Transcript Insomnie - Société des Médecins Généralistes de Tunisie

Dimanche 26 septembre 2010
1
9 h 30
Actualités dans le traitement de la
dépression
Expert : K. Tabbane (TN)
10 h 30
Les troubles du sommeil : de l’exploration à
la prise en charge
Expert : H. Aboub (TN)
11 h 30
Fin des sessions
Prise en charge de l’insomnie
en Médecine Générale
Dr Hédi ABOUB
Gammarth 26 septembre 2010
Introduction
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

ICSD 2 (2005): 85 troubles du sommeil
Dix catégories
Insomnie: plainte la plus fréquente
Insomnie: Problème médical sérieux





Pathologie très fréquente: 20% population
générale adulte dont 10% sévère
Sérieux: retentissement sur la vie quotidienne, la
morbidité et la mortalité des patients
Coût social élevé
L’omnipraticien est le premier concerné car c’est
à lui que l’insomniaque demande de l’aide
PEC de l’insomnie et exploration de l’insomnie
Insomnie:Définition


Insuffisance ressentie de l’installation
et/ou du maintien du sommeil et/ou
d’une mauvaise qualité restauratrice.
Peut être associée retentissements
diurnes : fatigue, perte de concentration,
manque de mémoire, morosité ou
irritabilité, erreurs dans la réalisation
de tâches.
Fréquence


Toujours approximative: comorbidité physique,
mentale et facteurs sociodémographiques
30% EU, Canada et Europe
2/3 cas occasionnelle
 1/3 chronique
 Si SDE: 9-15%

Benoît O, Goldenberg F 2004
En Tunisie?




Thèse Ben Touati 2002: 23,5%
Thèse Guerfal 2005: 60%
2005: Enquête multicentrique « SMPG images et
réalités », OMS, CHU Lille
Thèse Anis Zouari 2008: 20,5%
La prévalence de l’insomnie selon les
caractéristiques socio démographiques
D
40%
V
35%
30%
25%
F
≥65
18-24
Ens
25-44
45-64
20%
H
15%
A
I
II
C M
U
10%
5%
0%
Ensemble
Sexe
Age
Niveau d'étude Situation matrimoniale
La comorbidité de l’insomnie
Trouble anxieux
Agoraphobie avec trouble panique
Risque suicidaire
Trouble psychotique
Dépendance/utilisation nocive d'alcool
Dépendance/utilisation nocive de drogue
Etat de stress post traumatique
Trouble dépressif recurent
Anxiété généralisé
Trouble panique
Phobie sociale
Episode maniaque
Trouble de l'humeur
Episode dépressif
Episode dépressif
Dysthymie
Depression
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Retentissement sur la vie




Qualité de vie altérée: capacités fonctionnelles,
activité physique, santé mentale…
Absentéisme au travail: X3, accident travail X7
Morbidité et mortalité: consultation X2,
hospitalisation X2, pathologies dépressive,
anxieuse et coronarienne
Surconsommation d’hypnotiques: 3/4 MG
Benoît O, Goldenberg F 2004
Coût social


En France coût direct: 1,5 milliard €
Consultations médicales: 85%
65 % MG
 0,15% spécialistes du sommeil

Léger D. Sleep 1999
Léger D. Sleep 2000

En Allemagne: 5,25 consultations par an BD
contre 10,61 consultations IS L et 12,87
consultations pour IS M S (p < 0,001)
Weyerer S, Dilling H..Sleep 1991
Classification des insomnies ICSD II
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

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
Insomnie d’ajustement (insomnie aigüe)
Insomnie psychophysiologique
Insomnie paradoxale (hypnagnosie)
Insomnie idiopathique
Insomnie due un trouble mental
Insomnie due à une affection médicale
Insomnie due à une substance ou drogue
Insomnie non due à une substance ni à des conditions
physiologiques connues, NS
Insomnie comportementale de l’enfant
Approche diagnostique par le médecin
généraliste





Approche « active »
Plainte fonctionnelle de la part des patients
Situation pathologique connue
Bilan de santé
Cela ne conduit pas nécessairement à la
prescription d’hypnotiques
Démarche diagnostique

1. Identifier la nature de la plainte, en considérant l’ensemble du
cycle sommeil / éveil :





Type, ancienneté et durée, sévérité
Répercussions diurnes
Traitements déjà utilisés pour dormir (éventuellement en cours)
Temps passé au lit, temps de sommeil ( agenda du sommeil)
2. Préciser les facteurs d’environnement, les rythmes de vie et de
travail, les habitudes relatives au sommeil (activités de fin de
journée, rituels, sieste, etc.), les facteurs d’hyperéveil, l’existence
d’évènements déclenchants.,
Démarche diagnostique 2/2


3. Rechercher les symptômes évocateurs de troubles du sommeil
associés, SAS, MPJ
4. Rechercher une pathologie associée, aiguë ou chronique :
 états douloureux




troubles psychiques ( utilisation des échelles d’anxiété et de dépression)
troubles somatiques (cardiopathies, troubles respiratoires ou thyroïdiens, reflux gastrooesophagien, neuropathies etc.)
5. Substances perturbant le sommeil
6. Associations mentales défavorables au sommeil
Diagnostic différentiel



ce qui n’est pas une insomnie : court dormeur (moins
de 6 heures par nuit, absence de répercussions
diurnes)
trouble du rythme circadien
Parasomnie
Identifier


une insomnie d’ajustement (ou transitoire ou de court terme), le
plus souvent liée à un évènement ponctuel ou une
situation nouvelle, déclenchant un stress et nécessitant
une adaptation
une insomnie chronique :



soit sans comorbidité, psychophysiologique ou paradoxale
soit avec une comorbidité : somatique ou psychique
soit avec usage de substance défavorable au sommeil.
Critères de sévérité de l’insomnie
Sévérité
Fréquence/semaine
Retentissement diurne
Insomnie légère
1 nuit
Faible retentissement
Insomnie
modérée
2 ou 3 nuits
Fatigue, état maussade, tension, irritabilité
Insomnie
sévère
4 nuits ou plus
Fatigue, état maussade, tension,
irritabilité,
hypersensibilité diffuse, troubles de
la concentration, performances
psychomotrices altérées
Outils à disposition du médecin
généraliste


Agenda du sommeil
Auto questionnaires (Epworth)
AGENDA DU SOMMEIL
Que rechercher sur l’agenda ?




Les horaires de sommeil
Leur régularité
Efficacité du sommeil
Le type de trouble du sommeil : endormissement,
milieu de nuit, fin de nuit, mauvaise qualité du sommeil, de l’éveil…

Retentissement sur la journée : fatigue, sieste,
somnolence…

Prise de médicaments, tabac, alcool, drogue…
Intérêt de l’agenda?

Renseigne sur l’hygiène du sommeil,
outil diagnostique

Implique le patient,
outil pédagogique (auto-évaluation/auto-formation)

Dédramatise les troubles du sommeil,
outil thérapeutique (perceptions/réalité)
Quand recourir à un spécialiste du
sommeil ?


les insomnies rebelles, avec ou sans escalade
thérapeutique
les insomnies inexpliquées, atypiques ou
évoquant une situation particulièrement
complexe.
Explorations
Actimétrie


L’actimètre est un bracelet enregistreur de
mouvements
rythmes d’activité et de repos, qui témoignent
dans une certaine mesure du rythme éveilsommeil.
L’actimétrie (ou actigraphie)
Polysomnographie
Polysomnographie
Indications de la polysomnographie







TDS liés à la respiration
MPJ (signalés par le conjoint)
SDE
Sommeil conservé mais non réparateur, sans dépression
associée
Trouble des rythmes circadiens
Diagnostic clinique incertain
Traitement bien conduit, s’avérant inefficace.
Critères PSG de l’insomnie





TST < 360 mn
Latence > 30 mn
EIS > 30 mn
IES < 80 %
IEv > 3/h
Prise en charge thérapeutique
des patients insomniaques
Insomnies avec comorbidité

Le traitement est à établir en fonction de la pathologie
associée susceptible de causer, entretenir ou aggraver
l’insomnie :




environnement ou rythmes d’activité défavorables au sommeil
trouble mental, dépressif, anxieux ou autre
pathologie somatique
usage de substances.
Insomnies sans comorbidité



La grande majorité de ces insomnies est d’ordre
psychophysiologique, c'est-à-dire résultant d’un
conditionnement mental et physique.
Il importe en premier lieu d’amener le patient à
réfléchir sur le pourquoi de son insomnie.
Les TCC +++
Dispositions communes aux insomnies
chroniques

Favoriser le contraste veille-sommeil.
sur le versant « éveil », par le renforcement des «
synchroniseurs ». La stimulation de l’éveil diurne
améliore le sommeil nocturne
 sur le versant « sommeil » : TCC, en fonction de leur
efficacité et de leur accessibilité

Règles élémentaires d’hygiène du sommeil






Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes
longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h).
Adopter un horaire régulier de lever et de coucher.
Limiter le bruit, la lumière et une température excessive
dans la chambre à coucher.
Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine.
Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en
général pas après 17 h.
Éviter les repas trop copieux le soir.
Choix d’une thérapie cognitivocomportementale

Dans les insomnies chroniques, notamment
l’insomnie sans comorbidité , des preuves
d’efficacité ont été apportées parmi les
méthodes suivantes :
le contrôle de stimulus +++
 la restriction du sommeil +++
 la relaxation musculaire progressive
 le biofeedback

Contrôle de Stimulus 1/2





Prévoir de se détendre une heure avant le coucher
Aller au lit uniquement lorsque la somnolence est
ressentie
Sortir du lit lorsqu’il est impossible de s’endormir (ou se
rendormir) au bout de 30 minutes ; Répéter cette
procédure aussi souvent que nécessaire
Se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le
nombre d’heures passées à dormir
Éviter les siestes
Contrôle de Stimulus 2/2




Consignes dès la première séance.
Les séances suivantes : renforcer leur application
et à soutenir le patient dans cette démarche.
Maintien des consignes: délai d’endormissement <
ou = à 30 minutes pendant 4 semaines.
Si prise d’hypnotique: le maintenir jusqu’à ce que
le sommeil s’améliore, puis dégression
Restriction du sommeil






Obtenir un IES > ou = à 85 % .
Temps moyen de sommeil tenu pendant au moins 8
jours sur agenda.
Retarder l’heure du coucher par tranches de 15 mn,
mais en maintenant constante l’heure du lever X 10
jours
Le TPL jamais inférieur à 5 heures.
Les siestes diurnes sont interdites.
Par la suite, le temps de sommeil peut être augmenté
progressivement, de 15 minutes en 15 minutes.
Efficacité du CS et de la RS

Délai d’endormissement

Maintien du sommeil

Performances diurnes

Qualité de vie.

Un effet prolongé de leur efficacité 6 mois à 2 ans après
la fin des traitements.

Ni l’une ni l’autre ne sont réputées augmenter TST
Morin C.M, Vaincre les ennemis du sommeil. Eds L’HOMME 1997
Traitement
médicamenteux de
l’insomnie
L’HYPNOTIQUE IDEAL




Efficace sur l’insomnie,
Respectant la vigilance du lendemain,
Sans danger,
Sans risque de pharmacodépendance,
IL N’EXISTE PAS
Brion A. Actualités dans le traitement médicamenteux de l’insomnie; Ann Med Psychol 2002;160:97-101
Les erreurs à éviter
• Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon
systématique.
• Associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques.
• Renouvellement sans réévaluer la situation du patient.
• Méconnaître un autre trouble psychiatrique.
• Négliger un symptôme évocateur de SAS .
• Prescrire un hypnotique en présence d’une pathologie
respiratoire.
• Arrêter brutalement un traitement hypnotique.
Choix d’un médicament hypnotique

Aucun produit n’a l’indication « insomnie chronique ». Les
produits à ½ vie courte ou moyenne doivent être préférés dans le
but d’éviter ou de limiter les effets résiduels diurnes

L’efficacité des traitements discontinus sur le long terme ?

Les antidépresseurs

Les antihistaminiques H1

La mélatonine LP (Circadin*), rameleton (Sonata*), agomélatine
(Valdoxan*)

La phytothérapie: valériane, verveine odorante, tilleul..
Critères de prescription d’un hypnotique





Profil d’insomnie du patient
Le délai d’action du produit (Tmax) et sa durée, liée à la
dose utilisée et à sa demi-vie
Le risque d'interactions psychotropes
L’état physiologique du patient qui conditionne sa
sensibilité et la capacité d’élimination du produit
Le type d’activités susceptibles d’être pratiquées par le
patient au décours de la prise du produit.
Conclusion





L’insomnie véritable problème de santé publique
longtemps relégué au second plan (médecin et
malade)
Réponse quasi systématiquement chimique
Conséquences néfastes
Manque de formation des professionnels de
santé (01h)
CEC sommeil FMT mais….
Cas clinique
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



Madame D., 29 ans : éveils nocturnes fréquents suivis d'une
difficulté à se rendormir. Fatigue importante dans la journée.
Depuis 3 ans, à la naissance de sa fille. Durant les tous premiers
mois, ses éveils nocturnes étaient justifiés par l'allaitement du
nourrisson.
La situation devient problématique lorsque l'enfant commence à
faire des nuits continues, tandis que les éveils nocturnes de la mère
persistent.
Préoccupation quasi permanente concernant le déroulement de ses
nuits, la quantité de sommeil, le nombre d'éveils nocturnes... À cela
s'ajoute son malaise de se retrouver seule «réveillée dans la nuit»
alors que« tout le monde dort ».
Peur de ne pas être à la hauteur de ses responsabilités au travail

Évaluation de son sommeil :
 Madame D. ↓23 heures et s'endort avec difficulté et
parfois ne trouve plus son sommeil. Elle s'oblige à
rester couchée jusqu'à 11 heures du matin « pour
récupérer »
 Périodes d'éveils nocturnes : climat de tension:« je
me retourne dans mon lit, regarde plusieurs fois
l'heure qui passe, rumine sur le fait de ne pas
dormir,j'appréhende les conséquences dans la
journée à venir. ...» (score d'Epworth =2 )
 Pas de problèmes chez les parents



La patiente a l'impression d'avoir entièrement
perdu sa capacité à dormir, se sent « à fleur de
peau ».
Déterminée à s'en sortir sans médicament
Insomnie psychophysiologique
Après une cause repérable, évolue pour son propre
compte
 S’autoentretient = insomnie maladie
 Meilleurs sommeil conditions inhabituelles
 Anticipation négative du sommeil
 Absence de troubles psychopathologiques






Séances hebdomadaires TCC, 2 mois.
Contrôle de stimulus
Restriction du sommeil: Six heures de TPL par nuit lui
permet de « mieux dormir ».
EIS↓ et surviennent plus tardivement dans la nuit, après
5 heures de sommeil continu. S'il lui arrive de ne plus
dormir en fin de nuit, elle parvient à se lever et en
profite pour faire la prière
En fin de programme, il lui arrive d'avoir des nuits
complètes de plus de 6 heures sans interruption, et elle
ressent une amélioration de la qualité de ses journées.
Questions ? ~ Réponses !
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Congrès international de
médecine pluridisciplinaire
sous l’égide de l’IFDA
GAMMARTH, TN - 25 et 26 septembre 2010
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do