Transcript SZÜLÉSZET VII

SZÜLÉSZET VII
A RENDELLENES SZÜLÉS
Koraszülés
Ha a terhesség a betöltött 28. hét után és a betöltött 37. hét
között fejeződik be koraszülésről beszélünk.
Statisztikai szempontból koraszülöttnek tekintjük azt az
újszülöttet, akinek testtömege 2499 g vagy ennél kisebb.
Koraszüléssel kapcsolatba a következőkre kell figyelni:
• A levezető intézetben legyen neonatológiai ellátás.
• Lehetőleg spontán szülésre kell törekedni.
• A fej megszületése előtt gátmetszést kell végezni.
• Az újszülöttet 30-32°C hőmérsékleten, melegített steril
párnán látjuk el.
• A magzat tüdőérésének siettetésére az anyának
kortikoszteridot adunk. A koraszülés lezajlását ilyenkor
igyekezni kell legalább 24 óráig kitolni.
Túlhordás
Elméletileg a 280. nap után, a gyakorlatban a 41.
hét betöltését követően (287nap) beszélünk
túlhordásról. A 281-287. nap között a
terminustúllépés kifejezést használjuk.
Okát nem ismerjük, egyes magzati fejlődési
rendellenességek is túlhordással járnak, de
vannak szülőnők ,akik minden magzatukat
túlhordják.
A túlhordott magzat jellemzői: koponyája csontos,
körmei az ujjbegyeken túlérnek, magzatmáz még
a hajlatokban sincs, a tenyér és a talp bőre
felázott.
A túlhordás többnyire túlfejlődéssel is jár, ezért
gyakori a téraránytalanság.
A magzat oxigénellátása az elöregedett lepény
miatt zavart szenvedhet, a károsodott magzat a
szülési traumát nehezebben viseli.
Terminustúllépés illetve túlhordás esetén fontos a
terhesség idejének pontos megállapítása, az
utolsó rendes menses alapján. Ennek
pontatlansága miatt ultrahangvizsgálat segíthet.
Fontos a magzati hypoxia mielőbbi felismerése,
ennek jeleit észlelve a szülést meg kell indítani.A
betöltött 41. hét után a szülést minden esetben
meg kell indítani, burokrepesztéssel, oxitocinos
vagy prosztaglandinos infúzióval.
A szülőtevékenység
rendellenességei
A rendellenes lefolyású szülést három okra
vezethetjük vissza:
1. nem megfelelő hatásfokú szülőfájások
2. nem megfelelő tágasságú szülőcsatorna
3. nem megfelelő fejlettségű magzat.
A szülőfájások rendellenességei
Elsődleges (primer) fájásgyengeség: a fájások kezdettől
fogva gyengék. Akkor fordul elő, ha a méh izomzata a
terhesség alatt túlságosan ki volt nyújtva ( nagy magzat,
sok magzatvíz, ikerterhesség).
Másodlagos (secunder) fájásgyengeség: a méh izomzata
tulajdonképpen elfárad. Főként elhúzódó szülésnél lép fel.
Gyenge fájások esetén burokrepesztés, a vajúdó oldalra
fektetése, illetve oxytocin adagolás segíthet.
Túl erős vagy viharos fájásokról akkor beszélünk, ha a
fájások túlságosan erősek vagy gyakoriak. Ha a fájások
összefolynak szünet nélküliek akkor tetániás fájásokról
beszélünk.
A túl erős fájások magzati hypoxiát illetve méhrepedést
okozhatnak. Ellátásuk: görcsoldók,tokolitikumok adása.
A szülőcsatorna
rendellenességei
E rendellenességnek kétféle következménye lehet:akadályozza a koponya beilleszkedését a medencebemenetbe
- akadályozza a fej, illetve a magzat
áthaladását a szülőcsatornán.
Ha a nő medencéje a normálistól eltér, egy vagy több
átmérője rövidebb, szűk medencéről beszélünk.
A szűk medence lehet: arányosan szűk, harántul szűk,
lapos, ferdén szűk.
A szűk medence nem okoz feltétlenül téraránytalanságot,
arányosan kisebb magzat probléma nélkül megszülethet.
Veszélyes formáit terhesgondozáson felismerve a
császármetszés időben elvégezendő.
A magzat rendellenességei
Rendellenes szülés oka lehet maga a magzat is.
Téraránytalanság alakulhat ki még normális
medence estén is, ha a magzat abnormis
méretű vagy túl nagy. Szülési akadályt
képezhet még:
1. ha a magzat helytelenül illeszkedik be a
medencébe
2. ha a fej a szokásos forgásait nem vagy rossz
irányba végzi, valamint a vízfejűség és
3. Különböző fejlődési rendellenességek.
Tartási rendellenességek
Ha a magzat a medencébe való beilleszkedés
alkalmával az első forgását (flexio)nem hajtja
végre vagy az ellenkező irányba végzi el (fejét
hátra hajtja), tartási rendellenességről
beszélünk. Mivel a flexio elmaradása okozza a
problémát a kialakult tartássi
rendellenességeket deflexios tartásnak is
nevezzük.
Tartási rendellenességek: Fejtetőtartás
Homloktartás
Arctartás
Fejtetőtartás: a legenyhébb változat, a koponya
vezető pontja a nagykutacs, amely a második
forgás alkalmával mell felé forog. A magzati fej
ezért felfelé néző arccal születik meg. A nagyobb
átlépési átmérő miatt a szülés nem ritkán
elhúzódik.
Homloktartás: a deflexiós tartások második
fokozata. Vezérpont a homlok, amely a szülés
alatt előre forog. A homloktartás a
legkedvezőtlenebb szülési mechanizmus, mivel
még normális súlyú magzat esetén is olyan nagy
az átlépési átmérő, hogy a magzati koponya a
medencén áthaladni nem tud. Ha a magzat kicsi
spontán szülés létrejöhet, egyébként
császármetszést kell végezni.
Arctartás: a fej maximálisan hátra van hajolva a
koponya így illeszkedik be és így halad át a
medencén. Vezérvonal az arcél, vezérpont az
állcsúcs. A fej kigördülésekor az áll alatti tájék
megtámaszkodik a symphysis alatt és agát előtt
fokozatosan megszületik az arc, homlok, majd a
fejtető és a tarkó.
Arctartás mellett a szülés többnyire rendben
lezajlik, mivel a fejdaganat vizenyője az arcon
alakul ki az újszülött sokszor ijesztően néz ki,
ezért jobb ha csak másnap mutatjuk meg az
anyának.
Deflexiós tartások
Deflexiós tartások
Fekvési rendellenességek
Fekvési rendellenességről beszélünk: ha a
magzat hossztengelye az anya hossztengelyét
keresztezi, vagy ha a magzat hosszfekvésben
bár de úgy helyezkedik el a méhben, hogy a
medencevége az elől fekvő rész.
Harántfekvés: az összes szülés 0,5%-ában fordul
elő. Oka legtöbbször téraránytalanság, vagy
olyan szövődmény amely az elől fekvő rész
beilleszkedését akadályozza, például elől fekvő
lepény
A harántfekvés felismerése nem nehéz a has
harántul ovális, elől fekvő rész nem tapintható. A
koponya az anya jobb vagy bal oldalán
tapintható, a magzati szívhangok a köldök mellett
hallhatók a legerősebben.
A harántfekvés súlyos szövődmény, a magzat
ebből megszületni nem tud, csak
császármetszéssel hozható a világra.
Burokrepedéskor aprórész vagy köldökzsinór
eshet elő, elhanyagolt esetben méhrepedés is
előfordul.
Medencevégű vagy farfekvés: így helyezkedik el
a magzatok 3.5%-a. Felismerése külső
műfogásokkal történik. Az egyenletesen kemény
jól ballotálható koponyát a méh fundusában
találjuk. A szívhangok punctum maximuma
valamelyik oldalt a köldök felett hallható.
Veszélye: az utoljára jövő koponya a medence
üregébe nyomulva a köldökzsinórt komprimálja,
Farfekvés
Beilleszkedési rendellenességek
Normális esetben a koponya úgy illeszkedik
be a medence bemenetébe, hogy a
nyílvarrat a harántátmérőben van, a
promontorium és symphysis közti távolság
közepén. Rendellenesség adódhat abból,
ha a nyílvarrat a bemenet egyenes
átmérőjébe illeszkedik be, vagy a
harántátmérőbe, de nem a
haránttengelybe, hanem a symphysishez
vagy a promontoriumhoz közelebb.
Magas egyenes állás: a szülések 0,5%ában alakul ki, a nyílvarrat az egyenes
átmérőben, a tarkó tekinthet előre vagy
hátrafelé. Szűk medence esetén alakul ki.
Falcsonttartás: főként lapos medence
mellett,az egyik falcsont fennakad a
promontoriumon vagy a symphysisen, és a
másik falcsont a nyílvarrat mentén lejjebb
száll a medencébe. Íly modon az egymáson
mellett elcsúszó két koponyafél a szűkebb
medencebemeneten át tud haladni, a
hüvelyi szülés lehetővé válik
Falcsonttartás
Forgási rendellenességek
Ez a szülési rendellenesség akkor jön létre, ha a
koponya a második forgását a rotatiot nem vagy
ellenkező irányba végzi el.
Előbbi esetben harántul álló nyílvarattal kerül a
medence kimenetébe ilyenkor mély
harántállásról beszélünk.
Ha pedig második forgása közben a kiskutacs nem
a szeméremizület felé, hanem azzal ellentétes
irányba hátrafelé forog, hátsó koponyatartás
jön létre.
A fej megszületése mindkét esetben elhúzódik,
sokszor fogóműtéttel kell a szülést befejezni.
A burokrepedés
rendellenességei
Rendes körülmények között a burok akkor reped
meg, amikor a méhszáj eltűnik.
Idő előtti a burokrepedés ha a fájások
megindulása előtt reped meg.
Korai a burokrepedés ha a tágulási szakban
reped meg.
Késői a burokrepedés ha a méhszáj eltűnése
reped meg.
Magasan repedt burokról beszélünk ha a burok
nem a méhszáj területén reped meg.
Idő előtti burokrepedés: tekintet nélkül a terhesség
idejére a terhes kórházba küldendő.
Téraránytalanság gyakori szövődménye az idő
előtti burokrepedés. Ha a hirtelen előmlő
magzatvíz köldökzsinórkacsot sodor elő
veszedelmes szövődmény, köldökzsinór előesés
állt elő. A terhest ún. térd könyök helyzetben
azonnal szülészetre kell szállítani.
Korai burokrepedésnek klinikai jelentősége nincs.
Késői burokrepedés esetén a meg nem repedt
burok húzó hatást gyakorol a lepényre, és korai
lepényleválást okozhat, ezért a kitolási szakban
még álló burkot meg kell repeszteni.
Vérzések a terhesség második
felében és a szülés alatt
Normális terhesség alatt vérzés nincs.
Vérzés oka az első hónapokban:
- vetélés
- méhen kívüli terhesség
Vérzés oka az utolsó hónapokban:
- idő előtti lepényleválás
- elől fekvő lepény
Vérzés a magzat megszületése után:
- sérülés
- a méh tónustalansága (atonia uteri)
Idő előtti lepényleválás és elől
fekvő lepény
Rendes helyen tapadó lepény idő
előtti leválása
Okai: terhességi toxaemia, korábbi terhesség
megszakítás, a méhűr hirtelen
megkissebbedése, sok magzatvíz,
ikerterhesség.
Tünetei: gyorsan kialakuló vérvesztéses shock
tünetei.
A lepény elégtelensége miatt a magzat korán elhal.
Az anya részéről gyakran lép fel súlyos véralvadási
zavar (DIC).
Ellátás: a legfontosabb teendő a méh mielőbbi
kiürítése és a vérveszteség pótlása.
Elől fekvő lepény
A lepény a méh passzív szakaszán tapad, részben
vagy egészen fedi a méhszájat
Okai: gyakoribb többször szült nőkön illetve azokon
akinek korábbi terhességét megszakították.
Tünetei: a 30.terhességi hét után fellépő friss
vérzés, melytöbbnyire megszűnik majd
ismétlődik. Nem szűnő vérzés a rendszeres
fájások megindulásával kezdődik.
Ellátás: magas halálozási aránya miatt
legfontosabb a korai ultrahang diagnózis.
Megindult vérzés esetén azonnal
császármetszés.
Atoniás vérzés
A lepényi szakot normálisan is vérzés kíséri, de ez
nem haladja meg a300ml-t.
Atoniás vérzés okai: részleges lepényleválás,
járulékos lepény visszamaradása, a méh
kifáradása, túlságos kitágulása.
Tünetek: a magzat vagy a lepény távozása után
erős vérzést észlelünk. Elkülönítendő a
sérüléses eredetűtől, amely fájások alatt is
változatlan erősségű marad.
Ellátás: a méh kiürítése, méhösszehúzók adása,
eredménytelenség esetén még a vérzéses
shock előtt méheltávolítás.
Méhrepedés (ruptura uteri)
A legsúlyosabb szülészeti szövődmény.
Fajtái:
- spontán: olyan szülési akadály hatására ami
miatt a magzat nem tud a szülőcsatornába jutni
vagy azon áthaladni.
- violens: korábbi szülészeti műtét vagy friss
trauma hatására.
Tünetei: a hegszétválást kivéve viharos tünetek
(ezalatt a magzat rendszerint elhal), állandó
kontrakciók, a vajúdónak halálfélelme van, a
méh rendkívül érzékeny. Beavatkozás nélkül a
viharos fájások tetőfokán a méhrepedés
biztosan bekövetkezik, a vajúdó hirtelen
megkönnyebbül. Hamarosan a kivérzéses shock
tüneteit észleljük. A magzat és mellékrészei a
A szülőutak sérülései
Szülés során csaknem mindig keletkeznek
kisebb-nagyobb sérülések. Nagyságuk a
magzat nagyságától és a szülőcsatornán
való áthaladásának gyorsaságától függ.
Intézetben kötelező a gátmetszés, szülés
után pedig a szülőutak feltárása, gondos
átvizsgálása, és a talált sérülések ellátása.
Alvadási zavarok
A lepényben a terhes méhnyálkahártyában a
magzatvízben nagy mennyiségű trombokináz
található. Ez az anyai keringésbe jutva
megindítja az alvadási mechanizmust, a
kiserekben tömeges pontszerű alvadást okoz.
Eközben a fibrinképződés előanyaga a
protrombin is felhasználódik. A vér
alvadóképessége csökken, végül egyáltalán nem
alvad meg a vér.A helyzetet súlyosbítja, hogy a
trombusképződés stimulálja a fibrinolyticus
aktivítást, ezért az alvadékképződés előanyaga a
fibrinogén is lebontódik. A vérzések már
nemcsak a szüléskor sérült szövetekben hanem
az ép szövetekben is tömegessé válik.
A betegség melyet DIC ként ismerünk
főként korai lepényleválás, magzatvízembólia, méhen belüli elhalás, toxaemia
esetén alakul ki.
Kezelése: a friss vér adásának van
jelentősége, transzfúzióval pótoljuk az
alvadási faktorokat és az elvesztett vért is.
A gyermekágy szövődményei
A méh hiányos visszafejlődése (subinvolutio
uteri): elsősorban a méhfal túlzott kitágulásával
járó terhességek esetén fenyeget. A méh
lassúbb ütemben fejlődik vissza még
visszamaradt lepényrész esetén is.
Tünetei: a szokottnál nagyobb méh, kellemetlen
szagú folyás, esetleg hőemelkedés, elhúzódó
kismennyiségű vérzés.
Gyógyítása: méhösszehúzó szerek, gondoskodni
kell a hólyag gyakori kiürítéséről is.
A gyermekágyi folyás (lochia)
rendellenességei: a méh hiányos
visszafejlődését mindig lochiapangás is
kíséri, ami előbb-utóbb fertőzéssel
szövődik. A gyermekágy második hetében
szokott előfordulni.
Tünetei: kezdetben édeskés majd állott
szagú váladék, a méh tapintáskor
fájdalmas, láz, hőemelkedés.
Gyógyítása: méhösszehúzók, célzott
antibiotikum kezelés.
Vérzések a gyermekágyban: a gyermekágyi
vérzések oka: subinvolutio vagy lepényrészek
visszamaradása.
Lepényrészek visszamaradására utal az első hét
végén a második hét elején fellépő előzmények
nélküli erős vérzés.
Ellátása: ha a méhösszehúzók adása nem járt
eredménnyel a visszamaradt lepényrészt
műszeresen kell eltávolítani.
Gyermekágyi visszérgyulladás: a felszínes
visszértágulatokban bekövetkező trombosis
következményes gyulladással.
Tünetei: az ér és környéke duzzadt, fájdalmas, láz
és pulzusszaporulat nem kíséri, embolia nem lesz
belőle.
Ellátása: az érintett lábszár helyi kezelése,
járkáltatás
Mélyvénás thrombosis: súlyos
szövődmény, többnyire a lábszár
valamelyik mély vénájában vagy a
medencevénák egyikén alakul ki kierjedt
rögösödés.
Tünetei: jellemző a pulzusszaporulat,
normális vagy kissé emelkedett
hőmérséklet. Később az érintett végtag a
vizenyő miatt megduzzad, színe kékes
vörös, majd kékes fehérre vált és hűvössé
válik.
Kezelése: ágynyugalom, a láb felpolcolása,
antibiotikumok és Heparin adása.
Tüdőembolia: a mélyvénás thrombosis rettegett
szövődménye. A mélyvénás thrombosis kierjedt
rögösödéséből leváló vérrög a jobb szívfélen
átjutva a tüdőverőerek valamelyikében
elzáródást okoz.
Tünetei: fentiek után vagy mellett hirtelen fellépő
szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés,
verejtékezés, shockállapot mellett néhány perc
alatt beállhat a halál.
Kezelése: fájdalomcsillapító (Dolargan), oxigén,
véralvadásgátló kezelés.
Gyermekágyi emlőgyulladás (Mastitis
puerperalis): Az emlő sokszor nem is látható
sérülésein (rhagad) keresztül baktériumok jutnak
az emlő állományába. A pangó tej jó táptalaj a
gyulladás kialakulásához.
Tünetei: Az érintett terület felett a bőr kipirul,
fájdalmas duzzanat keletkezik. Az emlőgyulladást
gyorsan felszökő magas láz, hidegrátás kíséri.
Kezelése: legfontosabb a megelőzés, az emlőket
már a terhesség alatt fel kell készíteni a
szoptatásra, szoptatás után pedig az emlőket
mindig ki kell üríteni. Ez a kezelés önmagában is
eredményes lehet, ha nem elég az emlőt jegelni
kell és antibiotikumokat adunk. A megbetetgedett
emlőből kifejt tejet el kell önteni, a másik emlőből
lehet szoptatni.
Ha a kezelés későn kezdődött az emlőben tályog
képződhet, ennek tartalmát mamár punkcióval
távolítják el és csak ritkán sebészi feltárással.
Gyermekágyi láz (Febris puerperalis): a nemi
szervekből kiinduló, gyermekágy alatt fellépő
lázas megbetegedés. A fertőzés létrejöttéért
legtöbbször a higiénés előírások be nem tartása
a felelős. Hajlamosító tényező a hüvely és a gát
el nem varrt sérülése, a méhűrben visszamaradt
vérömleny vagy lepényrész, a kimerítő vajúdás,
jelentős vérveszteség.
A fertőzés legtöbbször felszálló jellegű, így lehet:
méhnyálkahártya gyulladás, függelékgyulladás,
kismedencei hashártyagyulladás vagy általános
hashártyagyulladás bélhűdéssel. Legsúlyosabb
esetben gennyvérűség, sepsis lesz belőle.
Kezelése: széles spektrumú antibiotikumok,
infúziók, transzfúziók adása. Gennyes
folyamatok esetén sebészi feltárás, esetleg a
gennyes góc eltávolítása (pl: méheltávolítás).