Transcript Szpiczak mnogi

Szpiczak plazmocytowy
Nowotwory z komórek plazmocytowych
1.
2.
Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu
(MGUS)
Szpiczak plazmocytowy (MM)
warianty:
– Szpiczak asymptomatyczny (smouldering myeloma)
– Niewydzielająca postać MM
– Białaczka plazmocytowa



Plazmocytoma
Szpiczak plazmocytowy odosobniony kości
Szpiczak plazmocytowy odosobniony umiejscowiony poza
układem kostnym
3 Choroby związane z obecnością depozytów immunoglobin
(pierwotna amyloidoza, choroba łańcuchów lekkich lub
ciężkich)
5. Osteosclerotic myeloma (zespół POEMS)
Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu
(MGUS)
Kryteria diagnostyczne:
 Białko monoklonalne w surowicy <30g/l i
 Liczba plazmocytów w szpiku <10% i małe nacieczenie
szpiku plazmocytami w trepanobiopsji i
 Brak typowych dla szpiczaka uszkodzenia narządów i
tkanek (CRAB)
 Brak dowodów wskazujących na obecność innej
proliferacji B-komórkowej
Szpiczak bezobjawowy (smouldering myeloma)
kryteria rozpoznania
1.
Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu
(>30g/l) i/lub
1.
Plazmocyty w szpiku 10% lub więcej oraz
1.
Brak objawów klinicznych szpiczaka, brak uszkodzeń
narządowych związanych ze szpiczakiem (CRAB)
Szpiczak plazmocytowy objawowy
kryteria rozpoznania
1. Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu
(zwykle IgG >30g/l, IgA >25g/l, łańcuchy lekkie w moczu
>1g/24h)
1. Klonalne plazmocyty w szpiku lub plazmocytoma
(zwykle >10% plazmocytów w szpiku, ale może być
mniej)
1. Uszkodzenia narządowe związane ze szpiczakiem
(CRAB)
Uszkodzenie nerek
Kreatynina 
Aktywacja osteoklastów
Niedokrwistość
Wapń 
Uszkodzenie kości
Złamania
patologiczne
 C alcium (wapń):
– podwyższenie stężenia wapnia >0.25 mmol/l powyżej górnej
wartości referencyjnej lub > 2.75 mmol/l i/lub
 R enal insufficiency (niewydolność nerek):
– kreatynina >173 mmol/l i/lub
 A nemia (niedokrwistość):
– stężenie Hg 2 g/dl poniżej dolnej wartości referencyjnej lub Hg <10
g/dl i/lub
 B one lesions (uszkodzenie kości): zmiany osteolityczne lub osteoporoza
ze złamaniami kompresyjnymi i/lub
 Inne:
• zespół nadlepkości,
• amyloidoza,
• Nawracające infekcje bakteryjne (> 2 infekcji w ciągu ostatnich
12 miesięcy)
Szpiczak mnogi - epidemiologia
1% wszystkich nowotworów
13% nowotworów hematologicznych
średni wiek 68 lat
4 zachorowania na 100 000 mieszkańców rocznie
częściej chorują mężczyźni
Szpiczak plazmocytowy - patogeneza
 Zmiany kostne
– Rozrost komórek plazmocytowych w obrębie szpiku
(żebra, kręgosłup) oraz cytokiny stymulujące
osteoklasty (IL1, TNF, IL6 - czyli OAF- osteoclast activating factor)
– Zmiany osteolityczne
– Złamania, bóle kostne nasilające się przy ruchu,
neuropatia (złamania kompresyjne)
– Hiperkalcemia
Szpiczak plazmocytowy – obraz kliniczny
Częstsze infekcje
– spadek odporności humoralnej
• (hipogammaglobulinemia prawidłowych Ig na skutek tłumienia
produkcji oraz zwiększonego katabolizmu immunoglobulin)
– częstsze infekcje
• (płuca – Str. Pnem., Staph., Klebs.; nerki – E.coli)
– prawidłowa odpowiedź komórkowa
– spadek aktywności lizozymu oraz gorsza migracja
granulocytów
– upośledzenie funkcji dopełniacza
Szpiczak plazmocytowy – obraz kliniczny
 Nerki
–
–
–
–
–
–
–
–
gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)
Przyczyny
o
hiperkalcemia,
o
nawracające infekcje dróg moczowych
o
hiperurikemia,
o
nacieczenie szpiczakowe
o
odkładanie amyloidu w kłębkach
o
tubulopatia z powodu łańcuchów lekkich nephritis
interstitialis
- Objawy

nieselektywny białkomocz

zmniejszona luka anionowa (białko- kation)

retencja chlorków

psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)

odwodnienie
Szpiczak plazmocytowy obraz kliniczny
 Zaburzenia hematologiczne
– Niedokrwistość
• normocytowa (supresja przez cytokiny i same plazmocyty) z
nieznaczną hemolizą
• megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu foliowego
– Leukopenia (rzadko)
– Małopłytkowość (rzadko)
– Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz interakcja z
czynnikami krzepnięcia
– Objaw Raynaud (krioglobuliny)
– Zespół nadlepkości (zwłaszcza przy IgM, IgG3, IgA)
Diagnostyka szpiczaka
Szpiczak plazmocytowy - diagnostyka
 Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000 plazmocytów/









ml białaczka plazmatycznokomórkowa)
Wysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132
Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów
Trepanobiopsja
Cytogenetyka (klasyczna+FISH)
Immunofenotyp komórek szpiku
Badanie ogólne moczu
Badania biochemiczne (Ca, LDH, 2 mikroglbulina, CRP, białko
całkowite, kreatynina)
Elektroforeza oraz immunfiksacja białek surowicy i moczu
Badania obrazowe kości
– Rtg
– Rezonans magnetyczny
– PET
Szpiczak plazmocytowy-rodzaje białka monoklonalnego
 IgG – 50%
 IgA – 20%
 Choroba lekkich łańcuchów – ok. 20%
 IgD, IgE, IgM, postać biklonalna < 10%
 Szpiczak niewydzielający 3%
Określenie masy guza
wg Durie i Salmon
I MAŁA MASA NOWOTWORU ( <0,6 x 10 12 komórek/m 2 )
wszystkie poniższe kryteria
a) Hgb > 12g/dl
b)
Ca < 2,75 mmol/l
c)
Rtg bez zmian lub pojedyncze ognisko
d)
Białko M < 50g/l (IgG); < 30g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu <
4g/24h
II POŚREDNIA (0,6 x 10 12 komórek/m 2 – 1,2 x 10 12 komórek/ m 2 )
inne objawy niż w I i III
III DUŻA (>1,2 x 10 12 komórek/m 2)
jedno z poniższych
a)
Hgb < 8,5 g/dl
b)
Ca > 2,75 mmol/l
c)
Rtg zaawansowane zmiany osteolityczne
d)
Białko M > 70g/l (IgG); > 50g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu >
12g/24h
Szpiczak plazmocytowy podklasyfikacje
 Podklasyfikacja
A - kreatynina < 2 mg/dl
B – kreatynina > 2 mg/dl
Międzynarodowy system prognostyczny (ISS)
I
2 mikroglobulina <3,5 mg/l
albuminy >3,5g/l
średnie przeżycie 62 miesiące
 II
stężenie inne niż w I i III
średnie przeżycie 44 miesiące
 III
2 mikroglobulina >5,5 mg/l
średnie przeżycie 29 miesiące
Szpiczak plazmocytowy - leczenie
1. Leczenie choroby nowotworowej
1. Leczenie powikłań:
1. niewydolności nerek
2. hyperkalcemii,
3. uszkodzenia struktury kostnej
4. zaburzeń neurologicznych
5. zespołu nadlepkości
6. niedokrwistości
7. zakażeń
Objawowy szpiczak plazmocytowy
Leczenie piewszoliniowe w Polsce
Chorzy poniżej 65 roku życia
bez chorób towarzyszących
Chorzy powyżej 65 roku życia
choroby towarzyszące
Intensywna redukcja masy guza (CTD)
Chemioterapia redukująca
aktywność choroby (MPT)
Przeszczepienie autologiczne
(Melfalan 200)
Leczenie podtrzymujące (Talidomid)
Leczenie podtrzymujące (Talidomid)
Talidomid
nowy (stary) lek
Talidomid
mechanizm działania
Talidomid objawy uboczne
 Wady rozwojowe
 Neuropatia
 Powikłania zakrzepowo- zatorowe
Naturalny przebieg szpiczaka plazmocytowego…?
Historia „rewolucji”
RADIOTERAPIA
1924
MP
1969
autoPBSCT
1986
BORTEZOMIB
BORTEZOMIB+DOXIL
1964
CYCLOFOSFAMID
1984
VAD
1999
TALIDOMID
2005
LENALIDOMID
2008
VMP
2003
2007
wznowa / progresja/oporność
leczenie w Polsce
 Bortezomib (Velcade®)
 Lenalidomid (Revlimid®)
Bortezomib hamuje proteasom
Bortezomib objawy uboczne
 Neuropatia
 Upośledzenie funkcji szpiku
Lenalidomid
nowy lek immunomodulujący
Lenalidomid
objawy uboczne
 Powikłania zakrzepowo-zatorowe
 Mielosupresja
 Zmiany skórne
 Ze względu na ryzyko wad wrodzonych w USA
funkcjonuje system kontroli RevAssistSM
Nowe leki w trakcie badań klinicznych
 Nowe inhibitory proteasomu:




– Carfilzomib
– Salinosporamid A
Nowe leki immunomodulujące
– Pomalidomid
Nowe związki alkilujące
– Bendamustyna
Przeciwciała monoklonalne
– Elotuzumab
– Situximab
i ponad 100 innych …
Szpiczak plazmocytowy – leczenie wspomagające
 Radioterapia - miejscowe działanie przeciwbólowe
 Bifosfoniany
 Antybiotykoterapia profilaktyczna
Rzadkie manifestacje kliniczne szpiczaka plazmocytowego
 Szpiczak niewydzielający (3%)
– Brak białka monoklonalnego zarówno w moczu jak i w surowicy zarówno w elektroforezie jak i
immunofiksacji
– Leczenie i rokowanie jak u chorych ze szpiczakiem wydzielającym
 Odosobniony szpiczak kostny (3-5%)
–
–
–
–
Pojedynczy obszar destrukcji kości wynikający z nacieku szpiczakowego
Szpik kostny bez nacieczenia
Brak CRAB
Leczenie: radioterapia
 Szpiczak odosobniony pozakostny
–
–
–
–
Nacieczenie szpiczakowe poza szpikiem kostnym
Brak zajęcia szpiku
Brak CRAB
Leczenie: radioterapia
 Białaczka plazmatycznokomórkowa
– Szpiczak plazmocytowy z obecnością krążących plazmocytów w krwi obwodowej (pierwotnie
lub wtórnie jako transformacja wcześniej rozpoznanego szpiczaka „klasycznego”)
– Obecność conajmniej 2 x 109/l lub 20% krążących plazmocytów w krwi obwodowej
– Złe rokowanie
– Leczenie: agresywna chemioterapia