Transcript Tananyag ELTE 5.

Egészségügyi szakmai
felelősségbiztosítás
Kötelező felelősségbiztosítás
története I.





1988-1998 júliusági csak magánorvosokra egészségügyi
vállalkozásokra kötelező
Csak formai előírás, tartalmi követelmény, speciális
működési engedély feltétel
Finanszírozott egészségügy önkéntes szerződéskötés
mégis minden szolgáltató rendelkezik biztosítással 1992re,
Generali Budapesten, Providencia vidéken biztosít,
magánegészségügy Generali dominancia
Biztosítást nem a biztosítottak, hanem a fenntartó
önkormányzatok kötötték, önrész nélkül, 5 millió eseti
limittel, kevés kizárással, elévülési időn belüli
bejelentéssel, kevés típusüggyel
Kötelező felelősségbiztosítás
története II.




1992-1997 között bírói gyakorlatban a típus ügyek
kialakulásának első hulláma
Kártérítési igények ritkán eseti limit felett, az ítéletek
csak kevéssel haladják meg a biztosítói limitet
Biztosítók szolgáltatóktól független álláspont, saját
szakértők több szakterületen is, sokszor közvetlen
kárbejelentés biztosítókhoz-egyezségre nagyobb esély
Kártérítések első aranykora 1998-2000 Egyezség
dömping a két nagy biztosítóval, egyezségek limiten
belül, szolgáltatónak jó mert nem kell fizetni, betegnek
jó mert hamarabb kapta meg a kártérítést, de miért volt
jó a biztosítónak?
Kötelező felelősségbiztosítás
története III.





1998 júliustól általános működési engedélyi feltétel a
felelősségbiztosítási szerződés minden egészségügyi szolgáltatóra jogszabály csak követte a gyakorlatot
Továbbra is csak formai követelmény, tartalmát nem vizsgálják
Szerződés kell engedély kiadásakor később szolgáltatónak és
biztosítónak is jelenteni kell ha megszűnik a biztosítás, illetve új
biztosítást köt, ÁNTSZ is ellenőrizheti
Biztosítás hiánya működési engedély megvonási feltétel, de mégsem
volt gyakorlata a működés során történő változások bejelentésének
ellenőrzésnek, több szolgáltató működött biztosítás nélkül, vagy a
biztosítási bejelentési időszakok miatt biztosító váltásnál kvázi
felelősségbiztosítással (formai feltétel adott volt, tartalmi nem-volt
biztosítás, de nem fizetett ha baj volt)
Típus ügyek szolgáltatókra hátrányosan szaporodtak, kártérítések
emelkedtek, biztosítási díjak és biztosítási feltételek nem szigorodtak
Kötelező felelősségbiztosítás
története IV.




2000-es évek eleje: kárhányad számítás a biztosítóknálóriási különbség a befizetett díjak és a kifizetett
kártérítések között – nem jól működő biztosítás
Generali és Providencia egyesül, kivonul a fekvőbeteg
ellátás piacáról, de megmarad a magán-egészségügyi és
a járó-beteg ellátás területen-összességében továbbra is
piacvezető szerep
Allianz Hungária klasszikus biztosító felfogás, elsődleges
szűrő a szolgáltató, ha nem akarja nincs egyezség, nincs
közvetlen kapcsolat a károsultakkal
Biztosítási feltételek szigorodnak: kizárások bővülése,
általános önrész, szigorodó időbeli hatály, jelentősen
emelkedő díjak, változatlan helytállási limitek
Kötelező felelősségbiztosítás
története V.





Csökkenő egyezségek: biztosítói gyakorlat és emelkedő kártérítések miattmár meg sem éri egyezséget kötni ( talán csak halálesetnél)
Gyakoribb peres eljárások , szuper széles értelmezésű típus ügyek (esély),
új okozati értelmezések (valószínűség, során), hosszú idejű perek, magas
kamatok, több hozzátartozói igény - jelentősen magas marasztalási
összegek, komoly havi járadékok, többségében a szolgáltatók fizetikmásodik aranykor
Biztosítási feltételek még szigorúbbak (egyes szakmákat érintő kizárások,
csak a biztosítás hatálya alatt bejelentett károkért történő helytállás),
minimális limit emelkedés ( főleg nem fekvő beteg ellátásnál eseti 10
millió), néhány külföldi egészségügy cég fióktelepénél határon átnyúló
biztosítás magasabb limitekkel
Napjainkban gazdasági válság: biztosítási díjak emelkednek, nincs miből
fizetni, biztosító csak egyértelmű esetekben fizet még szigorúbb egyezségi
gyakorlat, kártérítési gyakorlattól jelentősen eltérő alacsony egyezségi
összegek, ritkán szolgáltató is szerepet vállal egyezségben-főleg
kedvezőtlen sajtó elkerülése érdekében, kevés szakértő, nem speciális jogi
képviselet (tisztelet a kivételnek)
Jövő: vége a kötelező jellegnek és helyette no fault, vagy szabályozás?
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái I.- Esemény

Biztosítási esemény-milyen esetben fizetnek
– Mi a helytállás alapja?
 Foglalkozási szabályok megszegése: büntetőjogi értelmezés,
túl szűk
 Szakmai előírások, követelmények : nem értelmezhetőek sem
jogszabály, sem bírói gyakorlat alapján
 Miért nem az elvárható gondosság vagy az egészségügyi
szolgáltatással összefüggésben külön jogszabály alapján
megfogalmazott mindenkori elvárhatóság?
– Kinek fizetnek?
 Fogalomban nevesítve néha a károsultnak történő károkozásközreműködő biztosításnál károsult nincs
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái II. Hatály

Területi és Személyi hatály (Hol, Kiért )
– Régebben nevesített telephelyeken, székhelyen okozott károkért
– Napjainkban inkább Magyarország területén okozott és
érvényesített vagy Magyarország területén okozott és Eu
területén érvényesített - ez utóbbi esetben nemzetközi
jogvédelmi biztosítás is-határon átnyúló egészségügyi
szolgáltatás új problémái
– Munkaviszonyban álló, helyettesítő, nem munkaviszonyban álló
mulasztásáért is felel (közreműködő, szabadfoglalkozás stb), ha
azt a biztosított szolgáltató nevében végezte (tág felelősség)
– Szűkebb formája, ha meghatározza, hogy milyen jogviszonyoknál
felel és ott a közreműködőt nem sorolja fel
– Szűkített, amikor a konkrét jogviszonyon túl a szerződés még
nevesítve is tartalmazza az orvosok, egészségügyi dolgozók
nevét, ez állandó módosítást igényel
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái III. Hatály

Időbeli hatály (Mikor)
– Kezdetben a védelem kiterjedt a biztosítás hatálya alatt okozott,
bekövetkezett és 5 éven belül bejelentett károkra
– Napjainkban a biztosítás hatálya alatt okozott, bekövetkezett és
bejelentett károkra
– Bejelentés időbelisége csökkent 3 év, 1 év, fél év 30 nap
– Okozás: amikor az elvárható gondosságot megsértik,
bekövetkezés: amikor a halál vagy egészségkárosodás
bekövetkezik (ez lehet később, mint az okozás), bejelentés:
amikor a károsult jelentkezik az igényével és ezt jelenti tovább a
szolgáltató (elévülési időn belül jelentkezhet a károsult)
– Biztosító váltás: be nem jelentett károkért korábbi már nem, az
új még nem felel ( előbbinél a bejelentés, a másiknál az okozásbekövetkezés hiányzik), Szolgáltatás befejezése, felszámolási
időszak: biztosítás fenntartása lenne a cél?
– Retroaktív előfedezet, utófedezet, csak lehetőség és többlet díj
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái IV. Limit és Önrész

Eseti és éves limit (Mennyi)
– Fekvőbeteg miért lehet még mindig 5 millió
– Járó-betegnél és kevésbé veszélyes szakmáknál nem jelentősen
drágább biztosítási díjért 10 (20) millió eseti limit
– Éves limit lényegtelen, az eseti legyen nagyobb ( pl 35/50 millió)legalább egy nagy eset van benne
– 10X limit, dupla díj - NL, D eseti 1-2 millió Euro
– Limithalmozó biztosítások, esetleg emelkedő önrésszel, drága

Önrész (Mennyivel kevesebb)
– Arányos: minden esetben %-os rész
– Aggregát: évente meghatározott összegig, vagy esetenként
meghatározott összegig a szolgáltató felel és a biztosító csak ezen határ
fölött, de csak limit erejéig
– Vegyes: A fenti két eset kombinálása
– Limiten túli marasztalás, önrész a limit feletti összeg, nem a limit %-os
része (is)
– Önrész dupla büntetés (nem elég a limit) visszatartó ereje nincs
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái V. Kizárások

Mikor nem fizet a biztosító?
– Tág esemény értelmezés mellett fokozatos bővítése a kizárási eseteknek
– Többletdíjért néhány kizárás kivétele-egyéni mérlegelés
– Felesleges: más felelősségi formák nevesített kizárása
(termékfelelősség, környezeti károk, munkabalesetek, kutatás stb.)
– Szakmát érintő kizárások: esztétikai károk, tisztán esztétikai
beavatkozások, intézeten kívüli szülés, MR-CT okozta károsodások –
kerülendő, de mit jelent az esztétikai kár ezt nem határozza meg
biztosítási szerződés-ez segítheti a szolgáltatót
– Tájékoztatási hiányosságból eredő kár-felháborító kizárás
– Összegszerűségi kizárások: Elmaradt haszon (kivéve jövedelem kiesés)
hibás szolgáltatás újbóli elvégzése, kijavítási költség, kizárólagos
pszichés kár-indokolatlan felelősségcsökkentések
– Közreműködés (olyan intézményben okozott, kár, aminek fenntartója
nem a károkozó vagy az a cég, aminek a nevében eljárt)- Speciális
közreműködőkre vonatkozó felelősségbiztosítás kellene
Szakmai felelősségbiztosítás
problémái VI.- Visszakövetelési jog

Mikor kéri vissza a biztosító a károsultnak kifizetett
kártérítést (károkozó körülményei miatt legalább a
károsult ne kerüljön kedvezőtlen helyzetbe)- Lehetőleg
objektív körülmények legyenek
– Működési engedély, tárgyi és személyi feltételek hiánya-utóbbi
nehezen vizsgálható
– Dokumentációs hiányosság
– Kirívóan súlyos gondatlanság-ilyen a magyar jogban nincs ez
törlendő
– Kárért felelős személy ittas vagy bódult állapota
– Kárt a szakmai szabályok előírások, vagy kárenyhítési,
kármegelőzési kötelezettségek ismétlődő vagy folyamatos
megszegésével okozzák
– Nem igényérvényesítés egyetemleges károkozóval, áthárítás
közreműködőre-ezt is teheti biztosító, ha más helyett fizet
Megoldások? I.


kötelező törlése, kártérítés
limitálás
Kötelező jelleg eltörlése: minek volt az elmúlt majd 25 év, még a
minimális segítség is több, mint a semmi, ha nem lenne kötelező
mindenki ezzel kezdené a spórolást
Kifizethető kártérítés limitálása
– Korlátozott finanszírozás korlátozott felelősséget eredményezzen (fel
sem merül a magánegészségügyben?- Megkülönböztetés)
– 248/2001 AB határozat-kártérítés limitálása (atomkárnál) nem sérti a
tulajdonhoz való jogot, a feltétel csak, hogy legyen kártérítésre
lehetőség, annak milyensége nem alkotmányossági kérdés-veszélyes
üzem felelősségre merült fel a limitálás-speciális eset, és nem a
tulajdonhoz való jog a kérdés
– Nemzetközi egyezmény előírhatna korlátozást, de egészségügyi
szolgáltatás tartalmi követelménye tagállami kérdés
– Hátrányos megkülönböztetés károsultak között: ugyanaz az
egészségkárosodás többfél képen is létrejöhet és eltérő kártérítést
eredményezne nem mérlegelési alapon
– Kártérítés csökkentése mérlegeléssel a közjó (Alaptörvény) érdekében,
vagy a Ptk 339.§.(2) méltánylást érdemlő körülmény miatt
Megoldások? II.


verseny, finanszírozó
Verseny: Több biztosító a piacon majd más-más feltételt
diktálva szolgáltató-barát terméket eredményez. Nem
történt meg, nincs verseny, biztosítók összehangolt limit,
díj és egyéb feltétel körülményeket teremtettek, de nem
éltek vissza az erőfölényükkel - Gazdasági Versenyhivatal
173/2005 határozat
Finanszírozó legyen a biztosító: A díj többsége
finanszírozásból fizetve, a károk nagy része finanszírozott
biztosítottaknál így finanszírozási kérdés legyen ezeknél
a biztosítás, felelősségbiztosítás magánegészségügyre.
Finanszírozás nem biztosítás, nem ez a feladata - csak
elvi lehetőség.
Megoldások? III.



határon átnyúló, közvetlen
perlés, egyedi biztosítás
Határon átnyúló biztosítás: Más tagállamban működő
biztosító magyar szolgáltatót biztosít, de miért tenné ezt
a tagállam feltételeivel és nem a magyar feltételekkelkiegészítő segítség lehet, de a magyar feltételeket
módosítani kell
Közvetlen perlés: kötelező felelősségbiztosításnál
közvetlen igényérvényesítés ezen a területen is, ami
segítség lenne a szolgáltatóknak, de ahhoz, hogy az
érdemi helytállás legyen a biztosítási feltételeken
változatni kell (pl limit) –ez is csak közvetett segítség
Szintén közvetett segítség lehet egyes egyedi példákon
keresztül az egyedi feltételekkel kötött biztosítás-mi van
ha biztosító nem akar ilyet kötni?
Megoldások? IV.
költségvetési alap, felosztókirovó egyesület
Állami költségvetési alap 5-10 millió forintig, majd ezt
követően újabb 5-10 millió forintig kötelező biztosítás és
újabb 5-10 millió forintig fakultatív felelősségbiztosítás
(ez utóbbiak díj támogatása mellett)- 90 éves végi
pályázat második helyezettje-miből lesz a költségvetési
alap forrása, miből kerül pótlásra-sohasem ismertették
 Pályázat első díjasa ( 8,5 millió+ÁFA) Felosztó-kirovó
rendszerben működő kötelező tagsággal bíró egyesületi
forma díjfizetéssel. Veszélyközösség tagjának
meghatározott káresemény folytán anyagi szükséglete
keletkezik azt egymás között utólag felosztják és a
tagokra kiróják a rájuk eső részt (biztosítási díjon felül)Ez nem biztosítás a BIT szerint, viszontbiztosításba nem
adható-sohase vezeték be - bukott megoldás

Megoldások ? V. biztosító egyesület
Biztosító egyesület (kölcsönös biztosító egyesület)- bár volt ötlet, hogy
biztosító szövetkezet legyen, mert ilyen még nincs Magyarországon ( 2002es javaslat)
 Biztosító egyesület kizárólag a tagjai számára, biztosítási díj ellenében,
biztosítási esemény bekövetkeztekor, biztosítástechnikai elvek alapján,
viszontbiztosítás mellett nyújt szolgáltatást (más szakmának-ügyvédeknek
sikerült - kockázatközösség az egészségügyben nagyobb lett volna)
 Az ötletkor megvalósítható lett volna 226 millió forintból és állami
támogatásból (mezőgazdasági biztosító egyesületekhez hasonlóan), Eu-ba
lépést követően illetve napjainkban 2.625.000 Euro (785 millió forint) csak a
minimális biztonsági tőke-előteremthetetlen (még a minimális biztonsági
tőke 80 %-os mértékéig történő viszontbiztosítás beszámításának
engedélyezésére sincs lehetőség, mert felelősségbiztosítási tevékenységről
van szó)
 Egyesületnél sincs garancia arra, hogy a limitet ne alacsonyan határozná
meg, illetve ne alkalmazna számos kizárást-napjainkban már nem
megoldás, vagy csak ha már felelősségbiztosítási feltételek szabályozást
nyertek és más formában a biztosítók nem kívánják a terület biztosítását
végezni.

Megoldások ? VI.




no fault
No fault-forma- egészségügyi jóvátétel- Skandináv modellKormányzat terve (ESKI tanulmány)?
Három feltétel megvalósulásakor egy előre meghatározott kártérítési
összeg átadása, ami a károsodás mértékéhez igazodik, ha nem
elégséges károsult indíthat peres eljárást, de neki kell bizonyítani a
kártérítés valamennyi tényállási elemét
Három feltétel: indokolt beavatkozás, a károsodás nem más okra
mint a beavatkozásra vezethető vissza, ha a károsodás
elkerülhetetlen volt csak akkor nincs felelősség. Felróhatóságot
tulajdonképpen nem vizsgál csak elkerülhetetlenséget. Az
elutasítások többségének alapja, hogy a károsodás egyébként is
elkerülhetetlen volt.
Nagy számú igénybejelentés ( Dánia 5,5 millió lakosra 2010-ben
7500 feletti igény) sok kis ügy, 40%-os visszautasítás, külön
hivatalok az elbírálásra
Miért nem no fault?



Bevezetése ott indokolt, ahol annak történelmi, társadalmi,
kulturális, intézményi és jogi gyökerei vannak- Nálunk nincsenek
A forrás vagy biztosítási alapon vagy társadalombiztosítás
keretében, vagy állami , önkormányzati pénzekből költségvetésen
keresztül (továbbra is kell a biztosítás, más esetekben honnan lesz
rá pénz)- Meg se próbáljuk a biztosítást normálisan működtetni?
Bevezetés alapja: kölcsönösen kedvező szolgáltatónak (kevesebbet
kell fizetni) és károsultnak (könnyebben jut kártérítéshez) Ez utóbbi
a magyar gyakorlat mellett nem áll fenn
– Okozat és esély tág értelmezése azonos az elkerülhetetlenséggel, tehát
a feltételeket magyar gyakorlat már követi csak más néven
– Azokban az országokban lehet jól bevezetni ezt a módszert, ahol a
felróhatóságot is a károsultnak kell igazolnia, Nálunk a kimentő
felelősségi rendszer mellett a károsultnak nem kedvezőtlen a peres
eljárás
– Széles hozzátartozói kör és vagyoni kártérítési igények alakultak ki azok
korlátozása többszörös megszorítást jelentene.
Jogszabályi befolyásolás
Egészségügyi törvény 247.§.- kormányrendeletet
várna el a szakmai felelősségbiztosítás
részleteiről 1998 júliustól
 Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásról
szóló irányelv 2013-tól kockázattal arányos
szakmai felelősségbiztosítás működtetését várja
el
 Jogszabály szükséges a felelősségbiztosítás
részleteiről kérdés annak megjelenési helye
illetve a befolyásolás mélysége

Jogszabályi megoldások I.


Kezdetleges megoldás: Az Eü. Tv 108. §-ába kerüljön
bele a megfelelő szó, hogy az okozott károk
megtérítésére megfelelő felelősségbiztosítással kell
rendlelkezni. Kérdés persze, hogy majd a jövőben a
megfelelőséget mi írná elő, de ez legalább lehetőség
lenne mérlegelésre két felelősségbiztosítási szerződés
között tartalmi okokból
Ügyes-ügyvédes megoldás: Az Eü . Tv. 108.§-ba kerüljön
bele, hogy az okozott károk megtérítésére olyan
felelősségbiztosítással kell rendelkezni, amit az
egészségügyi államigazgatási szerv elfogad (ügyvédeknél
ez a feltétel úgy szól, hogy amit a Kamara elfogad) Ez is
lehetőséget adna a szerződések közötti mérlegelésre, de
még azt is kijelölné, hogy ez hol történhet
Jogszabályi megoldások II.
Lehetséges megoldás: A 108. §-ba
meghatározott feltételként kerüljön bele, hogy
legalább X Forintig terjedő limittel bíró
biztosítással rendelkezzen a szolgáltató ( ez
lehet pl 50 millió eseti limit, ami a közjegyzőknél
is van, ahol a kamara fizeti ezt a biztosítást) –
Egy feltételt emel ki, de legalább konkrétan.
 Kombinált megoldás: Az előző javaslatok
kombinációja, ami további feltételeket tesz
lehetővé a biztosítás tartalmi követelményeinek
meghatározására

Jogszabályi megoldások III.



Spórolós megoldás: A minimumfeltételekről szóló
jogszabályban egyik tárgyi feltételként meg kell
határozni a felelősségbiztosítás minimumfeltételeit –
Nincs önálló jogszabály erről a kérdésről
Elégséges ideális megoldás : külön rendeletben
szabályozni az egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás
minimumfeltételeit szűk-körben ( limit,önrész, kizárás,
időbeli hatály,visszakövetelési jog)- Erre lett volna
szükség már évek óta
Bőséges megoldás: Az elégségesnél szelesebben
megfogalmazott minimumfeltételek (pl. esemény, többi
hatály, bejelentési idő stb. is)- Ez túl sok helyen kívánna
beavatkozni a szerződéses szabadságba
Minimumfeltételekről szóló rendelet

Két bukott javaslat szintű kísérlet volt:
– Kötelező gépjármű felelősségbiztosításról szóló rendelet mellékeltének átírásanem azonos a két szabályozási cél
– Az Allianz Hungária Biztosító feltételeit írta volna elő a rendelet, pl. kizárásból 34
lett volna, a cél éppen a biztosítási feltételek korlátozása nem beépítése

Rendeletben előírandó
– A feltételektől nem térhet el a szakmai felelősségbiztosítás
– Minimális limit fekvő, járó és mind a két formát végző szolgáltatóknak (eltérő
lehet, illetve egynapos ellátás limitje lehet azonos a fekvő-beteg ellátással)
– Önrész eltörlése, vagy alacsony %-os mértékben és eltérő maximum összegben
meghatározni a limitnél írt ellátási formák szerint
– Kizárások pozitív felsorolása ( mi lehet) vagy kizárások negatív (mi nem lehet pl.
betegjoggal összefüggő kérdés, egészségügyi szakterületet érintő kárigény stb.)
kizárás-előbbi szerencsésebb
– Időbeli hatály : okozott, bekövetkezett és 3 éven belül bejeltett, rendelet szerinti
első módosításnál a szerződés megkötését megelőző 3 évben okozott és
bekövetkezett károkra-5 év túl szigorú lenne
– Visszakövetelési jog esetei:Csak azért, hogy ami kizárás nem lehet ne legyen a
biztosító mérlegelése alapján visszakövetelés. Esetek probléma VI.-nál
Rendelet előnyei




Egy létező rendeletet mindig könnyebb módosítani, ha a
jövőben esetleg a biztosítók gyakorlat miatt szigorítani
kell vagy a jól működő szerződéses kapcsolat miatt
enyhíteni kell a feltételeken.
Biztosító elkezd ténylegesen biztosítóként működni
Biztosító működésében megjelentik a gazdasági érdek,
spórol ha egyezséget köt, ezért átveszi az érdemi
elbírálás szerepét a szolgáltatótól, ami azért kedvező
mert a szolgáltatónál működő „orvosi kivagyiság” nem
lesz a kárigény elbírálásának alapja- Növekvő
egyezségek, mindkét oldal számára csökkenő perek,
gyorsabb, olcsóbb, csendesebb, kevésbé kiszolgáltatott
megoldások
Finanszírozottak díj támogatása, megbízási díj emelés
Felelőtlen biztosításból
felelősségbiztosítás








Biztosítottaknak belső protokollok, dokumentációs formanyomtatványokmegelőzés érdekében, ha nem használják díjemelés
Biztosítottaknak tájékoztatási nyomtatványok készítése fenti szankcióval
Egészségügyi szakjogász végzettségű ügyvédek
Több szakterületen is jó képességű igazságügyi szakértők a biztosító mellett
írásban és szóban tárgyaláson is
Jogvédelmi biztosítás elterjedése akár önállóan, akár a
felelősségbiztosítással vegyesen (nem csak vagy nem pénzt adunk, hanem
hozzáértő képviseletet, szolgáltató és biztosító együtt képvisel, vagy ha
szolgáltató kéri csak biztosító látja el ezt)
Határon átnyúló betegellátásból fakadó panaszok esetén külföldi képviselet
társ-biztosítókon, külföldi irodákon keresztül
Külföldi betegellátás segítése: idegen-nyelvű dokumentáció, tájékoztatók,
tolmácsok, jogválasztó nyilatkozatok- Megelőzés
Visszacsatolás: Biztosítottak közötti esetelemzések (konferenciák
megszervezése, szakmai anyagok készítése). Kommunikációs tanfolyam:
beteggel történő kommunikáció beavatkozás előtt, ha mulasztás történt,
tanú szerepéről, szakértő szolgáltatót segítő érdemi munkájáról