TCE - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces
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Sesión Urgencia Pediatría
12/11/2012
Mikel Olabarri Garcia
Caso clínico
Lactante de 4 meses que consulta por problema
neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es
estable.
TEP estable.
Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg.
Hace una hora caída desde los brazos de la madre,
golpeándose en región parietal derecha contra suelo
de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni
otros síntomas. Desde entonces actitud normal.
Exploración física
Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región
parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo.
ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales.
Auscultación cardiopulmonar: normal
Abdomen: normal
SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono
adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro
extremidades
Pruebas complementarias
Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros
hallazgos patológicos
Evolución
Permanece tres horas en Urgencias con buen estado
general en todo momento. Realiza una toma sin problemas.
Al alta TEP sin alteraciones
Tratamiento al alta
Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo
siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Definición: cualquier alteración física o funcional
producida por fuerzas mecánicas que actúan
sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.
Supone algo menos del 2% de las consultas en
nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas.
Primera causa de muerte y discapacidad en niños
mayores de 1 año
La mortalidad de los traumatismos es dos veces
mayor en niños menores de 12 meses
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: 2 picos
Menores de 2 años
Pubertad: actividades de riesgo
Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años)
ETIOLOGÍA
CAÍDAS
Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero
primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento
Maltrato:
Más frecuente en menores de 2 años
50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en
lactantes
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
TEP
COMPORTAMIENTO
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
ABCDE
A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical.
Intubación en: GCS<9
Evitar ketamina y succinilcolina
B:
Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar.
Administrar oxígeno.
Ctes: FR, SatO2, EtCO2
C:
Latido, pulsos, coloración, relleno capilar
Canalizar una vía. Expansión con SSF
Ctes: FC, TA
D:
Pupilas, nivel de consciencia.
Ctes: glucemia
E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones.
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Anamnesis
Lugar
Mecanismo
Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración,
vómitos, cefalea, convulsiones
Tiempo transcurrido desde el traumatismo.
Localización del golpe
Evolución desde el traumatismo
Enfermedades previas
Historia incongruente
¿Maltrato?
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Exploración neurológica inicial
Nivel de conciencia: GCS
GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20%
GCS 13)
GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
Simetría y reactividad de pupilas:
Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en
instaurarse
Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez,
llanto agudo.
Escala Glasgow
GCS
PGCS (< 2 años)
Apertura de ojos:
Espontánea
Al habla
Al dolor
No apertura
Apertura de ojos:
Espontánea
Al habla
Al dolor
No apertura
4
3
2
1
Respuesta motora:
Sigue ordenes
Localiza el dolor
Se retira del dolor
Flexión ante el dolor
Extensión al dolor
No respuesta
Respuesta motora:
Movimientos espontáneos
Retirada al tocar
Se retira al dolor
Flexión ante el dolor
Extensión al dolor
No respuesta
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal:
Orientado
Respuesta verbal:
Sonriente, sigue sonidos y objetos,
balbuceos
Irritable, consolable
Llora con el dolor
Se queja ante el dolor
No respuesta
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incompresibles
Ausencia de sonidos
5
4
3
2
1
Exploración neurológica inicial
Nivel de conciencia: GCS
GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20%
GCS 13)
GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
Simetría y reactividad de pupilas
Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en
instaurarse
Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez,
llanto agudo.
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Exploración general
Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de
cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes
Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en
mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea.
Exploración por aparatos.
Exploración neurológica completa: buscando la existencia de
asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto
masa
Otras lesiones
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Alta
Observación
Pruebas complementarias
Puntos clave
Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario,
evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias.
Clasificación en función del riesgo de LIC
Valorar riesgo/beneficio
Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para
decidir necesidad de prueba de imagen.
GCS=15
sin niños
otros signos
de
Diferencias
en TCE
<2 años:
alteración de consciencia
Evaluación
clínicaneurológica
más difícil
No focalidad
No signos físicos de fractura ósea
Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor
frecuencia asintomáticos
Fracturas craneales como resultado de traumas menores
Mayor frecuencia de maltrato
Pruebas complementarias
Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores
de dos años
TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE.
Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año
En ocasiones requiere sedación
RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño
axonal difuso
Ecografia cerebral:
Técnica inocua.
Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado
Punción lumbar: contraindicado
Radiografía de cráneo
Fractura craneal factor de riesgo
independiente de LIC en niños < 2 años [3]
La mayoria de los niños con fractura de
cráneo presentan cefalohematoma [2]
La mayoria de los niños con
cefalohematoma no fractura de cráneo [2]
Niños < 2 años con cefalohematoma temporal
o parietal mayor riesgo de fractura [2]
Radiografia de craneo [2,3,6]
Únicamente si disponibilidad de un radiólogo
con experiencia pediátrica [2]
TAC en menores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC
GCS < 15 en el momento de la exploración
Focalidad neurológica
Irritabilidad persistente
No TCE
minino
Fractura
de cráneo
menor de 24 h de evolución
Alteración
del
nivel de
Convulsión
Factor
de riesgo superior al minuto
consciencia
Perdida
de conocimiento
Principalmene
las que
independiente
en persisten
<2 añosmás de 24 horas
Vómitos:
más de 2 o que
Perdida detras
conocimiento
ocurren
1 hora (de
•cualquier
AlINTERMEDIO
menos
1 episodio
dede
vómito
RIESGO
DE5%
LIC
duración)
en
TCE en 14% de
los niños,
minimo.
Las perdidas de
•conocimiento
La mayoríaprolongadas
sin frontal)
LIC.
Cefalohematoma
(no
•aumentan
Una historia
de vómitos
Mecanismo
de
el riesgo
riesgo
de LIC aumenta el riesgo
Si
grande,
valorar
TAC a un minuto
dede
LIC
Perdida
conocimiento menor
Altura>90
cm, impacto
directo con objeto
Letargia
e irritabilidad
ya resueltas
contundente,
accidente
de vehículo de
Alteración
prolongada
del comportamiento
motor craneal
con desplazamiento
pasajeros,
Fractura
de más de 24dehoras
de evolución
muerte
de
alguno
de
los
pasajeros,
o
Vómitos en número menor a 3
vuelta de campana del vehículo,
RIESGO
BAJO DE
traumatismo
no LIC
presenciado
Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
TAC
TAC/Observación
(si
persistencia/empeorami
ento de los síntomas,
realizar TAC)
Alta
TAC en mayores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC
TAC
GCS<15 en cualquier momento
Focalidad neurológica
En de
algunas
Signos
fractura publicaciones
craneal, especialmente basilar o deprimida
GCS<13 (TCE leve)
Convulsión
No TCE
mínimo
Perdida
de conocimiento
Riesgo
de LIC: lassuperior
Principalmene
que al minuto
conocimiento
•Perdida
GCSde14:
4%
ocurren
tras
1 hora (de
duración)
en 13%
RIESGO
INTERMEDIO
DE
LIC de TCE
•cualquier
GCS
13: 20%
minimo. Las perdidas de
conocimiento
prolongadas
Perdida
de conocimiento
inferior al minuto
aumentan
el
riesgo
de
LIC
Vómitos
Cefalea intensa
Mecanismo de riesgo
Síntoma
muy frecuente (45%)
Amnesia
postraumática
Altura>90 cm, impacto directo con objeto
contundente, accidente de vehículo de
motor
con desplazamiento
de pasajeros,
BAJO
RIESGO
DE LIC
muerte de alguno de los pasajeros, o
vuelta dede
campana
del vehículo, peatón
Mecanismo
baja energia
o ciclista sin casco atropellado por
Asintomático
vehículo física
de motor,
zambullidas, colisión
Exploración
normal
con la bicicleta, accidente de moto
TAC/Observación
(si
persistencia/empeoram
iento de los síntomas,
realizar TAC)
Alta
Algoritmos
< 2 años
>2 años
PECARN
(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)
A: < 2 años
B: > 2 años
http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/
TAC en menores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC (4,4%)
GCS < 15 EN EL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
FRACTURA CRANEAL PALPABLE
IRRITABILIDAD PERSISTENTE
Convulsión
Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas
Perdida de conocimiento superior al minuto
Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución
RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%)
CEFALOHEMATOMA (NO FRONTAL)
MECANISMO DE RIESGO
PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO SUPERIOR A 5 SEGUNDOS
ALTERACIÓN PROLONGADA DEL COMPORTAMIENTO
Letargia e irritabilidad ya resueltas
Vómitos en número menor a 3
Perdida de conocimiento menor a un minuto
Fractura craneal de más de 24 horas de evolución
RIESGO BAJO DE LIC (<0,02%)
TAC
Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
TAC/Observación
Valorar TAC:
• Persistencia/empeor
amiento de los
síntomas
• Multiples síntomas
aislados: perdida de
conocimiento<5
seg, cefalea,
vómitos
• Menores de 3 años
Alta
TAC en mayores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC (4,3%)
GCS<15 EN CUALQUIER MOMENTO
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
SIGNOS DE FRACTURA CRANEAL, ESPECIALMENTE BASILAR
O DEPRIMIDA
Convulsión
Perdida de conocimiento superior al minuto
RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%)
MECANISMO DE RIESGO
PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO inferior al minuto
VÓMITOS
CEFALEA INTENSA
Amnesia postraumática
BAJO RIESGO DE LIC (<0,05%)
TAC
Mecanismo de baja energia
Asintomático
Exploración física normal
TAC/Observación
Valorar TAC:
• Persistencia/empeo
ramiento de los
síntomas
• Multiples síntomas
aislados: perdida de
conocimiento<5
seg, cefalea,
vómitos
Alta
Observación en Urgencias
Indicaciones (además de las previas):
GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal
No se puede garantizar observación domiciliaria
Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal.
Revaloraciones periodicas: GCS
Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC
Tiempo:
El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que
es el tiempo mínimo recomendado
Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas
prolongada
Son necesarios más estudios para determinar el tiempo
necesario óptimo
Ingreso en planta
Sospecha de malos tratos
GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24
hora
UCI
GCS<13 o focalidad neurológica
Presencia de LIC
Instrucciones al alta
Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el
nivel de conciencia periódicamente:
Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada
4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres
Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la
noche
Reconsultar si:
Dolor de cabeza intenso o irritabilidad
Vómitos repetidos
Salida de líquido o sangre por oídos o nariz
Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla
Movimiento extraños
Perdida de fuerza
Conclusiones
El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del
paciente
TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en
función del riesgo, siendo la disminución del nivel de
consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los
principales determinantes.
Otros signos/síntomas se valorarán en función de su
empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias
pudiendo evitar el TAC
La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy
concretas.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento.
5ª Edición. 2011
Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated
Ago 16, 2012)
Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal
pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en:
www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf.
Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of
pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in
Pediatrics 2012;24(3):307-313.
Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinicallyimportant brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet.
Septiembre 2009;doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0.
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ,
Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two
years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001
May; 107(5):983-93
Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012
33:398-411; doi:10.1542/pir.33-9-39.
Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules
for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Feb 10.
[Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894.
Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last
update mar 28 2012)
Muchas gracias