Tromboza venoasa sperficiala si profunda

Definiţie: trombozarea axului venos superficial sau profund (tromboflebita, flebita, flebotromboza) cu reactie inflamatorie a peretelui venos (+/- embolizare a cheagurilor centripet- pulmonar, cerebral, coronar).

Factori favorizanti: - varsta peste 60 ani, femei, sarcina, ereditate - alimentatie hiperlipidica, traumatismele, anticon ceptionale, diuretice, vitamina K, stresul Factori determinanti: leziunea parietala venoasa (traumatisme externe, cateterizari, compresiuni), staza venoasa (p.o., hipovolemie, obezitate, IC), hipercoagulabilitate, ateroscleroza, diabet, factori infecţioşi saualergici Sediul- vene gambiere, vene pelvine

Etape formare trombus: - trombusul alb plachetar - trombusul rosu (mixt) - retractia cheagului - trombusul fibrinos organizat Risc mare de embolie- etapele 1 (2- 12 zile po) si 3 (8- 12 zile po) Tromboflebitele profunde debuteaza la nivelul venelor musculare ale gambei; extensia la nivelul axului femuro-popliteu duce la aparitia edemului, putand interesa si sistemul arterial (flegmatia coerulea si flegmatia alba dolens), afectiune grava si cu sechele (sindromul posttrombotic) in caz de tratament insuficient.

Tromboflebitele superficiale nu afecteaza fluxul venos profund (nu apare edemul, risc foarte redus de embolizare) dar periflebita poate evolua pana la procese supurative.

Clinic: - sindr. febril 38- 39 0 C (prodrom/ Michaelis) fara o cauza obiectiva (nu scade la antibiotice) - puls accelerat progresiv/ catarator (Mahler) - durere in molet, mai intensa in ortostatism si la dorsoflexia piciorului (semnul Homans) - dilatare vene pretibiale (Pratt); impastare molet

- tegumente destinse, lucioase, edem gambier (un diametru al gambei mai mare cu 2 cm este sugestiv ptr. dg. - semnul Meyer: durere medal de tibie la 10 cm sub artic. genunchi - semnul Tschmarke: durere la compresia gambei - semnul Lowenberg: durere in gamba la compresia de peste 10 mm Hg - semnul Rielander: durere in regiunea inghinala - semnul Louvel: durere la tuse la nivelul mb. inf.

- durere in loja muschilor adductori - agitatie, neliniste Evolutiv: Sistem venos afectat: - supraacute - superficiale - acute - profunde - subacute - latente (cronice) - recidivante

Topografie: - membru inf. (cea mai frecventa) - membru superior - vene viscerale- porta, splenica, renala, pelvine - tromboflebita migratorie Trousseau (paraneoplazica, b.Burger,ricketsioze) Localizare: - tromboza gambiera (impastarea gambei fara edem important) - tromboza popliteo-femurala (edem pana la genunchi) - tromboza ileo-femurala (edem alb al gambei si coapsei- flegmatia alba dolens); daca drenajul venos este in totalitate afectat se asociaza ische mie prin spasm cu teg. cianotice (flegmatia coerulea dolens) - tromboza extinsa la venele iliace interne (hipogastrice)- dureri etaj abd.

inf., dureri lombare, rectale, disurie, retentie de urina, accentuarea desen venos superficial deasupra arcadei inghinale. - tromboza venei cave inferioare (edeme bilat. mb. inf., scaderea TA)

Dg. clinic se pune pe semnele si simptomele descrise, analizate in contextul in care acestea apar (postoperator, obezitate, disproteinemii).

Tromboflebita profunda- febra progresiva si puls catarator (Mahler) - asociind durerea locala spontana si la palparea - semnul Homans Paraclinic: ecografia doppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv. Complicatii: embolia pulmonara (anxietate extrema aparuta brutal, asociind dispnee marcata, cianoza, tulburari de ritm card.

dureri toracice, soc.) :gangrena venoasa :sdr. posttrombotic (sist. venos profund) :insuficienta venoasa cronica (sist. venos superf.)

Tratament: Profilactic – persoane cu risc crescut trombogen care urmeaza sa suporte interventii chirurgicale majore sau sunt imobilizati la pat (corectarea preoperatorie volemic si HE, oxigenare intraoperator, chirurgie atraumatica, mobilizare postoperatorie precoce) - operatii lungi, bolnavi obezi- ciorapi elastici sau bandaje compresive pana la reluarea mobilizarii - Hgmm. pre si postoperator (Fragmin, Fraxiparin, Clexan, Clivarin, Inohep) Curativ - simptomatic (antalg., antisp., antiinflamatorii) - anticoagulant forme gambiere (heparina 5000 ui in bolus apoi 500- 1000 ui/ora 7- 10 zile (timp de coagulare tb. sa fie cres cut de 2- 3 ori). Se suprapune 2- 3 zile cu anticoag. dicumarinice, care se dau apoi timp de 3- 6 luni ( indicele de protrombina tb. sa scada cu 20- 30% ). - fibrinolitic formele iliofemurale (streptokinaza, urokinaza, 250000 ui in 30min, apoi 100.000 ui/zi, apoi heparina si cumarinice). Da reactii alergice severe (chiar soc anaf.), CI peste 65 ani, ulcer gdd, operatii recente

Tratamentul chirurgical- in formele iliofemurale se poate face tromb ectomie chirurgicala (fogartizare la nivelul venei femurale, bolnavul executand manevra Valsalva).

Tratamentul complicatiilor: - embolie pulmonara – std 1 (simpt. redusa)- heparina/ cumarinice (O 2, analgezie) - std 2 (anxietate, tahipnee)- strepto/urokin, (miofilin) embolectomie/ Trendelemburg sau cu circulatie extracorporeala - std 3 (dispnee+ colaps)- angiografie de urg firinoliza sau embolectomie chir.

- std 4 (soc cardiogen si dispnee accentuata) toracotomie/ arteriotomie - std 5 (soc si resp Cheyne- Stockes) Radiologia interventionala- prin sistemul cav se ajunge in cordul drept si a pulmonara aspirand cheagul sau distrugandu-l prin liza sau laser -tratament sindrom posttrombotic

Forme particulare de tromboflebita - Tromboflebita migratorie- interesare alternaiva (recidivant) vene superficiale - infectii de focar (dentale, sinusale, apendic.etc) - sdr. paraneoplazic (Trousseau), colagenoze - trat: etiologic, patogenic (anticoag., antiinfl.) - Tromboflebita mb. sup - vene axilare, subclaviculare (Paget Schroeter) - primitiva (tineri- efort fizic imp) - tumora, adenopatie, cicatrice axilara, etc.

- edem mb sup, teg. marmorate, dureri - trat: etiol, patog (a.c.,a.i, fibrinoliza, trombect.) - Troboflebita v. porte - la nou nascut (trombofl. septica v. ombilicala) (pileflebita) - HT portala, proces septic abd., b. hematol.

- dureri abd., febra, ileus, infarct intest.

- Tromboza v. suprahep. - hepatomeg, IH, ascita (sdr. Budd- Chiari) - stenoze cong, hipercoag (policitemia vera) - deriv. portocave, angioplastii- stentare - Tromboflebita pelvina - procese septice pelvine (anexite, avort sptic, endometrite), tum uteroanexiale, vez.prostat.

Sindromul posttrombotic

- 50% din tromboflebitele profunde se complica tardiv cu lez. trofice avansate (sdr. posttromb.): edem, celulita indurativa, dermatita ocra, ulcer de gamba, toate acestea ducand la insuf. venoasa cronica - fiziopatologic: peristenta obstructiei vasculare- extravazare in spatiul interstitial lichide, prot. si hematii (hemosiderina- bruna) : recanalizarea cu afectarea valvulelor venoasa Mersul- creste pres. venoasa de la 100 la 140 mmHg (distal- perimaleolar, gambier inf)- ischemie si durere la mers (‘claudicatie venoasa’) Dg- clinic - ecografie doppler, flebografie Trat- permanent - ciorapi elastici ziua pentru edem - evitare ortostatism/ mers prelungit - ridicare mb inf deasupra niv. cord de 2- 3 ori/ zi 30- 60 min. - Vit. E, Tarosin, Detralex, antiinfl. la nevoie - chirurgical: suprimare reflux/ extirpare vene nefunct, int. reconstruct.

Limfedemul

Sistemul limfatic preia din matricea tisulara interstitiala tot ce nu este preluat de catre circulatia de intoarcere venoasa (excesul de apa, electroliti, celule, macromolecule). Cantitatea de limfa preluata si deversata in circulatia sanguina in 24 ore echivaleaza cantitativ cu plasma existenta in corp). Capilarele limfatice sunt compuse dintr-un singur strat de celule endoteliale; transporta centripet limfa spre vase colectoare valvulate si cu structura musculara, actiune facilitata de activitatea musculara si respiratorie. Vasele limfatice sunt absente in cornee, SNC, cartilaje, tendoane si epiderm. Nodulii limfatici interpusi pe traiectul vaselor actioneaza ca filtre mecanice/ imunitare.

Limfedemul reprezinta edemele de natura limfatica si este clasificat in: limfedeme primare (absenta leziunilor dobindite care sa le justifice aparitia, (agenezia, hipoplazia, obstuctia vaselor limfatice); F/B= 3/1 - lymfoedema congenita (daca sunt si ereditare= b. Milroy) - lymfoedema praecoce (adolescenta) - lymfoedema tarda (tardive, dupa 35 ani) - limfedeme secundare- traumatisme, plagi, limfangite (streptoc beta hem, stafilococ, filarioza) radiatii, boli maligne- evidare ganglionara axilara pentru cancer de sin cu edem membru superior, radioterapie

Clinic: edemul se instaleaza lent, nedureros, este insotit de ingrosarea tegumentelor si de duritatea tesutului celular subcutanat; dimensiunile segmentului afectat creste cu fiecare puseu de limfangita, stare de discomfort local. Initial edem moale, godeu prezent distal, pielea este alba, intinsa si subtire. Noaptea edemul scade dar nu total. Staza lichidelor si a metabolitilor in spatiul interstitial duce in timp la orgarnizarea fibroasa si astfel constituirea edemului dur, lemonos (fara godeu), pielea ramane alba dar devine scleroasa si ingrosata (ireversibil). Forma particulara: elefantiazisul- boala tropicala avind ca vector tintarii ce transmit filarioza (infectie cu Wuchereria malaysii). Membrele inferioare prezinta edem gigant, leziuni verucoase si hipercheratoza. Dg. – clinic - limfografie/ limfoscintigrama (injectare sc de coloid marcat cu I sau technetiu in tes. deistale) evidentiaza agenezii sau mega limfatice (insuficienta valvulara) - ecografia abdominala/ pelvina, CT- neoplazii - albumina in lichid interstitial- nivele peste 1,5 g%.

Dg. diferential – edeme cardiace, renale, hepatice, endocrine, hipopro teice, lipodistrofii.

- lipodistrofia mb inf. (bilateral, fara modif. posturale, fara afectare picior si articulatie, albumina in lichid interstitial sub 1g%)

Tratament: Conservator- reducerea cantitatii de fluid interstitial (ciorapi elastici compresivi ziua si membrele inferioare tinute deasupra niv cord noaptea) - minimalizare risc de infectie - etiologic (dietilcarbamazina in filarioza) Tratament chirurgical – excizii tegumentare si tesut celular limfede matos, urmate de grefe de piele (modif.

ireversibile in tes. subcutanate) - limitare edem, mentinere integritate teg, prevenire celulita si limfangita - drenaj postural, exercitii fizice, cirapi elast.

- scadere ponderala, restrictie hidrosalina - (nu se admin. diuretice) - AB ther ptr infect, cortizon local ptr eczema - interventii de drenaj limfatic (limfedem vol) (excizii teg/ grefe, anast. limfo-ven).

Troboflebita

Troboza venoasa profunda

Limfedemul

Limfedemul

Limfedemul

Limfedemul

Boala varicoasa

Este o afecţiune cronica definita printr-un proces de degenerare a peretelui venos caracterizata prin apariţia unor dilataţii si alungiri venoase. Drenaj venos al membrelor inferioare implicit: - sistemul venos profund ce drenează in vena femurala (cava inferioara) - sistemul venos superficial drenează in cele doua vene safene (interna, externa), tributare reţelei profunde.

Cele doua sisteme sunt unite prin vase comunicante care, ca si reţeaua superficiala prezintă valvule ce împiedica refluxul dinspre sist. profund spre cel superficial.

Cauze: varice congenitale - disembrioplazice interne.

: varice esenţiale - ortostatism prelungit (profesional) (hidrostatice) la apariţia varicelor. - ereditate - sex feminin (asociate îndeosebi sarcinii: creştere presiune abdominala, congestie venoasa, factori endocrini) - obezitate varice secundare - simptomatice (tumori pelvine, ascita) - posttrombotice (afectare ax venos profund) posttraumatice, cicatrici vicioase - retractii scleroase postradioterapie Din punct de vedere fiziopatologic, tulburările hemodinamice ce provoacă in final boala varicoasa sunt provocate de insuficienta valvulei ostiale a safenei Refularea sângelui din sistemul venos profund in cel superficial provoacă o creştere a presiunii in acesta din urma. Permanentizarea acestei hiperpresiuni încarcă excesiv circulaţia profunda drenând in sens invers sângele, ceea ce cu timpul face ca si valvulele comunicantelor sa fie afectate. Astfel se ajunge in final la situaţia de supraîncărcare a sistemului superficial (prin insuficienta valvulara atât ostiala cit si a comunicantelor) care, in asociere cu afectările peretelui venos duce

Varice esentiale- modif fibre de colagen si elastina (asociere varice cu hernii, hemoroizi, picior plat. Boala varicoasa sau sindromul posttrombotic- insuficientei venoase cronice (consecutiva); are implicaţii in special asupra zonei capilare. Afectarea microcirculatiei duce in principal la apariţia edemului. In timp acesta conduce la apariţia unei celulite indurative. Edemul, celulita si fibroza afectează si vasele limfatice, toate acestea conducând la apariţia dermatitelor, iar in final la ulcer varicos.

Anatomopatologic, leziunile cele mai intense sunt întâlnite la nivelul sistemului venos superficial, varicele interesând cel mai frecvent traiectul safenei interne si mai rar cel al safenei externe. Microscopic se remarca fleboscleroza, cu disparitie tesut conjuctiv si alterare miocite contractile. Fibroza invadează progresiv toate straturile peretelui ajungând la intima unde se produc procese de endoflebita ce predispun la tromboze.

Simptomatologie- debutează mult înainte de apariţia vizibila a varicelor, evoluând cu simptome polimorfe si nespecifice: -etapa prevaricoasa- jena la nivelul moletului, mai des in ortostatism prelungit greutate in gamba la ortostatism, dureri, edem perima leolar sau gambier acentuat vesperal (cedeaza in clinostat) -etapa v. constituite- dilatatii venoase sinuoase superf.

-etapa complicatiilor- dermatita ocra, ulcer trofic, flebita varicoasa, rupturi

Varicele constituite se prezintă ca pachete varicoase, vermiculare, dilatate, neregulate, cuprinzând de obicei traiectul safenei interne (iniţial la nivelul gambei si apoi la coapsa) si mai rar traiectul safenei externe. Coexistenta si întrepătrunderea celor doua dau aspectul de varice nesistematizate. Palparea varicelor determina golirea digitala si reumplerea lor rapida la depresiune; pot de asemenea sa apară sub forma de cordoane dure. Edemul premaleolar este de asemenea prezent (seara iniţial si apoi cvasipermanent la instalarea insuficientei venoase cronice). Modificările tegumentare de vecinătate (îngroşate, hiperpigmentate) apar in stadii tardive. Clasificare insuficienta vena safena mare (Hach): - gradul 1: reflux numai la nivelul valvulei ostiale a v. safene mari care este dilatata in triunghiul Scarpa - gradul 2: dilatare safena pana la nivelul genunchiului - gradul 3: dilatare safena mare si la nivelul genunchiului - gradul 4: dilatare dincolo de maleola interna

Clasificarea clinica varice: - clasa 0- fara semne la inspectie si palpare 1- telangectazii sau vene reticulare 2- vene varicoase prezente 3- apare edemul 4- modificari cutanate (dermatita ocra, lipodermatoscleroza) 5- prezenta cicatricilor de vindecare ulcer varicos 6- ulcer varicos prezent Examinarea clinica a sistemului arterial este obligatorie pentru a exclude o arteriopatie asociata (interventia chir. poate precipita o criza de ischemie acuta) Diagnostic - anamneza: existenta factor ereditar : fixare debut afecţiune (copilărie, adolescenta, sarcina) : precizare factori de mediu (ortostatism prelungit) : antecedente de tromboflebita profunda la membrul respectiv (varice secundare in care circulaţia superficiala este de supleere, aspect important in trat. chirurgical)

Examenul clinic- sistem venos superficial - proba Sicard: tusea la bolnavul in decubit dorsal provoacă o unda vizibila la nivelul safenei interne (insuficienta ostiala).

- proba Schwartz: percuţia in ortostatism a crosei safenei este simţita ca o unda de palma examinatorului poziţionata pe traiectul vasului, in treimea medie a coapsei. - sistem venos profund - proba Perthes: se montează in decubit dorsal o faşa elastica de la picior până sub genunchi fără a comprima circulaţia profunda. Apariţia durerii in mers indica afectarea sistemului profund.

- proba Delbet Macquot: se instalează un garou sub genunchi fără stânjenirea circulaţiei profunde. Daca varicele se reduc in mers aceasta indica o insuficienta ostiala izolata, cu ax profund funcţional si vene comunicante integre; menţinerea la fel a varicelor indica pe lingă insuficienta ostiala si pe cea a comuicantelor, accentuarea varicelor si durerea indica afectarea axului profund.

- proba Trendelemburg- Brodie: se goleste sist. venos superficial (dec. dorsal cu ridicare mb. inf.) si se pune un garou in 1/3 superioara a coapsei si se ridica bolnavul in ortostatism. Normal umplerea sist. ven. superf. ia mai mult de 30 sec. Daca se umplu imediat in ortostat. atunci exista o insuf. a venelor perforante sau comunicante. Daca in cateva sec. venele nu se umplu cu sange se scoate garoul- umplere rapida= valvula ostiala incontinenta - proba celor trei garouri (Mahomer- Ochsner): se montează cu membrul pelvin ridicat (axul venos superficial golit) trei garouri in ordine: rădăcina coapsei (sub vărsarea safenei in femurala), deasupra genunchiului si dedesubtul sau.

Modificările pot fi astfel: - cu toate garourile pe loc varicele de la nivelul gambei se umplu in mai puţin de 30 secunde: vene comunicante gambiere insuficiente - se scoate garoul de sub genunchi: umplerea safenei externe indica insuficienta venelor gambiere. - se ridica garoul de deasupra genunchiului: umplerea varicelor in mai puţin de 30 secunde înseamnă insuficienta comunicantelor din treimea inferioara a coapsei - se ridica garoul de la baza coapsei: umplerea rapida de sus in jos indica o insuficienta ostiala a safenei interne Examenul paraclinic- Echo Doppler (continua, pulsatila, Doppler duplex) - flebografie Complicaţii: - inflamat- tromboflebita varicoasa (poate evol. catre tr. prf.) - traumatice (fistula vasculara) - trofice (dermatita hiperpigmentara, dermite micotice sau microbiene, leziuni hipodermice tip celulita indurativă, ulcerul varicos) - degenerative- carcinom ulcer varicos cronic

Diagnostic diferenţial In etapa prevaricoasă: - afecţiuni reumatice (durere) - afecţiuni neurologice (polinevrite) - afecţiuni arteriale (arteriopatii cronice) In etapa de varice evidente: - hernia femurala - adenopatii inghinale - anevrisme si fistule arteriovenoase - edeme (cardiace, renale etc.) - leziuni dermatitice - ulcere dermatologice (malul perforant)

Profilaxia varicelor: - ereditate (urmărire consecventa, consiliere profesionala, sportiva, urmărirea si tratarea bolilor ce pot precipita apariţia varicelor) - evitare ortostatism prelungit, sedentarism, obezitate, constipatie Tratament paleativ: - masuri generale (evitare ortostatism…) - tratament medicamentos (tonice venoase- venoruton, troxevazin, tarosin, vasoprotectoare, Vit. E/ complexe polivitaminice) - masuri locale (metode de compresiune pentru suprimare reflux sanguin/ coirapi elastici) Tratament curativ: - fleboscleroza (moruatul de sodiu, polietilenetoxisclerol, sol. Lugol, substanţe iritante care suprima refluxul sanguin) prezintă o rata crescuta a recidivelor Tratament chirurgical:- extirpare in întregime vena safena mare prin ligat la nivelul crosei pina la niv. premaleolar intern (stripping). Pachetele varicoase nesistematizate se excizeaza daca sunt trombozate sau se sclero zeaza prin trecerea transcutanata a unui fir de catgut. Inainte de trat. chir. trebuie verificata de starea circulatiei arteriale (puls la pedioase, echo), altfel operatia de varice poate precipita o ischemie acuta periferica, se mai verifica si starea sistemului venos profund care va prelua integral intoarcerea venoasa.

Varicocelul

Definiţie: Boala cu etiologie si patogenie bine conturata, in care se produc tulburări de ordin funcţional in drenajul sângelui venos de la nivelul testiculului (99% testicul sting) care duc la staza in plexurile venoase spermatice ce se dilata. Varicocel simptomatic- secundar unor obstacole ce intereseaza venele spermatice (adenopatii iliace, tum. renale, retro peritoneale, etc.) Varicocel primitiv - intre 15 si 35 ani, 90% pe partea stg. (v sperm.

stanga este avalvulata si se varsa in unghi dr. in vena ren. stg langa vena suprarenala stg.- catecolamine; v sperm. dr. se varsa in unghi ascutit in VCI Etiologie: Staza venoasa cronica Teorii anatomice – unghi drept de vărsare al venei spermatice in vena renala stingă - lungime mare vena spermatica stânga - compresiune colon descendent si sigmoid plin cu materii fecale solide - traiect spiralat artera spermatica stânga in jurul venei omonime

- trecere vena spermatica prin inele si formaţiuni fibroase (canal inghinal) - artere polare cu rol in comprimarea vena spermatica stânga - malformaţii vena renala stânga Teorii funcţionale – absenta/ insuficienta valvei ostiale de la joncţiunea de vărsare a venei spermatice stg.

in vena renala stânga - lipsa valvulelor in vena spermatica stg - absenta pompei musculo- venoase pe traseul venei spermatice stingi - alterare tonicitate perete venos - prezenta stenozei venei renale stg.

- reflux prin venele anastomotice spermatice din plexul uro- genital - factori favorizanţi (presa abdominala, ortostatism prelungit, congestie pelvină) Teorii constitutionale- tisulare - perete venos slab calitativ - fibroscleroza localizata - pareza învelişurilor scrotale

T eorii ereditare- endocrino- metabolice - predispoziţie constituţional ereditara - creşterea secreţiei suprarenaliene cu activitatea sexuala - cataboliti renali si hormonali suprarenalieni refulaţi in vena spermatica Patogenie: consecinţa a factorilor prezentaţi este refluxul venos reno spermatic sting, cu implicaţii asupra – axelor venoase ale testiculului sting(distensie mecanica, dilataţie varicoasa atona fleboscleroza varicoasa) - cailor de derivaţie venoasa colaterala ale sistemului venos genito- renal stg.

cu favorizarea micozelor) - învelişurilor scrotale (pierdere elasticitate dartos, umidifiere piele prin transsudaţie - funcţiilor gonadelor, atât genitale (infertilitate, subfebrilitate) cit sisexuale (alterări glande interstiţiale răspunzătoare de secreţia de testosteron)

Anatomie patologica Macroscopic: - varicozitati ale plexului venos spermatic stg. anterior (turgescente vizibile in ortostatism si depresibile digital, redevenind turgide după ridicarea compresiunii) - scădere consistenta testicul (moale, depresibil) Histologic: - modificări atât ale ţesutului propriu cit si ale produsului seminal (calitati fertilizante) Clinic- stadializare: 1.Tumora varicoasa ce nu depaseste volumul testiculului (consistenta normala, funcţie genitala/ sexuala normala, indicaţie operatorie profilactica) 2. Tumora depaseste dimensiunile testiculului (consis tenta normala, funcţie genitala/ sexuala normala, indicaţie operatorie profilactica) 3. Tumora voluminoasa uni sau bilaterala (testicul hipotrofic, funcţie genitala/ sexuala variabil afectata, recuperabil prin tratament chirurgical)

4. tumora voluminoasa bilateral (testicul hipotrofic, con stant deficit genital/ sexual, recuperare variabila după tratamentul chirurgical 5. tumora voluminoasa bilateral (testicul atrofic, funcţie genitala abolita/ sexuala serios alterata, irecuperabil operator); Examen subiectiv: - senzaţie de greutate in scrot, in special in ortostatism prelungit sau după eforturi fizice - durere testiculara (frecvent localizata in testicul stg dar si lombar stg, de la jena până la durere continua sau colicativă). Apare dupăortostatismprelungit sau după raport sexual ducând chiar la abstinenta.

- umiditate crescuta a pielii scrotului - tulburări sexuale si psiho- nevrotice

Examen obiectiv: - declivitate/ volum crescut hemiscrot stg.

- tonicitate scăzuta ţesuturi scrotale - temperatura crescuta intrascrotal (termometru introdus prin trocar- temperatura egala sau superioara celei intrarectale) - varicozitati caracteristice turgescente ale plexurilor venoase testiculare si funiculare- nedureroase, dispar in clinostatism in timp ce varicocelul secundar proceselor tumorale compresive pe vena renala cresc in dimensiuni in clinostatism) - dilataţii venoase colaterale plex venos spermatic (vena ruşinoasa exterioara superficiala, vena dorsala a septului interscrotal, vene scrotale subcutanate) - asociere varice, hemoroizi Diagnostic pozitiv: - tumora varicoasa la nivelul hemiscrotului stg cu elementele descrise anterior, - tusea sau m. Valsalva accentueaza dilat. varicoase

Diagnostic diferenţial: - varicocel secundar, hernie inghinoscrotală, chist de cordon spermatic, chist epididimar, orhiepididimită, deferentită, hematomul scrotal, torsiunea de testicul, tumori intrascrotale.

Tratament - A. Medical: suspensor la bolnavii care nu accepta intervenţia sau care prezintă contraindicaţii generale operatorii : suspensorpostoperator(1- 2 luni) pentru a favoriza retracţia excesului restant cutanat - B. Chirurgical- ligatura înaltă a venei spermatice in traiectul iliac (Ivanissevich) - rezectia pachet. varic. dilatate (Kocher, Young) - tratarea cauzelor in varicocelul secundar

Varicocel