Transcript Luftveisobstruktivitet hos små barn

Luftveisobstruktivitet hos små
barn
Når astma og hvilken behandling?
Ulf Wike Ljungblad
Overlege
Barnesenteret SiV, Tønsberg
Første bud
• DIAGNOSTISERE luftveisobstruktivitet
– Vanskelig
– Ikke alltid obstruktiv ved fremmøte
Ulf Wike Ljungblad 2012
Forutsetninger hos små barn
• Mer ettergivelig brystkasse gir
luftveiskollaps vid større undertrykk
• Mindre rør, ikke så mye hevelse skal til for
å øke motstanden betydelig
Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp
•
•
•
•
•
Subglottisk ødem
Viral infeksjon
Typisk debut/forverring etter innsovning
Bjeffende hoste, stridor, heshet
Bedring når man tar opp og ut i kall luft
Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp
• Upåvirket almenntilstand
• Må skilles fra obstruktivitet lenger ned
Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp
– Beta/deksametason 0,15 mg/kg po
– <2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,1-0,3 ml
– <2 år adrenalin 1 mg/ml 1-3 ml
– >2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,3 ml
– >2 år adrenalin 1 mg/ml 3 ml
» Forstøves fortynnet i 2-5 ml NaCl 9 mg/ml
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Bakteriell pneumoni
•
•
•
•
Plutselig høy feber og frysninger
Påvirket almenntilstand
Takypné
Ofte pressende/stønnende pust,
nesevingespill
• Leukocytose og CRP-stigning
• Ventilasjon-perfusjons forstyrrelse
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier
• Bronkiolitt
• Obstruktiv bronkitt
• Astma
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier
• Økt inspirasjonstrykk for tidalvolym
nødvendig pga lavare compliance
(indragninger)
• Pust ved høyere FRC (utflatet diafragma)
• Air trapping
• Plugging – småatelektaser – ventilasjonsperfusjons mismatch - hypoxemi
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier
• Kollaps av luftveier ved utpust (Stønning,
stridor)
• Hvesing opptrer i en forlenget
ekspirasjonsfase som følge av rask
passasje av luft gjennom innsnevrede
luftveier
Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt
• Barn under 1 år
• ”Forkjølelse som går hele veien ned i de
minste luftrøren”
• Viral infeksjon, vanlig med RS virus
• Vanlig, de færreste kommer til oss
Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt
• Spiseproblemer
– Energimangel gir slitenhet
– Lite barn med små reserver
– Væskemangel gir slitenhet og seigere slim
•
•
•
•
Økt respirasjonsarbeid
Oksygeneringsproblem
Ventilasjonsproblem
Apné
Ulf Wike Ljungblad 2012
Undersøkelse
• Observere pusten!!!
– Økt pustearbeid?
• Forsert ekspirasjon
– Lytte mens du presser sammen brystkassen til barnet,
synkronisert med barnets egen pust
• Risikofaktorer?
– Eksem? Mørke ringer rundt øynene? Røykluktende
foreldre?
• Barnet trenger ikke vare obstruktiv når du
undersøker…
Ulf Wike Ljungblad 2012
• Bronkiolitt?
• Obstruktiv bronkitt?
• Astma?
Ulf Wike Ljungblad 2012
• Samme symptomer…
… men
Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma?
• Har det allerede skjedd flere ganger?
• Kommer det å skje igjen?
Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma = Kommer det å skje igjen?
• Observere over tid
• Bruke risikofaktorer for å
avgjøre om forebyggende
behandling skall startes
• Etter behandlingsstart – observere over tid
for å se når forebyggende behandling kan
avsluttes
Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma
• Kronisk inflammasjon som gir episodisk
obstruksjon i luftveier
• Utløses av luftveisinfeksjon, allergen,
anstrengelse eller irritant
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
GINA 2006
Vurder astma om noen av følgende:
•
•
•
•
•
•
•
Frekvent piping/vesing—mer enn en gang i måneden
Anstrengelsesutløst hoste eller vesing
Hoste, spesiellt på natten i perioder uten viral infeksjon
Ingen sesongsvariasjon på pusteproblemerne
Persisterende symptomer etter 3 års alder
Forverring av symptomer av allergener og irritanter
Forkjølelser alltid setter seg i brystet eller varer lenger
enn 10 dager
• Bedring ved bruk av astmamedisiner
Ulf Wike Ljungblad 2012
PRACTALL
• Vurdere astma om >3 episoder siste 6
måneder
Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma?
• Etter FØRSTE luftveisobstruksjon om…
– Over 2 år
– Alvorlig obstruktivitet (sykehusinnleggelse/O2)
– Risikofaktorer
» Atopisk sykdom
» Sensitisering mat- eller luftveisallergen
» Atopiske foreldre/søsken
Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma?
• Etter 3. episode med obstruktivitet om
under 2 år
» Ingen risikofaktorer
» Ingen atopi i nær familie
Ulf Wike Ljungblad 2012
Usikker?
• Om usikkerhet om behandlingsindikasjon –
starte behandling, behandle 4-6 uker
– Langvarig hoste
– Nattlig hoste utenom forkjølelse
– Langvarige forkjølelser som alltid ”setter sig i brystet”
– Flere pneumonidiagnoser på LV med lav CRP?
– Symptomer utløses av mulige allergener
– Anstrengelsesutløste besvær
Ulf Wike Ljungblad 2012
ASTMA! Vad nå da?
• Forebyggende betennelsesdempende
medisin
• Flutide på kammer
• Singulair
• Trygderettigheter
• Planlegging videre
Ulf Wike Ljungblad 2012
Symptomkontroll - basis for
reduksjon/økning av medikamenter
Kontrollert
Redusér
Kontrollnivå
Behandlingstiltak
Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll
Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll
Ukontrollert
Flytt høyere opp inntil kontroll
Forverrelse
Øk
Delvis kontrollert
Behandle som ved forverrelse
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Redusér
Kontrollnivå
Kontrollert
Behandlingstiltak
Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll
Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll
Ukontrollert
Flytt høyere opp inntil kontroll
Øk
Delvis kontrollert
Forverrelse
Behandle som ved forverrelse
Redusér
Trinn
1
Øk
Behandlingstrinn
Trinn
2
Trinn
3
Trinn
4
Trinn
5
Astmaopplæring
Miljøkontroll
2-agonist v/behov
Vedlikeholdsbehandling
2-agonist v/behov
Velg én
Velg én
Legg til én el. flere
Legg til én el. flere
Lavdose ICS
Lavdose ICS +
langtidsvirkende
2-agonist
Medium eller høydose
ICS + langtidsvirkende
2-agonist
Steroider p.o.
(laveste dose)
Leukotriénreseptorantagonist
Medium eller
høydose ICS
Leukotriénreseptorantagonist
Lavdose ICS +
leukotriénreseptorantagonist
Ulf Wike Ljungblad 2012
Når slutte med medisiner?
• Om ikke symptomer på 3 måneder kan
medisiner trappes ned/seponeres
• Om infeksjonsutløst astma kan medisiner
trappes ned/seponeres på sommeren
Ulf Wike Ljungblad 2012
Hvordan går det?
Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering
• 60% med småbarnsastma uten atopi
(”infantile recurrent wheezing”) er kvitt
symptomerne ved skolestart…
Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering
• …men de har større risiko å få
persisterende astma i tenårene
Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering
• Større risiko før persisterende astma om
– Atopi
– Alvorligere og hyppigere forverrelser
– Røykende foreldre
Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter?
• Amming minsker risiko for atopi, spesielt
ved atopisk hereditet
• Passiv røyking viktigste miljørisikofaktor
for utvikling av og persistens av astma
Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter?
• Røyking hos mor påvirker fostrets lunger
• Mors miljø under svangerskap påvirker
atopisk sykdom hos barnet senere i livet
Ulf Wike Ljungblad 2012
Administrering av medisin
• Aerosol på kammer (Flutide/Ventoline)
» Barn opp til 5-6 år
» Lenger opp i alder ved anfall
• Pulverinhalator (Diskus/Turbohaler)
» Kontroll teknikk hyppig
• Forstøver
» Bedre kun om mye slim
» Kan drives med surstoff på sykehus
Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling
• Gi ekstra surstoff
• Sikre luftveier og ventilasjon (ABC)
• Tilkall hjelp
Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling
• Ventoline 5 mg/ml på forstøver om >9 mnd
– 0,3 ml (1,5 mg) till de minste
– 0,5 ml (2,5 mg) fra 10 kg
– 1 ml (5 mg) fra 10 år
(min huskeregel…)
• Ventoline 0,1 mg/puff med spacer
– 2-4 puffer hver 10-15 min i 60 min på kontoret
– 2-4 puffer hver 2 h hjemme – om utilstrekkelig effekt
skall lege oppsøkes
Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling
• Atrovent på forstøver (blandes i Ventoline)
– 0,25 mg
• Prednisolon 1-2 mg/kg/d
– Kort behandling (5 d), direkte seponering
– Po og iv like effektivt
• Pulmicort på forstøver
– 0,5 mg/ml 2 ml x3-4 uansett alder
Ulf Wike Ljungblad 2012
Kortisoner - ekvivalenta doser
•
•
•
•
Hydrokortison 20 mg
Prednisolon 5 mg
Metylprednisolon 4 mg
Beta/dexametason 0,75 mg
Ulf Wike Ljungblad 2012
•Q & A
Ulf Wike Ljungblad 2012