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上海市卫生局卫生监督所
甘和平
医院感染监督管理
 监管依据
 监管内容
 监管要点
监督依据(法律、法规、规章)
 中华人民共和国传染病防治法
 医疗废物管理条例
 病原微生物实验室生物安全管理条例
 艾滋病管理条例
 医院感染管理办法
 消毒管理办法
 医疗机构传染病预检分诊管理办法
 医疗卫生机构医疗废物管理办法
监督依据(规范性文件)
 医疗机构发热门(急)诊设置指导原则(试行)
 传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则(试行)
 关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知
 《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人
员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》
 上海市医疗机构传染病专用门诊设置的基本卫生要求
监督依据(标准、规范)
 医院感染暴发报告及处置管理规范
 消毒技术规范
 综合医院建筑设计规范
 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范
 内镜清洗消毒技术操作规范
 医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002
 医院手术部(室)管理规范(试行)
监督依据(标准、规范)
 医疗机构血液透析室管理规范
 血液净化室管理标准操作规程
 血液透析器复用操作规范
 重症医学科建设与管理指南(试行)
 医院消毒卫生标准GB15982-1995
 上海市医疗废物卫生管理规范
监督依据(标准、规范)
 疫源地消毒总则GB19193-2003
 医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005
 医院消毒供应中心-第一部分:管理规范
WS310.1-2009
 医院消毒供应中心-第二部分:清洗消毒及灭
菌技术操作规范WS 310.2-2009
 医院消毒供应中心-第三部分:清洗消毒及灭
菌效果监测标准WS 310.3-2009
监督依据(标准、规范)
 血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T213-2008
 医院隔离技术规范WS/T311-2009
 医院感染监测规范WS/T312-2009
 医务人员手卫生规范WS/T313-2009
 次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范
 戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范
 消毒产品标签说明书管理规范
监督依据(标准、规范)
 实验室安全通用要求
 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则
 生物安全实验室建筑技术规范
 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染
控制工作的通知(卫办医发〔2008〕130号)
主要监督内容
 医院感染管理规章制度及落实情况
 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施
 消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业
卫生防护工作状况
 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况
监督要点
 组织管理
 制度管理
 消毒管理
 隔离防护
 无菌操作
 监测报告
组织管理
 组织设立
 人员配备
 职责要求
 人员要求
组织管理问题
 医院感染管理部门设置不符合要求
 管理人员明显不足,专职少
 职责不清、管理权限不大
 管理与临床落实存在脱节
 管理人员法律知识、认识水平有待提高
 对医务人员的院感防控知识培训未起到实效
处罚条款
管理依据
违法条款
处罚条款
 *未设立医院感染管
理部门、分管部门以
及指定专(兼)职人
医院感染
管理办法
第六条
第三十三条
第(二)款*
员负责医院感染预防
与控制工作
 *责令改正,逾期不
消毒管理
办法
第四条
第五条
第四十五条
改的,给予警告并通
报批评;情节严重的,
降级或撤职
制度管理
 有哪些制度?
 制度的建立与完善
 制度的学习与培训
 实际工作是否按制度执行?
主要管理制度
 培训制度
 无菌操作技术规范
 监测与报告制度
 抗菌药物合理应用管理制度
 消毒隔离制度
 手卫生措施
 传染病预检分诊制度
 应急处理预案
 消毒药械的管理制度
 医务人员血液暴露处理流程
 无菌医疗用品管理制度
 重点部门的医院感染预防与控
 职业卫生防护措施
制措施
制度管理问题
 管理制度不完善、内容不够具体
 制度与规范要求不一致
 操作现场没有制度,制度多为摆设
 缺乏有效的手段督促制度的落实
处罚条款
管理依据
违法条款
处罚条款
医院感染
管理办法
第五条
第三十三条
第(一)款*
消毒管理
办法
第四条
第七条
第四十五条
 *未建立或者未
落实医院感染
管理的规章制
度、工作规范
消毒管理
 检查使用的消毒灭菌方法
 检查消毒灭菌过程(清洗、消毒)
 检查消毒灭菌效果监测情况
 检查医疗用品、器械的管理情况(采购验收、使
用、保存、用后处置)
 检查消毒产品的管理情况(采购验收与索证、配
制、更换与自身监测)
 检查特殊诊疗设备及其消毒情况
消毒管理问题
 消毒灭菌方法不合适
 消毒灭菌过程不规范
 特殊诊疗设备消毒漏洞
 忽视消毒灭菌效果监测
 消毒灭菌物品管理混乱
 消毒产品管理不严格
消毒灭菌方法不合适
 消毒灭菌方法选择不当
 使用消毒剂的使用存在问题:用低中效消毒剂处理高
危物品,用消毒剂浸泡灭菌手术缝线等
压力蒸汽灭菌(下排气式、预真空)、干热灭菌、
紫外线消毒、臭氧消毒、环氧乙烷气体灭菌、戊二醛、
过氧乙酸、含氯消毒剂、碘伏、乙醇、胍类消毒剂、
季胺盐类消毒剂、酸性氧化电位水、过氧化氢等离子
体灭菌、低温蒸汽甲醛气体消毒等等
消毒灭菌过程不规范
 压力灭菌:包装与包装材料、装载问题(太满、太紧、摆
放不合理等)、排气不彻底等工艺问题
 包装材料:使用普通饭盒、搪瓷盒,新包装材料使用前未
验证、包装布中间有缝线或者稀松等,环氧乙烷灭菌不能
使用金属箔、聚氯乙烯、玻璃纸、尼龙、聚酯、聚偏二氯
乙烯、聚丙烯等。
 剪刀、血管钳等轴节类器械完全锁扣、摞放的器皿间未采
取任何隔开措施等
 清洗不合格:血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑
消毒灭菌过程不规范
化学消毒:
 配制问题: 关注浓度有没有问题
 更换问题: 不及时、使用浓度过低
 消毒灭菌时间计算: 不标出灭菌开始时间和灭菌时间、
缩短灭菌时间、中途加入待消毒的物品
 浸泡问题:
灭菌物品未充分暴露、未完全浸泡、浸泡前
未擦干、容器密封性能差
 清洗不规范
消毒灭菌过程不规范
 灭菌参数的选择不清楚(应根据消毒灭菌的物品类别来确
定)

设备
类别
查记录资料(参数单位记录错误)
压力蒸汽灭菌器灭菌参数
物品
温度
最短
压力
类别
时间
下排式
预真空式
敷料
121
器械
121
器械、
敷料
132-134 4min
30min
102.9kpa 15磅/英
寸2 1.05kg/cm2
20min 102.9kpa
205.8kpa 29.8
2.1 kg/cm2
特殊诊疗设备消毒存在漏洞
 有管腔的诊疗器械内腔面消毒不彻底:
内镜、呼吸机管道、麻醉机管道等
 新生儿暖箱消毒不全面:特别是注水口
 牙科手机、洁治器消毒不规范
 口腔综合治疗台送水、气系统的污染问题
忽视消毒灭菌效果监测
 监测内容不全面
 监测周期长
 没有监测报告或者监测记录
 监测工作流于形式或为应付检查
 不开展消毒灭菌效果监测工作
消毒灭菌物品管理混乱
 存放消毒灭菌物品的场所不符合要求
 消毒灭菌后物品包装不完整
 无灭菌合格标志
 运送无菌物品的工具不规范:无菌物品屏障破坏时
的识别问题、专用、清洁、干燥
 已灭菌物品与未灭菌物品混放
 超过有效期不及时清理
消毒产品管理不严格
 未严格执行进货检查验收制度
 无进货检查验收记录或者信息登记不全
 采购不索证、索证不全、证件与实物不符
 消毒产品的标签不规范
 仍然存在三无产品、过期产品
处罚条款
管理依据
违法条款
处罚条款
 *未按照规定承
担本单位医院
感染控制任务
医院感染
管理办法
第十二条
第三十三条第
(三)、(五)款*
 *未按照规定对
医疗器械进行
消毒,或者对
消毒管理
办法
第四、六、
第四十五条
七、八条
按照规定一次
性使用的医疗
器具未予销毁
传染病防
治法
第二十一 第六十九条第
条
(一)、(五)款*
再次使用的
隔离防护
 检查硬件布局是否合理
 检查服务流程是否规范
 检查设备设施是否完备
 检查标准预防的隔离防护技术是否落实
 检查医务人员手卫生
 检查防护用品使用
 检查感染源的管理是否严格
隔离防护中的问题
 建筑布局不合理
 服务流程不明确
 设备设施不完备
 未执行标准预防原则
 医务人员手卫生不规范
 防护用品使用不规范
 感染源的管理不严
建筑布局不合理
 区域划分不明确
 区域标识不清楚
 区域间没有实际屏障
 没有设置相应的功能区
 生活区与工作区不分
服务流程不明确
 洁、污线路不分
 预检分诊制度执行不严
 人员不到位,影响服务流程的规范执行
 食品、饮水、配奶供应问题
 样品运送包装不规范
 无菌物品运送工具与人员问题
 衣物清洗消毒外送存在隐患
 医疗废物内部转运等
设备设施不完备
 空调通风设施存在安全隐患
 通风系统不能做到区域化
 洗手设施不够
 洗手设施不符合要求(水压、水池)
 采用的手触式水龙头
标准预防意识淡薄
 不执行标准预防的隔离技术
 对预期可能的暴露判断失误
 穿戴不合适的防护用品
 安全注射问题依然存在(使用、处置)
医护人员手卫生不规范
 洗手依从性不高
 洗手过程不规范
 戴手套只注意对自身保护
 戴戒指、假指甲等手饰品
防护用品使用不规范
 一次性手套不能一次性使用
 口罩的不规范使用(选用、佩戴、更换)
 忽视护目镜、防护面罩的使用
 护目镜、防护面罩使用后不及时清洁消毒
 防护用品本身不符合标准要求
 防护用品的可及性差
感染源管理不严
 未对多重耐药菌感染患者实施隔离
 不限制患者活动范围
 探视制度执行不严
 隔离病室没有隔离标志
 未限制人员出入
 因慢性病住院的传染病患者与普通患者不能分室安置
无菌操作
 检查部门无菌操作技术规范
 检查操作过程的交叉污染情况
 检查无菌物品是否一人一用
 检查介入操作时有无人员配合
 违反隔离技术
处罚条款
规范、无菌操
作技术;职业
管理依据
违法条款
处罚条款
卫生防护
 *未按照规定
医院感染
管理办法
第十四、 第三十三条第
十五条
(四)、(六)款*
承担本单位的
传染病预防、
控制工作、医
消毒管理
办法
第五、八
第四十五条
条
院感染控制任
务和责任区域
内的传染病预
传染病防
治法
第二十一 第六十九条第(一)
条
款*
防工作的
感染监测与报告
 检查医疗用品消毒灭菌效果监测情况
 检查医院感染病例监测工作开展情况
 检查医院感染病例监测报告情况
 检查环境卫生学监测情况
 检查危险因素分析报告
 检查针对危险因素的预防与控制措施
监测报告方面
 无医院感染病例监测计划
 对监测结果不做分析
 无危险因素分析报告和防控措施
 无医院感染病例监测报告登记
处罚条款
 医疗机构发生
医院感染暴发
管理依据
违法条款
处罚条款
事件未按本办
法规定报告
医院感染
管理办法
消毒管理
办法
第十七、
十八、十 第三十五条*
九条
第九条
第四十五条
的 ,通报批
评;降级、撤
职、开除
 **未按照规定
报告传染病疫
情,或者隐瞒、
传染病防
治法
第六十九条第(二)
第三十条
款**
谎报、缓报传
染病疫情的
《中华人民共和国传染病防治法》
有关条款解读
职责和义务
 承担与医疗救治有关的传染病防治工作
 承担责任区域内的传染病预防工作
 城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机
构的指导下,承担城市社区、农村基层相应的传
染病防治工作
 应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技
能的培训
 不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料
传染病预防
 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定
的管理制度、操作规范,防止传染病的医源性感
染和医院感染。
 医疗机构应当确定专门的部门或者人员,承担传
染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及
责任区域内的传染病预防工作;承担医疗活动中
与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消
毒、隔离和医疗废物处置工作。
传染病预防
 医疗机构的实验室和从事病原微生物实验的单位,
应当符合国家规定的条件和技术标准,建立严格
的监督管理制度,对传染病病原体样本按照规定
的措施实行严格监督管理,严防传染病病原体的
实验室感染和病原微生物的扩散。
 医疗机构使用血液和血液制品,必须遵守国家有
关规定,防止因输入血液、使用血液制品引起经
血液传播疾病的发生。
传染病预防
 对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、
保藏、携带、运输和使用实行分类管理,建立健
全严格的管理制度。
 对可能导致甲类传染病传播的以及国务院卫生行
政部门规定的菌种、毒种和传染病检测样本,确
需采集、保藏、携带、运输和使用的,须经省级
以上人民政府卫生行政部门批准。
传染病预防
 对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物
品,有关单位和个人必须在疾病预防控制机构的
指导下或者按照其提出的卫生要求,进行严格消
毒处理;拒绝消毒处理的,由当地卫生行政部门
或者疾病预防控制机构进行强制消毒处理
传染病预防
 用于传染病防治的消毒产品、饮用水供水单位供
应的饮用水和涉及饮用水卫生安全的产品,应当
符合国家卫生标准和卫生规范。
 生产用于传染病防治的消毒产品的单位和生产用
于传染病防治的消毒产品,应当经省级以上人民
政府卫生行政部门审批
传染病报告
 医疗机构及其执行职务的人员发现本法规定的
传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以
及突发原因不明的传染病时,应当遵循疫情报
告属地管理原则,按照国务院规定的或者国务
院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时
限报告。
 依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的医
疗机构及其工作人员,不得隐瞒、谎报、缓报
传染病疫情。
监督的主要内容
监督传染病疫情管理制度
传染病疫情报告管理组织落实情况
传染病疫情报告制度建立情况
传染病疫情报告人员落实情况
单位对传染病疫情报告工作的自查、核查、督
查情况
疫情报告管理责任科室
传染病疫情报告资料档案或网上《传染病疫情
报告系统》管理质量,抽查已报出的传染病其报告
的及时性、完整性和正确性
重点部门传染病登记和报告制度执行情况
肠道、肝炎、发热、性病门诊或者感染性疾病科及内科、
儿科门诊、检验科等
检查内容
病人登记本
传染病专册登记,登记内容完整
诊断为法定传染病病人、疑似病人名单,
核查传染病报告情况,是否存在漏报、迟报、瞒报情况
抽查责任疫情报告人,询问传染病报告程序和要求
检验科法定传染病病原阳性检测报告,追查临床诊断情
况,诊断的法定传染病是否漏报、迟报、瞒报
病史室保存的病历,查阅并追查出院诊断为的法定传染
病否存在漏报、迟报、瞒报情况
传染病控制
 医疗机构发现甲类传染病时,应当及时采取下列措施:
对病人、病原携带者,予以隔离治疗
对疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗
对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切
接触者,在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防
措施
 医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人,应当根据病情采
取必要的治疗和控制传播措施。
 医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以
及医疗废物,必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害
化处置。
医疗救治
 医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程,应
当符合预防传染病医院感染的要求。
 医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消
毒;对按照规定一次使用的医疗器具,应当在使
用后予以销毁。
 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传
染病诊断标准和治疗要求,采取相应措施,提高
传染病医疗救治能力
医疗救治
 医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医
疗救护、现场救援和接诊治疗,书写病历记录以及其他有
关资料,并妥善保管。
 医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度;对传染病病人、
疑似传染病病人,应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
医疗机构不具备相应救治能力的,应当将患者及其病历记
录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办
法由国务院卫生行政部门规定
处罚
 责令改正,通报批评,给予警告;造成传染病传播、
流行或者其他严重后果的,对负有责任的主管人员和
其他直接责任人员,依法给予降级、撤职、开除的处
分,并可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成
犯罪的,依法追究刑事责任:
 未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医
院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的;
 未按照规定报告传染病疫情,或者隐瞒、谎报、缓报
传染病疫情的;
处罚
 发现传染病疫情时,未按照规定对传染病病人、疑似传染
病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的,或者拒
绝接受转诊的;
 未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品
以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的;
 未按照规定对医疗器械进行消毒,或者对按照规定一次使
用的医疗器具未予销毁,再次使用的;
 在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的;
 故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密
切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的
处罚
 责令改正,通报批评,给予警告,已取得许可证的,可以依法暂扣或
者吊销许可证;造成传染病传播、流行以及其他严重后果的,对负有
责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予降级、撤职、开除的
处分,并可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的,依法
追究刑事责任:
 医疗机构不符合国家规定的条件和技术标准,对传染病病原体样本未
按照规定进行严格管理,造成实验室感染和病原微生物扩散的;
 违反国家有关规定,采集、保藏、携带、运输和使用传染病菌种、毒
种和传染病检测样本的;
 医疗机构未执行国家有关规定,导致因输入血液、使用血液制品引起
经血液传播疾病发生的。
《艾滋病防治条例》
有关条款解读
就医权利
 医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病
病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务
 医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感
染者或者艾滋病病人,推诿或者拒绝对其其
他疾病进行治疗
保密义务
 未经本人或者其监护人同意,任何单位或者个人
不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家
属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以
及其他可能推断出其具体身份的信息
遵守标准防护原则
 医疗卫生机构和出入境检验检疫机构应当按照国
务院卫生主管部门的规定,遵守标准防护原则,
严格执行操作规程和消毒管理制度,防止发生艾
滋病医院感染和医源性感染
血液、血制品的使用
 医疗机构应对因应急用血而临时采集的血液进行艾滋病检测,
对临床用血艾滋病检测结果进行核查;对未经艾滋病检测、
核查或者艾滋病检测阳性的血液,不得采集或者使用
 采集或者使用人体组织、器官、细胞、骨髓等的,应当进行
艾滋病检测;未经艾滋病检测或者艾滋病检测阳性的,不得
采集或者使用。但是,用于艾滋病防治科研、教学的除外
 进口人体血液、血浆、组织、器官、细胞、骨髓等,应当经
国务院卫生主管部门批准;进口人体血液制品,应当依照药
品管理法的规定,经国务院药品监督管理部门批准,取得进
口药品注册证书
预防艾滋病母婴传播
 应按照国务院卫生主管部门制定的预防艾滋病母
婴传播技术指导方案的规定,对孕产妇提供艾滋
病防治咨询和检测,对感染艾滋病病毒的孕产妇
及其婴儿,提供预防艾滋病母婴传播的咨询、产
前指导、阻断、治疗、产后访视、婴儿随访和检
测等服务
违法行为
 未履行艾滋病监测职责的
 未按照规定免费提供咨询和初筛检测的
 对临时应急采集的血液未进行艾滋病检测,对临床
用血艾滋病检测结果未进行核查,或者将艾滋病检
测阳性的血液用于临床的
 未遵守标准防护原则,或者未执行操作规程和消毒
管理制度,发生艾滋病医院感染或者医源性感染的
 未采取有效卫生防护措施和医疗保健措施的
违法行为
 推诿、拒绝治疗艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的其他
疾病,或者对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人未提供咨询、
诊断和治疗服务的
 未对艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人进行医学随访的
 未按照规定对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿提供预防
艾滋病母婴传播技术指导的
 公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的
主要罚则
 责令限期改正,通报批评,给予警告
 造成艾滋病传播、流行或者其他严重后果的,对
负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给
予降级、撤职、开除的处分,并可以依法吊销有
关机构或者责任人员的执业许可证件
 构成犯罪的,依法追究刑事责任
谢谢!