Transcript Diabetes y embarazo - Inicio - Catedra Obstetrucia Bolatti

Universidad Nacional
De Córdoba
II Cátedra de Clínica Obstétrica y
Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal
DIABETES Y EMBARAZO
Prof. Dr. Héctor Bolatti - HNN
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
DIABETES
Definición ó Cóncepto
La Diabetes Mellitus es la enfermedad metabólica de mayor importancia y
más frecuente del mundo.
Consiste en una alteración variable, en su duración e intensidad, de la
tolerancia a los hidratos de carbono, ocasionado por un déficit absoluto o
relativo de insulina que se traducirá en un daño paulatino y progresivo de
diferentes órganos y parénquimas de la economía y en cuyo origen
participan múltiples factores, incluidas las causas genéticas, inmunológicas,
y ambientales
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
DIABETES Y EMBARAZO
Desde un punto de vista práctico conceptual existen dos tipos de
Diabetes Mellitus en el embarazo
a) La preexistente al embarazo actual, denominada Diabetes Pregestacional
y que se puede clasificar a su vez en DM tipo 1 y DM tipo 2
b) La que se inicia durante el embarazo actual, denominada
Diabetes Gestacional
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Definiciónes
Diabetes Pregestacional
Es una paciente diabética tipo1 (insulinodependiente)
o tipo 2 (resistencia a la insulina) que se embaraza
Diabetes Gestacional
Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con
comienzo o primer reconocimiento durante ésta gestación, con
independencia del tratamiento empleado para su control y su
evolución posparto
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Prevalencia
Diabetes pregestacional
Depende de la frecuencia de diabetes en la población, se estima en 1 por
1000 partos. Es esperable un aumento de su frecuencia dado el aumento de
la edad y la obesidad en embarazadas.
Diabetes gestacional
Se relaciona con la prevalencia de la DM tipo 2 en la población, oscila
entre un 1 a 14% según existan o no factores de riesgo. Prevalencia
promedio 3-5%.
Un 90% de los embarazos complicados con diabetes se deben a Diabetes gestacional
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Prevalencia
Estudios de seguimiento han demostrado que:
30–50% de estas mujeres desarrollará diabetes tipo 2
en los 10 años posteriores al evento obstétrico.
70% de las pacientes con DG repiten el trastorno en
el siguiente embarazo.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Diabetes Gestacional
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Fisiopatología
• El embarazo constituye un estado potencialmente diabetogénico
• Se produce una hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células beta
del páncreas, debido a un aumento de la resistencia periférica a la insulina
mediado por el alza de algunas hormonas, especialmente después de la
semana 20 de gestación como:
Lactógeno placentario
progesterona
estrógenos
prolactina
cortisol
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Fisiopatología
Como consecuencia de esto el embarazo normal se asocia a:
• Una hipoglucemia leve en ayunas
• Hiperglucemia postprandial
• Hiperinsulinemia
Esto pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas de la gestante y
si ésta se encuentra disminuída por causas genéticas o adquiridas se producen
cifras anormales de glucemia.
La secreción de lactógeno placentario provoca un aumento de la resistencia
insulínica periférica en la madre, favoreciendo el aporte de glucosa a favor del feto
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Efectos de la diabetes gestacional
Efectos sobre la madre:
• Alteraciones metabólicas
• complicaciones vasculares y neuropáticas ,
• complicaciones obstétricas: SHIE, Pielonefritis e ITU,
• Infecciones vulvo vagino cervicales,
• síntomas de parto prematuro, PHA,
• abortos, infertilidad.
Efectos sobre el feto:
Hiperglucemia e hiperinsulinemia fetal, macrosomía ,
trauma obstétrico, hipoglucemia neonatal, Sd . De
dificultad respiratoria, RCIU, muerte fetal in útero
(alteración transporte y consumo O2),
malformaciones congenitas
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Factores de Riesgo

















II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
Obesidad.
Historia familiar 1ª grado.
Antec. Muerte fetal.
Antecedente de macrosómico.
Glucosuria.
Historia de muerte neonatal no explicada.
Historia de malformaciones congénitas.
Historia de prematurez.
Historia de preeclampsia en multípara.
Polihidramnios.
Historia de parto traumático + alteración
neurológica .
Más de 3 abortos.
Hipertensión Crónica.
Moniliasis recidivante grave.
Infección urinaria recidivante.
Edad materna mayor de 30 años.
Historia de diabetes gestacional previa.
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
determinacion de glucemia
en ayunas
primera consulta
>105 mgs /dl
Repetir glucemia
< 105 mgs/dl
>105 mgs /dl
< 105 mgs/dl
Diagnóstico de
Diabetes gestacional
24-28 semanas
PTOG
Patológica
Diabetes gestacional
Normal
PTOG
32-34 semanas
Patológica
Diabetes gestacional
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
C/Factores Riesgo
24-28 semanas
PTOG
Normal
PTOG
32-34 semanas
Normal
Descarta Diabetes
U.N.C.
S/Factores Riesgo
Repetir glucemia
2* trimestre
>105 mgs /dl
PTOG
Patológica
Diabetes gestacional
Hospital Materno Neonatal
Clasificación
Diabetes gestacional ó Clasificación de Frenkel
A1: Glucemia en ayunas < 105 mgr /dl con POTG
(anormal).
A2: Glucemia en ayunas: 105 a 129 mgr/dl.
B1: Glucemia en ayunas > o = 130 mgr/dl
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Seguimiento
Visita semanal hasta la semana 10ª .
Rutina completa con función renal
(creatininemia,uricemia, clearence de creatinina),
hepática( GOT ,GPT, Fosfatasa alcalina, bilirrubina
total, directa e indirecta), colesterol, LDH,HDL,
Triglicéridos,
Primer
Trimestre
hemoglobina glucosilada y fondo ojo,
perfil tiroideo.
Ajuste dietario.
Consulta odontológica
Monitoreo glucémico.
Sedimento urinario mensual.
Ecografía.
Alfa feto proteína.
Seguimiento por Clínica Médica
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Seguimiento
-Ecografía tocoginecológica para detectar
malformaciones y curva de crecimiento.
-Visita quincenal.
-Control glucémico y Peso.
Segundo
Trimestre
-Una vez por mes: Función renal .
-Control oftalmológico
- Seguimiento por Clínica Médica para
Control Metabólico
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Seguimiento
Tercer
Trimestre
-Visita semanal a partir de 32ª semana.
-Control oftalmológico.
-Perfil para preeclampsia semanal.
-Ecografía tocoginecológica (valoración de peso
fetal)
-Perfil biofísico semanal a partir de la semana 32
y 2 por semana a partir de la semana 36.
-Repetir: hemograma, serología para
toxoplasmosis y urocultivo.
- Seguimiento por Clínica Médica
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Criterios de Diagnóstico
Dos glucemias en ayunas iguales o mayores de
105 mgr % en cualquier momento del embarazo.
Glucemia = o > de 140 mgr/dl a las 2 hs. de
comenzar una P.O.T.G.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Tratamiento
􀁺 DIETA, ES EL PILAR FUNDAMENTAL
􀁺 ACTIVIDAD FÍSICA MODERADA
􀁺 INSULINA SI ES NECESARIO
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Criterios de internación
 Cuando se comienza con insulinoterapia.
 Paciente negligente.
 Paciente con mal control metabólico.
 Complicaciones clínicas: Infección urinaria,
Preeclampsia severa, Cetoacidosis, Coma
hipoglucémico, etc.
 Complicaciones obstétricas: A.P.P, R.P.M.,
Hemorragia, etc.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Momento del término del embarazo DG:
• DG sin patología obstétrica asociada:
a) Sin tto insulínico: 38-40 semanas
b) Con tto insulínico: hospitalizar a las 38 semanas
para planificar interrupción según condiciones de UFP
y obstétricas.
• DG con patología asociada:
Interrupción electiva con inducción de madurez según
riesgo y gravedad de patología asociada.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Manejo de Diabetes Pregestacional – Gestacional
durante el Parto:(espontáneo o inducido)
Trabajo de Parto:
 Mantener glucemia plasmática entre 70 y 105 mgr/ dl.
 Mantener canalizada con dextrosa al 10% 500cc a 35
gotas por minuto.
 Monitoreo glucémico, según el cual se ajustará
a la dosis de insulina.
 Insulina rápida S.C. cada hora (1 U .I. C. Cada 10
mgr. Glucemia por encima de 100 mgrs.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Manejo del trabajo de parto DG:
• Parto inducido:
No colocar dosis matinal insulina, control glucemia ayunas,
S. glucosada 5% 125 ml/ hr, control glucemia c/ 2 horas:
determinar necesidad insulina, mantener glucemia 70-120mg/dl,
administrar infusión de 5 UI en 500cc de
S.fisiológico a 0.25 U/ hr ajustar dosis según tabla,
suspender infusión cuando nace el niño, mantener en
puerperio S. Glucosada 5% a 125 ml/hr.
• Cesárea electiva:
1ª hora, infusión insulina 0.5-1 U/ hr, resto ídem
P.inducido.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Puerperio
En las Diabéticas Gestacionales
tratadas sólo con Plan de Alimentación:
 La hidratación y/o las indicaciones sobre la alimentación no
varían con respecto a la de los pacientes no diabéticos.
 Controlar glucemias 2 veces por día durante 48 hs., una en
ayunas y otra postprandial y a la semana.
 Si la glucemia en ayunas es normal, se solicita P.O.T.G. a
las 6 semanas de puerperio para la reclasificación.
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
CONTROL POSTPARTO
Diabetes pregestacional. Se debe revisar el tratamiento insulínico
Diabetes gestacional. Reclasificación
􀁺Se realiza 3 meses tras el parto o al finalizar la lactancia
􀁺Se reevalúa a la paciente con una PTOG con 75 g y se reclasifica como
1 - normal,
2 - Glucemia basal alterada,
3 - intolerante a la glucosa
4 - Diabética
􀁺 La mayoría vuelven al estado normal pero un alto
porcentaje presenta diabetes franca a largo plazo
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
RECLASIFICACION POST - PARTO
POTG NORMAL
•
Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa
POTG PATOLOGICA
•
Diabetes Mellitus
•
Intolerancia a los Hidratos de Carbono
POTG EN EL PUERPERIO
NORMAL: Ayunas < 126 mg / dl.
2 horas < 140 mg / dl
DIABETES MELLITUS: Ayunas > 126 mg / dl.
2 horas > 200 mg / dl
INTOLERANCIA A LOS H de C: Ayunas < 126 mg / dl.
2 horas 140-200 mg / dl
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal