermetallbelastungen, oxidativer
Stress usw.
- Manifestation: Zink- und Vitamin B6-Mangelbilder
- Therapie:
- Zink
- Vitamin B6
50
50
Schizophrenie als biochemische
Krankheit
(HOFFER A. 1999)
• Klassischerweise werden psychische Krankheiten
deskriptiv (beschreibend) erfasst und eingeteilt.
Dies dient primär dem Psychiater mehr als dem
Patienten. Mit rein deskriptiven Diagnosen läuft man
Gefahr, die Ursachen zu verschleiern oder zu
ignorieren. Die waren Ursachen werden so entweder
gar nicht oder zu spät erkannt.
• Hoffer schlägt deshalb vor, die Krankheiten kausal
orientiert zu definieren.
• Syndrome bei „Nutrient deficiency“:
– Schizophrenie
– Depression
– Manie etc.
– Lernstörungen
– Verhaltensstörungen
• Syndrome bei „Nutrient dependency“:
– Cerebrale Allergie
– Hormon-Ungleichgewicht
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Verhaltensstörungen / Gewalt
• N =207 (85% der Patienten mit Ritalin-,
Antidepressiva- und Tranquilizer-Vorgeschichte);
Ausschlusskriterium: Schizophrenie, manische
Depressionen, Autismus); Alter: 3-55 Jahre
• biochemische Screenings
–Kupfer / Zink-Verhältnis (Blut)
–Histamin (Blut)
–Kryptopyrrol (Urin)
–chron. Schwermetallbelastungen (Haare)
–Glukose-Toleranzstörungen
(Glukosetoleranztest; HMA: Zn, Cr, Mn, BVitamine)
–Malabsorption (Stuhlanalytik)
• individuelle orthomolekulare Therapie während 48 Monaten
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Verhaltensstörungen / Gewalt
• klinische Resultate:
– reduzierte tätliche
Angriffe: - 92%
– reduzierte Häufigkeit
von destruktiven
Zwischenfällen:
• vor der Behandlung: 42
Ereignisse
• nach der Behandlung: 9
Ereignisse
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Fischöl bei Schizophrenie
effektiv
•In einer Vorstudie mit 10 g
konzentrierten Fischöls (Omega-3
Fetttsäuren) über 6 Wochen wurden
signifikante Besserungen
registriert.
•
(Laugharne JD, Mellor JE, Peet M. Fatty acids and schizophrenia. Lipids 1996;31
Suppl:S163–5)
54
40 Schizophrene (mind. 6 Monaten unter stabiler
Neuroleptikatherapie) sprechen auf zusätzlich Äthyl-EPA über 12
Wochen an (EMSLEY R. et al. 2002)
Robin Emsley, M.D., Christo Myburgh, M.B., Pieter Oosthuizen, M.B. and Susan J. van Rensburg, Ph.D. 2002:
Randomized, Placebo-Controlled Study of Ethyl-Eicosapentaenoic Acid as Supplemental Treatment in Schizophrenia.
Am J Psychiatry 159:1596-1598, September 2002
• Mean Total Scores on the
•
Positive and Negative
Syndrome Scale
•
of Patients with
Supplemental Treatment of
Ethyl-Eicosapentaenoic
Acid (E-EPA) or Placebo
•
in a 12-Week
Randomized, ParallelGroup, Double-Blind Study
for Schizophrenia
• Differenzen zw. Verum- und
Placebo-Gruppe in b, c und d
je signifikant (< 0,05)
55
A low docosahexaenoic acid percentage and low
omega-3 proportions of lipid profile predicted
risk of suicidal behavior among depressed
patients over the 2-year period.
If confirmed, this finding would have
implications for the neurobiology of suicide
and reduction of suicide risk.
56
Mikronährstoffe bei Angst
und Depressionen
57
57
Angst und Orthomolekulare
Medizin
•B-Vitamine helfen im Aminosäuren- und
Neurotransmitterstoffwechsel
•Bei manchen Menschen mit Angststörungen
wird ihr Leiden durch Milchsäure verstärkt;
Vitamin B1 kann dem entgegenwirken
•Vitamin B6, B12 und Folsäure sind für den
Homocysteinabbau erforderlich.
•Homocystein ist ein Stoffwechselprodukt des
Aminosäurenstoffwechsels; ein Überschuss ist
mit schlechter Stimmung und Angst
assoziiert.
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Angst und Orthomolekulare
Medizin
•Die psychische Befindlichkeit des Menschen ist in erheblichem Maße
vom Gleichgewicht der Neurotransmitter im Gehirn abhängig.
•So führt z.B. ein Serotoninmangel zu Ängstlichkeit und generell zu
einer eher depressiven Stimmungslage.
•Ein wichtiger unverzichtbarer Schritt bei Angststörungen ist, dem
Gehirn eine optimale Konzentration an Spurenelementen, Vitaminen
und Aminosäuren zur Verfügung zu stellen.
•Tryptophan ist die Ausgangssubstanz für die Bildung von Serotonin
und kann als Nahrungsgergänzung die Serotoninbildung im Gehirn
anregen.
•Dazu bedarf es einer ausreichenden Menge an Vitamin B6.
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Angst und Orthomolekulare
Medizin
• Einen günstigen Einfluss bei
Panikattacken kann auch die
Aminosäure Glycin haben, die
wahrscheinlich die Freisetzung von
Noradrenalin im Gehirn vermindert.
• Noradrenalin spielt im Stoffwechsel als
Vermittler von Angst- und
Panikzuständen mit.
• Glycin kann auch entkrampfen, da es
einen entspannenden Effekt auf die
60
Skelettmuskulatur hat.
Lysin und Arginin
vermindern Ängstlichkeit
•In einer Studie erhielten 180 gesunde Japaner täglich eine
Aminosäuren-Kombination bestehend aus Arginin und Lysin
(jeweils 2,64 g pro Tag)
•Ziel: Herausfinden, in wieweit die Aminosäurenmischung
Stressparameter beeinflussen kann.
•placebokontrollierte Doppelblindstudie
•Ergebnis: durch die Aminosäurenbehandlung liessen sowohl
bei Männern als auch bei Frauen Ängstlichkeitsparameter in
psychologischen Testverfahren besserten.
•Außerdem verminderte die Aminosäurenmischung die basalen
Spiegel des Speichel-Cortisols
•Resumee der Studie ist, dass die Supplementierung einer
Kombination aus Lysin und Arginin eine nützliche Maßnahme zur
Verminderung von mentalem Stress und Ängstlichkeit ist.
61
Miro Smriga et al: Oral treatment with L-lysine and L-arginine reduces anxiety and basal cortisol levels in healthy humans;
Biomedical Research, Vol. 28 (2007), No. 2. April pp. 85-90
Basis-Mikronährstoffe bei Angst
und Depressionen
-
Zink, 30-60 mg / d
Vitamin B6, 100-300 mg / d
5-OH-Tryptophan
Omega-6-Fettsäuren / Nachtkerzenöl
- 3 g Nachtkerzenöl / d
- Laborparameter
62
62
Vitamin B12 und
Depressionen
- Insbesondere bei älteren Menschen
kann eine parenterale Gabe von
Vitamin B12 bei Depressionen
hilfreich sein.
(diverse Literatur)
63
63
Weitere Mikronährstoffe bei
Angst und Depressionen
- Vitamin D3
- z.B. saisonale Depressionen
- Wechselwirkungen von SchwermetallBelastungen
- völlige Blockade der Konversion zu 1,25OH-D3!
- Vitamin B2, Vitamin B6
- B2- und B-6-Mangel beeinträchtigen die
Konversion von Tryptophan zu Niacin
64
64
Weitere Mikronährstoffe bei
Angst und Depressionen
- Folsäure
- Depressionen und Ängste gehören zu
den häufigsten neuropsychiatrischen
Bildern eines Folsäure-Mangels
(Alpert J.E. et al., Nutrition and depression, the role
of folate, J. Nutrition, 55(5) (1997) 145-149)
65
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Selen und Depressionen
- Korrelation zwischen
- niedrigem Selenstatus und Depressionen
- niedrigem Selenstatus und Angstzuständen
- therapeutische Dosierungen für
Depressionen / Angstzustände:
- 200-250 mcg Se / d
(Finley J.W., aPenland J.G., J. Trace Elem. Exp. Med., 11
(1998) 11-27)
66
66
Selen und Depressionen
- bei kombinierten Krankheitsbildern mit
Depressionen, Unterfunktion der
Schilddrüse, erhöhte Infektanfälligkeit,
Konzentrationsstörungen usw. sollte an
einen Selenmangel gedacht werden.
(Sher L. , Can, J. Psychiatry, 47 (3) (2002) 284285; Sher L., Med. Hypotheses, 57 (4) (2001)
480-483)
67
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Basis-Empfehlung bei Angststörungen
Nährstoff
Tagesdosis
Bemerkungen
Niacinamid
0.5-1 Gramm
Muskelentspannend;
Beruhigend; ähnlich wie
Benzodiazepin
Vitamin B6
50 - 100mg
Erhöht Serotonin
Besonders bei
Hyperventilation
Thiamin (Vitamin B1)
50 - 100mg
Thiaminmangel -> erhöht
Laktat --> Angst
Kalizum und Magnesium
800mg Kalzium
400mg Magnesium
Mängel können Angst
verstärken
Tryptophan
1-3 g
erhöht Serotoninspiegel
besser:
5-HTP
300 mg
erhöht Serotoninspiegel
besser bioverfügbar
Glycin
3g
reduziert Angst
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Withania Somnifera
 Indischer Ginseng
 Als Fertigprodukt „ASWAL“
 Vegetativ beruhigend
 Entspannend
 Angst Lösend
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„Ich rate, lieber mehr zu
können, als man macht,
als mehr zu machen, als
man kann.“
Berthold Brecht
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Zusammenfassung
•Gerade die Psychiatrie stellt ein
Gebiet dar in dem sich klassische
Schulmedizinische Therapien und
komplementärmedizinische
Therapien zum Wohle des Patienten
verbinden lassen
–INTEGRATIVE PSYCHIATRIE
71
Zusammenfassung
•Hierzu ist eine gute Kenntnis der
Materie notwendig
•Es geht nicht um ein entweder-oder
sondern ein sowohl als auch oder ein
gerade miteinander !!
•Fundierte Ausbildung notwendig
72
73
Dr. med. Simon Feldhaus
Facharzt für Allgemeinmedizin (D)
Leiter medizinische Dienste
Paramed
Haldenstr. 1
6342 Baar
[email protected]