Transcript ¿Qué es el AMFE?

¿Qué es el AMFE?
• Herramienta desarrollada para evaluar de forma
sistemática los fallos/riesgos potenciales en el
diseño y producción de servicios previniendo su
aparición
• Es una forma estructurada para cuantificar los
efectos de los posibles fallos permitiendo
priorizar las acciones encaminadas a eliminar o
reducir la probabilidad de que sucedan.
AMFE: orígenes
• 1949 Ejército USA
• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.
• Modelo propio 1993 industria del automóvil
• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear,
Química.
• 1998. USA Veterans Health Administration crea
el National Center for Patient Safety se adapta el
AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect
analysis (HMFEA)
Proceso / Servicio
¿ Qué puede
ir mal ?
Si algo va mal.
¿Cual es la probabilidad
de que ocurra y cuales
son sus consecuencias
¿Qué probabilidad
tengo para detectarlo?
Fases para la realización del
AMFE
Elegir
Definir el área
objeto de Análisis
el Equipo
Describir
gráficamente
el proceso
Definir los
riesgos
Identificar
Acciones
y medidas de
Control
Paso 1.
Definir el área
objeto de Análisis
• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del
proceso a estudio .
• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o
subproceso a estudiar.
– El motivo de este AMFE es ...
• Consejos:
– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE
– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
Paso 2 Elegir el equipo
1. Coordinador
2. Secretario
3. Expertos
4. Otros:
Consultores
Consejos:
•Elegir expertos y personas no expertas en el tema
•Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas
del proceso
Paso 3 Descripción gráfica
del proceso
• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del
proceso de análisis
• Numerar cada etapa del proceso del diagrama
• Si el proceso es muy complejo identificar el área
en que se va a focalizar el analisis.
• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque
del diagrama mediante letras consecutivas
• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento
del proceso
Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso
Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una
etapa
1
2
3
4
5
6
Despertar
Arreglarse
Arrancar
el coche
Conducir
Aparcar
Caminar
al trabajo
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos
1
2
3
4
5
6
Despertar
Arreglarse
Arrancar
el coche
Conducir
Aparcar
Caminar
al trabajo
1A: Apagar
despertador
1B: Levantarse
1C: Ponerse
Zapatillas
2A: Tomar café 3A: Encontrar 4A: Estado
2B: Ducharse
2C: Buscar la
ropa
3C: Buscar
zapatos
5A:Encontrar 6A: Cerrar
llaves
coche
tráfico
plaza
3B: Encontrar 4B: Elegir ruta
6B: comenzar a
cartera
caminar
3C: Combustible
3D: Sacar el
coche
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse
1 A: Apagar
despertador
1.B:
Arreglarse
1.C: Ponerse
las zapatillas
Paso 4.: Análisis de riesgo
• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.
• 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad
• 4.C Utilizar árbol de decisión
• 4.D Listar todas las causas de modos de
fallo
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 4.A: Liste modo de fallos
1 A: Apagar
despertador
1A. (1) Alarma no
puesta
1A. (2) Sin batería
1A. (3) Alarma rota
1.B:
Levantarse
1.C: Ponerse
las zapatillas
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B
Determinar Gravedad y Probabilidad.
• Gravedad
1.
Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
de atención
2.
Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3.
Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de
intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de
la atención equivalente a 3 o mas pacientes
4.
Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,
violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o
lado equivocado etc…
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B
Determinar Gravedad y Probabilidad.
• Frecuencia
1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un
periodo superior a 5 años)
2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5
años)
3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces
en 1-2 años
4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata
o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
año)
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B
Determinar Gravedad y Probabilidad.
• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.
GRAVEDAD (IMPACTO)
Clasifica riesgos en función
de su importancia
•
Probabilidad de ocurrir
•Frecuencia
•
MUY ALTA
ALTA
PROBABILIDAD
MEDIA
BAJA
MUY BAJA
5
4
3
2
1
MUY BAJO
1
5
4
3
2
1
BAJO
2
10
8
6
4
2
MEDIO
3
15
12
9
6
3
ALTO MUY ALTO
4
5
20
25
16
20
12
15
8
12
4
5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo.
Impacto en caso de
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.
ocurrir
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.
•Gravedad
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B
Determinar posibilidad de detección
de fallos antes de que se produzcan.
1. Baja:
2. Moderada:
3. Ocasional:
4. Alta:
9 -10
7- 8
5–6
1-4
Matriz Puntuación de riesgo
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
Gravedad
Catastrófico
Frecuente
Ocasional
Inhabitual
Remotol
Mayor
Moderado
Menor
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C
Árbol de Decisión
• Debe utilizarse después de puntuar la
Matriz de riegos.
• Constituye la herramienta que
determinará si el modo de fallo produce
efectos que requieren medidas
correctoras .
Arbol de decisión AMFE-AS
Hoja de AMFE-AS
No
Puntuación de riesgo
≥8
No
¿Punto crítico
en proceso?
Fallo sistema
SI
SI
¿Medida de
control
efectiva?
SI
Parar
No
Paso 5.:
Acciones y
Monitorización
Detectabilidad
No
SI
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C
Listar todas las causas de modos de fallo
1.A.
Apagar Despertador
Alarma
no
puesta
1A
(1)
Olvido
de
activar la
alarma
M
a
y
o
r
O
c 9
a
s
i
o
9
n
a
l
N
O
N
O
S
I
N
O
N
O
S
I
Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C
Listar todas las causas de modos de fallo
No
Olvido
despertarse Sin batería
a tiempo Alarma rota
D detección
Causas
O ocurrencia
Alarma no
puesta
Efecto
Método
de
detección
G gravedad
Función o Componente
Modo de Fallo
del Servicio
NPR
inicial
7
6
8
336
Despertarse
0
0
Paso 5.: acciones y mediciones
• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el
riesgo del modo de fallo.
• Describir una acción para cada modo de fallo
que va a eliminarse o controlar.
• Identificar medidas de control para analizar y
rediseñar el proceso.
• Identificar y designar responsables para cada
acción recomendada.
Paso 5.: acciones y mediciones
1.A.
Eliminar
Apagar Despertador
Contrato aviso
telefónico
Evaluación
contrato
Yo
Paso 5.: acciones y mediciones
D detección
Yo
Contrato
con X
O ocurrencia
Contrato
aviso
telefónico
Responsable Acción Tomada
G gravedad
Acciones
recomend.
NPR
final
7
0
0
0