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ESTUDIO Y MANEJO DE LA F.O.D. POR EL MÉDICO DE FAMILIA
Sesión Clínica de Formación Continuada – C.S. de Úbeda (Jueves, 14 de marzo de 2013)
Juan José Tribaldos Garrido (Médico Interno Residente de primer año)
FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE
FOD  CRITERIOS CLÁSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961):
• Tª > 38,5 objetivada en varias ocasiones. Duración > 3 semanas.
• Permanece sin diagnosticar tras 1 semana de estudio hospitalario o tres visitas
extrahospitalarias.
CLASIFICACIÓN DE LA FOD (Durack & Street, 1991)
• FOD CLÁSICA: Definición clásica, reduciendo el tiempo de investigación a 3 días de
estancia o a 3 revisiones hospitalarias.
• FOD NOSOCOMIAL (catéteres, embolismo pulmonar, c. pseudomembranosa,
fármacos…).
• FOD NEUTROPÉNICA: criterios de FOD + <500 neutrófilos/mm3. Inmunodeprimidos.
• FOD asociada a VIH (MAC, CMV, Toxoplasma, TBC, Pneumocystis…).
FOD: ETIOLOGÍA
INFECCIONES: 30-40%
- BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Vía biliar (colangitis, colecistitis),
Abscesos hepáticos, Abscesos perinéfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA,
Infección catéter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis séptica, fiebre Q, salmonella, brucella.
- VIRUS: SDME. MONONUCLEÓSIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL.
- PROTOZOOS: toxoplasma, leishmania (Kala-azar), ameba, plasmodium.
- HONGOS: cándidas.
CONECTIVOPATÍAS (20-30%)
- Esclerodermia: rara
- LES
- Arteritis Temporal (ancianos)
- A.R. /Still
- SJÖGREN
- VASCULITIS (PAN, WEGENER)
- Fiebre Reumática
TUMORES (15-20%)
- LH/LNH: CAUSA TUMORAL MÁS FRECUENTE DE FOD.
- LEUCEMIAS
- LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA
- NEOPLASIAS SÓLIDAS: MTS hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma.
MISCELÁNEA
EEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterránea familiar, mixoma auricular,
TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson
FOD: DIAGNÓSTICO
Protocolo diagnóstico racional en la FOD
HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA
EXPLORACION FISICA COMPLETA
HEMOGRAMA Y VSG
A
P
RX SIMPLE TORAX Y ABDOMEN
HEMOCULTIVOS, CULTIVOS Y SEROLOGÍA (según clínica)
ECO ABDOMINAL Y ECOCARDIOGRAMA
TAC Y RMN TORACO-ABDOMINAL
BIOPSIA DE HÍGADO Y M.O. SI NO RESULTADOS PREVIOS
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SI FRACASAN ANTERIORES
H
O
S
P
I
T
A
L
FOD: DIAGNÓSTICO
1. HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Contacto con paciente febril en el medio familiar
• Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterránea familiar, amiloidosis, hematológicas)
ANTECEDENTES PERSONALES
• Contacto con personas o animales enfermos
• Exposición ambiental y laboral
• Manipulaciones médicas (odontológicas, gine,
• Vacunas
• Viajes
• Picaduras de insectos
• Hábitos alimentarios y sexuales
uro, endoscopia)
• Enfermedades previas (DM, CARDÍACA,
renal, hepática, respiratoria, etc)
• Consumo de fármacos y tóxicos
ENFERMEDAD ACTUAL
• TIEMPO DE EVOLUCIÓN.- cuanto más corto > P Etiología infecciosa (> viral). 1-4 semanas
(intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias.
• EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por fármacos, Arteritis células gigantes
• Síntomas y signos acompañantes
• Anamnesis por aparatos.- búsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGÍA
FOD: DIAGNÓSTICO
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
SISTEMÁTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN
• PIEL.- escroto, perineo, uñas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis, flebitis
• ORL
• MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales.
• TIROIDES (palpación)
• OFTALMOLÓGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias en
llama…)
• GANGLIOS LINFÁTICOS.- adenopatías (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC).
• ACR.- soplos, roce pericárdico, tonos, arritmia.
• PALPACIÓN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetría, dolor.
• PULSOS ARTERIALES.- palpación arterias temporales.
• GENITALES Y RECTO.- exploración y TR (orquiepidedimitis, prostatitis).
• OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis séptica.
• NEUROLÓGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos meníngeos.
• PESO.- valorar pérdida de peso durante el proceso febril.
FOD: DIAGNÓSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FACTORES DE
RIESGO
SIGNOS DE GRAVEDAD
CLÍNICA
Tª > 40 ºc
Deterioro y afectación EG
Disnea intensa
Shock, HipoTA
Trastornos
hidroelectrolíticos
Deterioro fc.
Renal/hepática
Coagulopatía
Alteración del estado de
consciencia, signos
meníngeos, convulsiones
Irritación peritoneal/DAA
TIEMPO DE
EVOLUCION
DE LA FIEBRE
ENFERMEDADES
DE BASE
• Descompensaciones: IC, Irenal,
Ihepática, NRL, EPOC.
• Edades extremas: RN, lactantes,
ancianos.
• Alcoholismo crónico
• Embarazo
• ID, inmunosupresión,
neutropenia.
• Favorecedores de bacteriemia:
ADVP, prótesis, procesos
quirúrgicos, técnicas invasivas,
etc.
• Imposibilidad de seguimiento y
tto. Ambulatorio (problemática
social)
FOD: DIAGNÓSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIÓN
CAUSAS MÁS FRECUENTES
DE FIEBRE DE CORTA
DURACIÓN
* INFECCIONES:
-Víricas autolimitadas
-Bacterianas: cutáneas,
Gastrointestinales, ORL/vías
respiratorias altas, urinarias y
ginecológicas.
* FÁRMACOS: alfametildopa,
alopurinol, antiH, betalactámicos,
cloramfenicol, cocaína, digital,
fenilbutazona, fenitoína,
heparina, ISRS, isoniazida,
nitrofurantoína, quinidina,
salicilatos, sulfamidas,
tetraciclinas, tricíclicos.
PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.:
-ACTITUD EXPECTANTE
-TIRA REACTIVA ORINA
PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.:
Según enfermedad de base y sospecha clínica:
* LABORATORIO:
oHemograma
oPerfil hepático
oVSG
oFunción renal
oGlucosa
oCK
oIones
oSedimiento orina
oUrocultivo
* RX TÓRAX
oTest Estreptococo
FOD: DIAGNÓSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIÓN
REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo).
SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BÁSICO COMPLEMENTARIO
VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+:
• Extensión de s.p., coagulación, proteinograma, PCR.
• Mantoux
• Serologías: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella, Rickettsia,
Coxiella, Leptospira, Toxoplasma.
• Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo.
• Inmunológicas: CEA, PSA, AFP, ANAs.
• ECG: BAV (Fiebre Reumática), trastorno repolarización (Pericarditis), arritmias
(miocarditis), IAM, TEP.
• RX TORAX.- neumonía, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX ABD.
*** UNA RX DE TÓRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD
FOD: DIAGNÓSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES
SI NO GRAVEDAD
CLÍNICA
PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS
VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+
EPIDEMIOLÓGICOS
(ATENCIÓN ESPECIALIZADA):
-ECO (cardíaca, abdominal, pélvica).
-RX BARITADOS
-MARCADORES
(GNRH, Fosfatasa Ácida)
-TAC
-RMN
FOD: PLAN TERAPÉUTICO
CRITERIOS DE GRAVEDAD
FR+ CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN
DERIVAMOS Si…
AFECTACIÓN ESTADO GENERAL
COMPLICACIONES
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES:
-Tª > 40 ºC (hiperpiraxia o hipertermia)
-Más de 72 horas de evolución
-Sintomatología meníngea (DAR ANTITÉRMICO!!)
-Enfermedad cardiopulmonar
-Encefalopatía (+++Ancianos)
-Desnutrición/Deshidratación
-Embarazadas con alto riesgo de aborto
-En pediatría:
•Lactantes < 3 meses
•Niños adormilados, confusos, llanto incontrolable e
irritables
•Cefalea, petequias, signos meníngeos… (DAR ATT!!)
•Niños < 3-4 años con convulsiones previas
FOD: PLAN TERAPÉUTICO
ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
SI SE APRECIA FOCALIDAD
TTO ESPECÍFICO
< 2
Semanas
FSF
No síntomas de alarma
No factores ++ bacteriemia
Evaluación minuciosa
PC iniciales
Cultivos (sangre,
orina), rosa bengala
REMITIR A
MEDICINA
INTERNA (CExt)
FSF
Factores ++
bacteriemia
> 2
Semanas
BEG
ALTA
ANTITÉRMICOS
MEDIDAS FÍSICAS
CONTROL POR M.A.P.
Gravedad / MEG
SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae),
ROSA BENGALA
NO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB empírico
(Quinolona o A/C)
FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observación,
ingreso según evolución
Sx de SIRS: INGRESO.
FOD: PLAN TERAPÉUTICO
CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD
CON EL PACIENTE…
a) Valoración gravedad clínica y FR+ condicionantes a la evolución
b) En ausencia de gravedad: CONTINUAR ESTUDIO Y TTO AMBULATORIO EN
A.P.
FÁRMACOS:
-ANTIPIRÉTICOS (de elección paracetamol) y ANALGÉSICOS (AAS, ibuprofeno,
metamizol).
-ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB empírica
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
-Si tras observación prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay
gravedad ni FR+: BUEN PRONÓSTICO.
-CON UNA ADECUADA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA, EN MENOS DEL 10% DE
LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.