Transcript Tumores cerebrales primarios

Neurología | Neurocirugía en Oaxaca
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Tumor Cerebral 1º
DR. JORGE E. JIMENEZ CRUZ
Médico-Cirujano
Introducción
• Tumores 1º:
– Diverso grupo de neoplasias de las diferentes
celulas del SNC.
– Aunque poco comunes, su incidencia ha
aumentado en los ultimos 50 años.
• Tumores 2º:
– Se originan en otra parte del cuerpo y
metastizan a cerebro.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Introducción
• Tumores 1º:
– Gliomas: Astrocitomas, oligodendrogliomas,
ependimomas.
– Meningiomas
– Linfomas
– Tumores neuronales: Gangliomas.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Epidemiología
• Representan el 2% de los todos tumores.
• Incidencia:
– Benignos: 6,8 por 100.000 hab./año
– Malignos: 7,3 por 100.000 hab./año.
• Niños: El 70% se originan en la fosa
posterior.
• Adulto: El 70% se origina en los
hemisferios cerebrales sobre el tentorio.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Epidemiología
• Mortalidad: 4,6 por 100.000 hab./año.
• Sobrevida a 5 años global: 33%
– Niños <14 años: 62%
– Adultos >65 años: 4,9%
• Subtipos histologicos más comunes
astrocitoma anaplastico y glioblastoma
multiforme:
– Sobrevida 5 años astrocitoma: 30%
– Sobrevida 5 años glioblastoma: 3,3%
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Epidemiología
• Genero:
– Predominancia de hombres en tumores malignos (8,0 vs
5,5 por 100.000 hab./año)
– Al sumar malignos y benignos leve predominio de
hombres (14,3 vs 13,9 por 100.000 hab./año)
• Raza:
– Predominio de tumores malignos en caucasicos frente a
raza negra (8,8 vs 4,9 hombres, 6,1 vs 3,2 mujeres).
– Poco comun en asiaticos y nativos americanos.
– Latinos incidencia intermedia entre caucasicos y
afroamericanos.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Epidemiología
• Edad:
– Estadisticamente existe un peak de la
incidencia alrededor de los 50 años.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Tendencias temporales
• Aumento de las tasas de incidencia en
paises industrializados, asociado
principalmete a los adultos mayores.
– Parte de este incremento es resultado del
avance en los métodos diagnósticos:
• TAC en los 70’s, RNM en los 80’s
• Aumento de especialistas en neurologia.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Factores pronosticos
• Favorables.
– Joven.
– Alto nivel socio-economico.
– Bajo grado histologico.
• Desfavorables:
–
–
–
–
Larga duracion de sintomas.
Localizacion cerebelar.
Tumor de pequeño tamaño en el preoperatorio.
Reseccion quirurgica incompleta.
‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.
Clasificación
• Tumores 1º pueden ser de parénquima
cerebral, meninges, nervios craneales,
hipófisis y glándula pineal.
• Linfoma del SNC  Linfoma no Hodgkin.
• Tumores 2º  Metástasis.
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
Clasificación
• Los tumores 1rios se clasifican con un
microscopio de luz según el tipo de células
dominantes y se gradúan si presentan o no
características patológicas estandarizadas.
• Multiplicidad de clasificaciones:
–
–
–
–
Virchow (1860).
Bailey y Cushing (1926).
Kernohan (1949).
OMS (1979 – 1999).
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
Histología
• Se estima en relación a cinco variables
1.
2.
3.
4.
5.
Heterotipia celular
Mitosis
Celularidad
Necrosis
Proliferación vascular
Grado
Pronostico
Grado I. Sobrevida de 5 o mas años
Grado II. Sobrevida de 3 a 5 años.
Grado III. Sobrevida de 1 a 3 años
Grado IV. Sobrevida de menos de un año
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
Histología
• Comportamiento biológico y pronóstico
– No solo dependen del tipo y grado histológico sino de
la región comprometida, extensión y posibilidad de
ser resecado.
• Patrón de diseminación
– Suelen no metastizar a órganos lejanos.
• Ausencia Drenaje linfático.
• Baja diseminación vascular.
– Si dentro del mismo SNC a través del LCR.
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.
Astrocitoma
Glioblastoma multiforme
Glioblastoma multiforme
Meningioma
Oligodendroglioma
Ependimoma
Ependimoma
Tumores 1º más comunes
• Gliomas
80%
– Astrocitoma anaplástico.
– Glioblastoma multiforme.
• Meningiomas
• Tumores embrionarios
95%
Clínica
• Objetivos de la evaluación:
– Historia minuciosa.
– Examen neurológico detallado.
– Neuroimagenes apropiadas.
• Mecanismo de síntomas y signos:
– Invasión regional.
– Compresión de estructuras adyacentes.
– Aumento de la presión intracraneal.
• Tanto los tumores 1º como las metástasis pueden
presentar clínica generalizada como focal.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Clínica generalizada
• Cefalea:
– Manifestación común y una de las peores.
– De carácter sordo y constante, que aumenta con
cambios de posición o valsalva.
– Es infrecuente la intensidad severa, a menos de
hidrocefalia o irritación meníngea.
– De predominio nocturno, despierta al paciente.
• > PCO2 / Menos retorno venoso.
– Complicación de cefalea: nauseas y vómitos,
cambios en el patrón, examen neurológico alterado.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Clínica generalizada
• Crisis convulsiva (CC):
– Síntoma común de los gliomas y las
metástasis.
• Gliomas: a > grado histológico < CC.
– Profilaxis de rutina no esta recomendada.
– Pueden ser generalizadas o focales.
• Típicamente repetitivas y estereotipadas.
– Usualmente los pacientes que debutan con
CC presentan tumores 1º pequeños o pocas
metástasis.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Clínica generalizada
• Nausea y vómitos:
– Aumento de la presión intracraneal (PIC) en el área
postrema de la médula.
– Se gatillan por cambios de posición del cuerpo.
• Sincope:
– > PIC  < perfusión cerebral  perdida de
conciencia.
• Estos pacientes con mínimas valsalvas pueden presentar
sincope.
– Importante diferenciar una crisis convulsiva de un
sincope, por la diferentes terapias.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Clínica generalizada
• Disfunción cognitiva:
– Problemas de memoria.
– Mal humor.
– Cambios en la personalidad.
– Astenia, adinamia, anhedonia, fatiga,
somnolencia.
– Sospechar en recurrencia de depresión sin
causa aparente.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Clínica focal
• Debilidad muscular.
– EESS: más pronunciada en los extensores.
– EEII: más pronunciada en los flexores.
• Disfunción sensorial.
• Afasia.
• Disfunción del espacio visual.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnostico neuroimagenológico
• Resonancia magnética:
– Usualmente el único examen necesario.
– Superior al TAC en visualizar el tumor y su
relación con el parénquima sano, las
meninges, espacio subaracnoideo, fosa
posterior y trama vascular.
• Glioma multiforme: hipointensos en T1.
• Astrocitoma: buena visualización en T2 y FLAIR.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
T1
T2
Diagnostico neuroimagenológico
• Espectroscopia por resonancia magnética:
– Ayuda en la diferenciación entre un tumor cerebral
infiltrativo de otros tipos de lesiones similares,
analizando la composición química en el área de
interés.
– N-acetilaspartato, Colina y Lactato:
• N-acetilaspartato: disminuye en gliomas.
• Colina: aumenta en tumores.
• Lactato: presente en necrosis de tumor, infección e infarto.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnostico neuroimagenológico
• Resonancia magnética funcional:
– Cuando una región del cerebro se activa, el flujo
sanguíneo aumenta.
– La RMF mide estas diferencias de flujo.
– Útil en el preoperatorio cuando los tumores se ubican
en áreas elocuentes del cerebro, permitiendo separar
tumor de tejido normal.
– Mejor resolución del tumor.
• Perfusión por resonancia magnética:
– Es la imagen del flujo sanguíneo en el tumor cerebral.
– Se utiliza Gadolinio como medio de contraste.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnostico neuroimagenológico
• TAC: a pesar de ser ampliamente
reemplazada por la RM, tiene utilidad en
situaciones especiales:
– Afección de vascular o hueso.
– Detectar metástasis en basa de cráneo, clivus
o regiones cerca del foramen magno.
– Situaciones de emergencia por la rapidez
frente a la RM (p.e. hemorragia intratumoral).
– Contraindicaciones de RM (implantes
metálicos o claustrofobia).
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnostico neuroimagenológico
• Tomografía por emisión de positrones con
fluorodeoxiglucosa (PET con FDG):
– Localiza tumores malignos con rápida tasa de
metabolización de glucosa:
• Biopsias de regiones con comportamiento más agresivo.
• Mapeo de zonas funcionales intactas antes de cirugía o
radiación.
• Diferencias entre recurrencia de tumor o necrosis por
radiación.
• Diferencia entre tumores de alto grado (hipermetabolización)
o bajo (hipometabolización) grado.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnóstico neuroquirúrgico
• Un diagnostico acertivo del tumor cerebral
requiere una muestra de tejido:
– Biopsia estereotáxica.
– Cirugia.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Diagnóstico neuroquirúrgico
• Valoracion preoperatoria:
– Las metástasis cerebrales son más comunes que los
tumores 1º y pueden ser la manifestación inicial de la
enfermedad.
– Si sospecha metástasis se requiere evaluación
sistémica, especialmente torácica.
– Al intervenir una metástasis se sopesan los riesgos
vs beneficios.
• Diagnostico histológico.
• Resección de una lesión solitaria.
• Alivio de síntomas neurológicos.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.
Exploración quirúrgica
• Tumores gliales: resección quirúrgica amplia es lo
recomendado.
– Excepciones: Glioma de bajo grado y Glioma pontino
difuso.
• Linfoma SNC: biopsia estereotáxica para diagnostico.
– Tratamiento: quimio-radioterapia.
• Metástasis: se indica biopsia si,
– Presenta tumor 1º que no metastiza a cerebro.
– No existe tumor 1º conocido.
– Neuroimagen no es típica de metástasis.
‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.