Transcript Migraine + CO

Migraine, grossesse et
hormone
Anne Ducros
Hôpital Lariboisière, AP-HP Paris
Migraine et prépondérance
féminine
Surtout migraine sans aura
Migraine et hormones
Au fil de la vie
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Puberté
Migraine menstruelle
Ovulation
Grossesse et post-partum
Contraception orale
Ménopause
Puberté et migraine
• Avant la puberté: 4% des filles et garçons
• Début à la puberté: filles : 18%; garçons : 6%
– surtout MSA, la plus hormono-sensible
• Migraine à début pubertaire:
– crises menstruelles 60% vs 20%
• Sex ratio F/M: 3
Age de début de la migraine
Migraine menstruelle
Fréquence
• Définition (IHS 2004)
– période péri-menstruelle: J-2 à J+3 des règles
(pas de J0)
– pure: au moins 2 cycles sur 3; pas d’autre crise
– ou associée à d’autres crises
• Fréquence variable
– migraine menstruelle associée à d’autres crises:
24%-56%
– migraine menstruelle pure: 5%
Migraine menstruelle
Clinique
• Surtout crises sans aura
• Plus sévères, plus longues, plus résistantes aux
traitements dans 3 études / 4
• Efficacité identique des triptans hormis
• Association au Sd prémenstruel discutée:
– thymie dépressive : oui
– dysménorrhée: non
Migraine menstruelle
Physiopathologie
Migraine menstruelle
Traitement
• De crise: habituel (AINS, triptans,…)
• Préventif périmenstruel (J-2 à J+5) :
– Naproxène (550 à 1100 mg / j)
– Naratriptan et frovatriptan
– Hormones:
• oestrogènes per os : échec
• oestradiol per cutané: 3 études positives, 1.5
mg/ j
• efficacité ++ dans migraine menstruelle pure et
à cycles réguliers (CO)
Migraine et ovulation
• Lien signalé par certaines migraineuses
• Non retrouvé dans études prospectives
• Hypoestrogénie trop brève?
Migraine et grossesse
• Amélioration 55 à 90% surtout si:
– migraine sans aura ou menstruelle
– première grossesse et 2 derniers trimestres
• Disparition: 10-20%
• Pas de changement: 5 à 30%
• Aggravation: 3 à 7%
• Apparition de novo: 5 à 10% (MAA)
Traitement pendant la grossesse
• Traitement de crise
– Paracétamol possible quelque soit le terme
– AINS = CI après 24 SA et à éviter au début
– Aspirine possible ponctuellement jusqu’à 24 SA puis CI
– Si inefficace: dextropropoxyphène/codéine (nausées) ou
sumatriptan ou autre triptan (résultats des registres)
– Nausées: doxylamine (Donormyl®)
• Traitement de fond
– Si nécessaire: amitriptyline ou propranolol
• http://www.lecrat.org site du centre de référence sur les
agents tératogènes
Migraine et postpartum
• Céphalées pendant 1ère sem. PP: 30-40%
• Migraine
– surtout si migraine menstruelle préalable
– Parfois inaugurale
• Autres céphalées
– dépression du post-partum
– hypotension du LCR (péridurale)
– AVC (TVC)
– Angiopathie du postpartum (syndrome de
vasoconstriction cérébrale réversible)
Migraine et contraception orale
• Evolution migraine avec les CO: variable
– amélioration: 3 à 35%
– aggravation : 18 à 49% (durant interruption)
– sans changement : 35 à 65%
– apparition de novo: 2,5 à 18%
• Amélioration inconstante à l’arrêt du CO
• Rôle du type et doses de progestérone et
œstrogènes: progestérone ne semble pas jouer
de rôle, avec CO minidosé aussi
Migraine, CO et infarctus cérébral
• Migraine: facteur de risque (RR:3)
– Femmes jeunes (5 études cas témoins)
– Surtout migraine avec aura (RR:6)
• Contraceptifs oraux: facteur de risque (RR:3)
• Migraine + CO: RR:14-17 (2-7 si EE<50 mg)
• Migraine + tabac: RR:10
MIGRAINE +CO+TABAC: RR: 34
Migraine et CO: Recommandations de
l ’IHS task force (Cephalalgia 2000)
• Pas de CI systématique (RA:17-19/100000/an)
• Identifier et traiter les facteurs de risque
• Arrêter le tabac avant CO
• Préciser : migraine avec ou sans aura
• Contraception non oestroprogestative si risque
ischémique (multiples FDRV)
• Envisager progestatifs purs (peu étudiés)
• Arrêter CO si aggravation migraine, nouvelle
céphalée, s. inhabituels, apparition aura
Migraine et ménopause
• Sex ratio F/H après 70 ans: 2,5
• Aggravation juste avant la ménopause ?
• Amélioration après: 67% (Neri et al, 1995)
– si ménopause spontanée
– et surtout si migraine menstruelle
• Le risque d’avoir une MSA après la ménopause est
significativement associé à
– un âge plus jeune
– un temps court depuis la ménopause
– la prise d’un THS
THS et aggravation de la
migraine
• Modifier le THS
– Changer d ’oestrogènes et de progestatifs
– Modifier la dose d ’oestrogènes
– Changer la voie d ’administration :
transdermique
– HTSM en continu si crises à l ’arrêt
• Utiliser les traitements habituels migraine
• Si échec: arrêter le THS
Migraine, THS et infarctus
cérébral
• Migraine : facteur de risque? Pas de preuve après
la ménopause
• THS: oestrogènes equins +
medroxyprogestérone: Facteur de Risque
– RR:1,41; RA:8 AVC/10000/an (WHI, 2002)
– Pas d ’études sur autres hormones
• MIGRAINE + THS: aucune donnée sur le risque
d ’infarctus cérébral
Pas de CI à THS chez la migraineuse
Céphalées et fécondation in vitro
(Ben-Yehuda et al., 2005)
• 98 femmes
• 28 / 98 (28.6%) ont eu des céphalées durant FIV
– migraineuses connues/ non migraineuses :
60% vs 18%
• 13 non migraineuses ont eu des céphalées
– MSA dans 7 cas
– 2 cas: MA
• Prévalence des céphalées plus élevée durant la
1er phase et en cas d’échec de la FIV
• Utiliser sans restriction les traitements de crise
Migraine chez les transsexuels
(Pringsheim et Gooren, Neurology, 2004)
• 50 transsexuels M à F sous ttt hormonal
– 13 (26%) : Migraine ou migraine probable
• Prévalence (GEM 1999) ajustée sur âge et sexe
– 25 % pour les femmes XX et 7 % chez les hommes XY
• Auras visuelles
– Transsexuels migraineux: 54% (7/13) > GEM: 31%
– Lien entre taux élevés d’estrogènes et aura
• Hypothèses
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Différence structurelle de cerveau des transsexuels ?
Migraine fait partie du rôle féminin?
Stress du changement de sexe?
Effet des estrogènes et antiandrogènes / augmentation
des taux de NO
Migraine et hormones
Conclusions
• Relations étroites entre migraine (surtout sans aura) et
hormones sexuelles féminines, de mécanisme inconnu
• Quelques conséquences pratiques:
– Estradiol percutané dans migraine menstruelle pure
– Attention aux céphalées pendant grossesse et postpartum
– Chez la jeune migraineuse: pas de tabac et pilule
faiblement dosée
– Pas de contre-indication au THS mais risque
d ’aggravation de la migraine