Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Néphrologie
Lésions élémentaires
Dr Francine Walker
Structure histologique du rein normal
•
Cortex et médullaire
– Cortex
•
•
•
•
Glomérules
Tubes
Vaisseaux
Interstitium
– Médullaire
• Tubes droits et collecteurs
– Circulation sanguine et lymphatique
• Artères
–
–
–
–
–
1 à 2 artères rénales
Artères interlobaires
Artères arquées
Artères interlobulaires
Artérioles juxtaglomérulaires
• Veines
– Réseau veineux parallèle au réseau artériel
• Capillaires
– Endothélium de type fenestré
– Échanges entre tubules et capillaires
• Lymphatiques
– Glomérule + sections tubulaires= néphron
Glomérules
• Structure générale
–
–
–
–
–
Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus
Enclos dans un espace (espace urinaire)
Limité par une capsule de Bowman
2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion)
Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires
glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires
– Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal
– Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube
contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire
– ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis
(continuité avec le mésangium)
Tube contourné proximal
Anses capillaires
Capsule de Bowman
Lacis
Artériole afférente
Artériole efférente
Flocculus: structure
• Structure des capillaires
– Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre
• Face interne (sanguine): cellules endothéliales
• Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales)
• Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales
en continuité avec les cellules du TCP
– Structure centrale
• Mésangium = axe intercapillaire
• Matériel matriciel et cellules mésangiales
– La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans
interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en
contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi
capillaire : échanges faciles
Capsule de Bowman
Paroi capillaire
Cellule endothéliale
Mésangium
Lumière capillaire
Podocyte
Cellule épithéliale
Pariétale
Les tubes et l’interstitium
• Tube contourné proximal (TCP)
– MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse
• Anse de Henlé
– Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante :
protéine de Tamm Horsfall
• Tube contourné distal (TCD)
– Epithélium aplati sans bordure en brosse
• Tube de Bellini
– Epithélium pluristratifié (cellules claires)
• Interstitium
– Matrice collagène (collagène de type I et III)
– Cellules de type fibroblastique et inflammatoires
Lésions élémentaires du glomérule
• Définition
– La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces
• Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans
d’elle)
– Compartiment sanguin
– Une partie centrale : l’axe mésangial
– Une partie périphérique : concavité du capillaire
• Espace extracapillaire ou extramembraneux
–
–
–
–
–
Compartiment urinaire
Podocytes
Espace urinaire ou de Bowman
Cellules épithéliales pariétales
MB de la capsule de Bowman
Classification des lésions élémentaires
du glomérule
• Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome)
• Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation)
• Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou
colorations spéciales, PAS)
• Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés)
• Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls
quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces
glomérules une certaine portion du glomérule est touchée
• Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)
Anomalies de la cellularité 1
• Prolifération endocapillaire pure : cellules
propres et circulantes
– Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe
mésangial normal)
– La chambre urinaire est libre
– Lumières capillaires peu visibles
• Selon les pathologies
• Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite
post infectieuse: GNA)
• Prolifération des cellules endothéliales : GNA
• Prolifération des cellules mésangiales
Anomalies de la cellularité 2
• Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial
–
–
–
–
Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales
Croissant circonférentiel ou segmentaire
Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman
Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines
sanguines dans l’espace urinaire (nécrose)
– Evolution vers la fibrose
– Exemple : vascularite
• Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED)
– Endocapillaire : diffuse le plus souvent
– Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale
– Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant
Prolifération endocapillaire
Prolifération extracapillaire
Prolifération endo et extracapillaire
Anomalies des membranes
• De la membrane capillaire périphérique
– Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté
– Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de
la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel
membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec
renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un
aspect en chainettes (GEM)
– Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération
mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules
endothéliales
– Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport
– Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant
Ischémie
GEM: massues, spikes
Double contour
Anomalies du membranoïde
mésangial
• Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger
• Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou
nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire
(Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano
proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie),
maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall)
• Mésangiolyse : aspect évanescent des aires
mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation
des anses capillaires anévrismale (métotrexate)
• Double contour : prolifération mésangiale
Mésangiolyse
Dépôts anormaux 1
• Extramembraneux
– Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : IgG et
C3)
– Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux)
– Soit Humps de grande taille: GNA (IF, IgG et C3,
aspect en ciel étoilé)
• Endomembraneux
– Sous endothéliaux (IF: IgG, IgM, C3) entre MB et
cellules endothéliales, en virgule ou croissants de
lune, en IF: dépôts en coups d’ongle
– Mésangiaux (IF : IgA, IgG, C3), dans la matrice
mésangiale,arrondis. IgA+C3= maladie de Berger.
IgG, C3, C1Q, C4 = LED
– Intracapillaires (thrombi, IgA, IgM, IgG, facteurs du
complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine
(microangiopathie thrombotique)
Dépôts anormaux 2
• Intramembraneux
– Dépôts denses dans la lamina densa
– Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné
– Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman,
artérioles (IF : C3)
• Dépôts linéaires
– avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF:
IgG et C3 (Syndrome de Goodpasture)
• Dépôts amyloïdes
–
–
–
–
Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine
Microscopie électronique : microfibrilles
Dépôts extracellulaires
AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda
• Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire,
taille, nature et composition
Néphropathies glomérulaires :
principales variétés
• Néphrose lipoïdique
– Lésions glomérulaires minimes (LGM)
– Prolifération mésangiale
– Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF)
• Glomérulonéphrite extramembraneuse
• Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger,
Purpura Rhumatoïde)
• Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure
(GNA)
• Glomérulonéphrite rapidement progressive
– GN extracapillaire pure
– GN endo/extracapillaire
• Glomérulonéphrite membrano-proliférative
– A dépôts sous endothéliaux d’IgG et de C3
– A dépôts de C3 isolés
• Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales
Hyalinose segmentaire et focale
Lésions élémentaires des tubes et
de l’interstitium
• Lésions tubulaires
– Lésions épithéliales
• Turgescence, œdème, surcharge
• Nécrose épithéliale (tubulorrhexis)
• Atrophie
– Cylindres
• Protéiques, hématiques, leucocytaires
• Lésions interstitielles
– Œdème
– Fibrose
– Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome
spécifique)
Lésions élémentaires des
vaisseaux intrarénaux
• Artères
– Artériosclérose, endartérite fibreuse
– Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus)
– Angéite nécrosante
– Embols de cholestérol
• Veines
– Thromboses
• Capillaires
– Congestion, suffusion hémorragique