Transcript Fiebre de origen desconocido - Docencia C.Salud Buenos Aires

CASO CLÍNICO
Ángela Carolina Lagos Aguilar
Margarita Jurado Otero
Sesión Clínica H.Virgen de la Torre 2012
HISTORIA CLÍNICA
Varón de 88
 Antecedentes personales:
No HTA, noDM, noDL
Ex-fumador importante
EPOC
Epilepsia
Glaucoma
IQx: hernia discal L5-S1 20 hace años con paresia
en MII, apendicectomizado y hernia inguinal
derecha.
 Vida basal: dependiente para el baño y marcha
con bastón, con pérdida de fuerza en miembro
inferior izquierdo y caídas frecuentes. No
deterioro cognitivo. Vive con su mujer y su hija.

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad actual: Ingresa por febrícula de un
mes de evolución a pesar de varios ciclos
ambulatorios con amoxicilina-clavulánico y
azitromicina. Refiere cierta tos con expectoración
ocasional blanquecina. Astenia y anorexia. No
refiere ni disnea, ni dolor torácico o abdominal.
No presentaba síndrome miccional ni alteración
del ritmo intestinal. No nauseas o vómitos. No
artralgias ni mialgias.
HISTORIA CLÍNICA
Exploración física:
TA 120/60. Afebril. BEG. Bien nutrido e hidratado.
Normocoloreado. Eupneico.
CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, arterias temporales rítmicas y
simétricas, presión venosa yugular no aumentada, no se palpaba
bocio ni adenopatías.
ACP: no se encontraron alteraciones significativas
Abd: blando y depresible, sin existencia de masa ni megalias.
MMII: pulsos estaban presentes y eran simétricos, sin signos de
trombosis venosa profunda.
EN: funciones cognitivas y el lenguaje eran normales, los meníngeos
negativos. Presentaba una paresia, hipoestesia e hipoalgesia en
territorio de L4-L5 del miembro inferior izquierdo y una arreflexia
aquilea izquierda. Babinski -. No alteraciones cerebelosas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS








Hemograma: leucocitos 7.900 con fórmula normal, serie roja
normal con hemoglobina de 13,1, plaquetas y coagulación
normal.
PCR 8 VSG 73
En la bioquímica destaca GGT 67, resto normal.
Proteinograma y hormonas tiroideas normales, ANA y FR
negativos, ASLO < 200.
Sedimento de orina normal. Urocultivo negativo. Hemocultivos
negativos en cuatro episodios de febrícula distinta.
Cultivo de esputo, BAAR y citología de esputo negativos en
tres muestras.
Hemoglobina en heces positiva en tres muestras.
Marcadores tumorales: PSA 6.5, alfa-fetoproteina, CEA, beta 2
microglobulina normales.
Serología: neumonías atípicas, brucella, borrelia, anti-tiphi 0,
virus hepatitis B y C, RPR (lúes) negativas. Citomegalovirus
IgG y toxoplasma IgG positivos, Leishmania titulo 1/80 y
Leptospira 1/60, sin seroconversión.
ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, no alrgamiento de PR,
QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización.
 Rx
tórax: signos radiológicos de enfermedad
obstructiva crónica, engrosamiento pleural apical
bilateral. En lóbulo inferior izquierdo nódulo
calcificado compatible con granuloma, posible secuela
post-tuberculosis, lesiones bronquiales inflamatorias
crónicas en ambos lóbulos inferiores.
 Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple, quistes
renales simples.
 Ecografía
vesico-prostática: hipertrofia prostática
grado IV, sin poder excluir proceso neoformativo
asociado





Gastroscopia: gastritis crónica antral, pólipo adenomatoso
gástrico; anatomía patológica: mucosa gástrica fúndica con
lesiones de tipo gastritis crónica superficial y bacilos de
Helicobacter Pilori.
Colonoscopia: resección de dos pólipos en colon de aspecto
adenomatoso. Hemorroides internas grado II-III. Anatomía
patológica: pólipos adenomatosos de intestino grueso.
TAC torácico: Adenopatías mediastínicas. Alteraciones
bronquiales inflamatorias de aspecto crónico bibasales.
TAC abdominal: masa en cola de páncreas, de 3 x 3,5 cm
con realce periférico y zona central hipodensa , quistes
renales bilaterales. Adenopatías paraaórticas izquierdas de
pequeño tamaño. Alteración en la densidad ósea de
características mixtas (blástica-lítica) en hueso iliaco
izquierdo,
probablemente
por
afectación
tumoral
secundaria. Aumento de tamaño prostático de aspecto
heterogéneo con alguna lesión nodular hipodensa.
CONCLUSIÓN

En un principio se interpretó el caso como un
cuadro infeccioso sin foco claro. Se trató con
varios
ciclos
de
antibioterapia
empírica
intravenosa con b lactámicos, quinolonas,
rifampicina y azitromicina oral. El paciente
continuó con temperaturas de 37,2-37,7 °C de
forma intermitente por lo que se realizaron
exploraciones de imagen, detectándose lesión
tumoral en la cola del páncreas e interpretándose
ésta como causa de la febrícula mantenida. Por
ello se derivó al servicio de Cirugía General para
valoración de intervención quirúrgica.
FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
FIEBRE

Elevación de la temperatura corporal que supera
la variación diaria normal y se produce en
combinación con una elevación del punto de
ajuste hipotalámico. Debe definirse como fiebre
una temperatura matutina >37.28°C o una
temperatura vespertina >37.78C.
CONCEPTO
La fiebre de origen desconocido es definida como:
 Una temperatura superior a 38.3°C medida en
varias ocasiones
 Durante de más de tres semanas
 En la que no se llega a un diagnóstico a pesar de
un estudio de una semana con el enfermo
hospitalizado
o
tres
revisiones
médicas
ambulatorias.

TIPOS DE FOD
Se ha propuesto un sistema de clasificación de la
FOD:
 FOD clásica (en el adulto y en el anciano)
 FOD nosocomial
 FOD neutropénica
 FOD que acompaña a la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)
FOD CLÁSICA

La FOD clásica corresponde a la definición
anterior, de la que sólo se diferencia en lo que se
refiere al requisito previo del estudio de una
semana de duración en un hospital.
FOD NOSOCOMIAL
Aparición de una temperatura de 38.3°C o
superior cuantificada en varias ocasiones en un
paciente hospitalizado y que en el momento de su
ingreso no presentaba infección ni estaba
incubándola.
El requisito mínimo para plantear este diagnóstico
es un período de estudio de tres días, con una
incubación de los cultivos no inferior a dos días.
FOD NOSOCOMIAL



Más de 50% presentan infección. Sospechar de
catéteres intravasculares (ojo! puede aparecer días
más tarde de haberlo extraído), prótesis y flebitis
sépticas. Es importante centrarse en zonas en las que
pueda haber infecciones ocultas, como en los senos de
pacientes intubados o en abscesos prostáticos en
varones con sondas vesicales.
OJO! La colitis por Clostridium difficile puede
acompañarse de fiebre y leucocitosis antes de la
aparición de diarrea.
En cerca de 25% la causa de la fiebre no es infecciosa:
colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas
profundas y la embolia pulmonar. Deben considerarse
también la fiebre medicamentosa, reacciones
postransfusionales, abstinencia de alcohol, fármacos o
drogas,
insuficiencia
suprarrenal,
tiroiditis,
pancreatitis.
FOD PACIENTE NEUTROPÉNICO
Temperatura igual o superior a 38.3°C medida
en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento
de neutrófilos es inferior a 500/ l o en el que se
prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo
máximo de dos días.
 El diagnóstico de FUO neutropénica se plantea
cuando no se encuentra una causa específica
después de tres días de estudio, incluidos por lo
menos dos días de incubación de los cultivos.

FOD EN PACIENTE NEUTROPÉNICO



Los pacientes neutropénicos son especialmente
susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y
micóticas
focales,
infecciones
bacteriémicas,
infecciones vinculadas con catéteres (incluida la
tromboflebitis séptica) e infecciones perianales.
Son frecuentes las infecciones por Candida y
Aspergillus. Las infecciones por el virus del herpes
simple o por el citomegalovirus (CMV) en ocasiones
causan FOD en este grupo de pacientes.
Aunque la duración de la enfermedad puede ser corta
en estos casos, las consecuencias de una infección no
tratada pueden ser devastadoras. Muy importante la
cobertura antibiótica desde un principio.
FOD EN VIH
Temperatura igual o superior a 38.3°C valorada
en varias ocasiones a lo largo de un periodo de
más
de
cuatro
semanas
en
pacientes
ambulatorios o de más de tres días en pacientes
hospitalizados con infección por el VIH.
El diagnóstico se lleva a cabo tras un estudio
apropiado de por lo menos tres días de duración,
incluido un mínimo de dos días de incubación de
los cultivos.
FOD EN VIH
La propia infección por el VIH puede ser causa de
fiebre. Entre las infecciones más frecuentes en el
VIH está la infección por Mycobacterium avium o
Mycobacterium intracellulare, la tuberculosis, la
toxoplasmosis, la infección por CMV, la infección
por
Pneumocystis,
la
salmonelosis,
la
criptococosis o la histoplasmosis.
 Aunque más de 80% de los pacientes VIH
positivos presenta infección, en estos pacientes
también debe considerarse la posibilidad de
fiebre
medicamentosa
(sulfamidas,
anticomiciales, antituberculosos, abacavir…) y
linfoma no Hodgkin.

FOD CLÁSICA
EPIDEMILOGIA
Porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causas durante cuatro décadas.
Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of
unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med 2003; 163:1033
.
ETIOLOGÍA FOD CLÁSICA
 Patologías
Frecuentes
 Enfermedades
autoinmunes
 Etiología
infecciosa
 Patología
tumoral
 Miscelánea
FOD CLÁSICA

Según localización

Abscesos intraabdominales:
Periapendiculares, diverticulares, hepáticos,
esplénicos, subfrénicos, pancreáticos,
renales, retroperitoneales, pélvicos.
Apendicitis, colecistitis, colangitis, fístula aortoentérica, linfadenitis mesentérica, pielonefritis,
prostatitis.
 Sinusitis, mastoiditis, otitis media, absceso dental,
absceso intracraneal, traqueobronquitis, absceso
pulmonar.
 Flebitis,
aneurisma micótico, endocarditis,
infección de catéter intravenoso, infección de
injerto vascular, infección de úlceras vasculares.


Osteomielitis, infección de prótesis articular.
 Según




agente causal:
Bacterianas: tuberculosis, brucelosis, borrelio- sis,
sífilis,
legionelosis,
yersiniosis,
salmonelosis,
Listeriosis, campylobacter, tularemia, bartonelosis,
psitacosis, Chlamydia pneumoniae, gonococcemia,
meningococcemia, enfermedad de Whipple
Fúngicas: actinomicosis, nocardiosis, candidemia,
criptococosis,
histoplasmosis,
aspergilosis,
mucormicosis, cocodioidomicosis, blastomicosis,
esporotricosis.
Protozoos: pneumocistis carinii, leismaniasis
visceral, malaria, toxoplasmosis, hidatidosis,
amebiasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis.
Virus: Citomegalovirus, VIH, herpes simplex,
Epstein Barr, parvovirus B19.
TBC




La tuberculosis es la infección más común en las
mayorías de las series de FOD.
La presentación de la tuberculosis que escapa a la
detección temprana puede ser extrapulmonar,
miliar, o pulmonar en pacientes con enfermedad
pulmonar previa severa, o inmunodeficiencia.
La tuberculosis pulmonar en los pacientes con SIDA
es a menudo sutil, y la Rx de tórax es normal en 15 a
30 por ciento de los casos.
La tuberculosis diseminada (tuberculosis miliar) es
fácilmente tratable, pero si no se trata puede
evolucionar a la muerte. Por lo tanto, siempre debe
hacerse una búsqueda cuidadosa de este trastorno.





La PPD (+) 50 % de los
pacientes con tuberculosis que se
presentan como FOD, y esto es
debido generalmente a anergia
cutánea.
Las muestras de esputo son
positivas sólo en ¼ de los casos.
Muchas veces son necesarias las
biopsias ganglionares cuando hay
adenomegalias, de la médula ósea o
del hígado.
Las técnicas de aislamiento para
M. tuberculosis de la sangre
incluyen los aislamientos de
cultivo y la reacción de cadena de
la polimerasa (PCR, con evidencias
de crecimiento temprano.
Cualquiera de esos métodos arroja
resultados positivos en
aproximadamente 16 días, aunque
la PCR puede ser más sensible y
específica.
ABSCESOS
DIVERTICULITIS EN SIGMA
OSTEOMIELITIS

La osteomielitis debe ser considerada como
causa de FOD ya que a veces los síntomas
de la misma no son evidentes. Ejemplos de
estas situaciones son las osteomielits
vertebrales y las osteomielitis de la
mandíbula.
ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO.


La enfermedad de Still en jóvenes y en
adultos de edad media, así como la arteritis
de células gigantes (ACG) en los individuos
mayores son los trastornos reumatológicos
más comunes que se presentan como FOD.
La ACG es causa del 15 por ciento de la FOD
en los viejos
ENFERMEDAD DE STILL DEL
ADULTO.


La enfermedad de Still es un trastorno
caracterizado por fiebre diaria (cotidiana),
artritis, y rash evanescente.
Los pacientes con enfermedad de Still del
adulto tienen hallazgos similares a los niños
con síntomas de inicio sistémico de la
artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
ARTERITIS DE CÉLULAS
GIGANTES



El diagnóstico de ACG debe ser considerado en
todo paciente mayor de 50 años que se queja de
cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de
polimialgia reumática (que puede ocurrir sin
signos de vasculitis), fiebre inexplicada o
anemia, con eritrosedimentación acelerada.
Las manifestaciones de la ACG pueden ser sin
embargo, variables y transitorias. La
claudicación mandibular, cuando está presente,
es muy útil como sugestiva del diagnóstico de
ACG.
Se aconseja biopsia de arteria temporal en
todos los casos de sospecha de ACG.
ENFERMEDADES MULTISISTÉMICAS






















Lupus eritematoso sistémico
Polimiositis
Artritis reumatoide
Síndrome de Felty
Síndrome de Sjögren
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Arteritis de células gigantes
Polimialgia reumática
Arteritis de Takayasu
Panarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis por hipersensibilidad
Crioglobuli-nemia
Síndrome de Reiter
Síndrome de Bechet
Fiebre reumática
Espondilitis anquilopoyética,
Enfermedad de Still del adulto
Policondritis recidivante
Fasceitis eosinofílica
Eritema nodoso
Eritema multiforme.
MISCELÁNEAS

Vasculares:


Digestivas


tiroiditis de Quervain, hipertiroidismo,
hiperparatiroidis- mo primario.
insuficiencia
adrenal,
Reumatológicas:


epilepsia parcial compleja, ictus, encefalitis, tumor craneal.
Endocrinológicas


neumonitis por hipersensibilidad, alveolitis alérgica extrínseca,
sarcoidosis.
Neurológicas


Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hepatitis alcohólica, hepatitis
crónica activa.
Pulmonares


hematoma, embolismo pulmonar, embolismo por colesterol,
embolismo por silicona, síndrome post-infarto de miocardio, mixoma
auricular.
artritis microcristalinas: gota, pseudogota; fiebre mediterránea
familiar.
Otras:

fiebre farmacológica (tabla 3), fiebre facti- cia, hipertermia habitual.
FOD ASOCIADO A FARMACOS
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
FOD CLÁSICA
PRONÓSTICO
Causa y clase
 El retraso del diagnóstico afecta de manera
negativa al pronóstico de las infecciones
intraabdominales, TBC miliar, infecciones
micóticas diseminadas y embolia pulmonar
recurrente.
 Resolución de fiebre en 4 semanas sin secuelas,
resolución espontánea.

¡MUCHAS GRACIAS!