Transcript Anemia macrocítica como manifestación principal de un mieloma

EMILIO CASTELLANOS LÓPEZ
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL III ESSALUD SUAREZ ANGAMOS – LIMA - PERÚ
ANEMIA MACROCÍTICA COMO
MANIFESTACIÓN PRINCIPAL DE UN
MIELOMA MÚLTIPLE
•
•
•
•
Sexo: femenino
Edad: 68 a
L. residencia: Lima
Antecedentes médicos
– HTA (2011), Lumbalgia (desde 1999) Niega: DM2,
neoplasia, TBC, asma
• Antecedentes quirúrgicos:
– cirugía mayor: apendicetomía
• RAM: niega
• Medicación habitual: enalapril 10mg 1 tableta
c/12horas; Bisoprolol 5mg 1 tableta c/24 horas
MOTIVO DE INGRESO: ASTENIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude con un tiempo de enfermedad
de 1 semana caracterizada por astenia, cefalea y
disnea que se exacerba en las últimas 24 horas.
Examen Físico
• FC: 96 x´ FR: 24 x´ PA: 120/80
Piel y mucosas: Seca, descamativa, palidez
marcada +++/+++, mucosas húmedas, no
cianosis, no edema.
Discreto dolor lumbar a la movilización, Lasègue
negativo.
Resto de examen sin alteraciones significativas
Analítica de emergencia
Diagnóstico
Paciente ingresa con el diagnóstico:
Bicitopenia: Anemia Macrocitica - Plaquetopenia a d/c
Deficiencia Vit B12
TRATAMIENTO:
•Transfusiones
•Omeprazol 40mg c/12 h EV
•Tramadol 50mg c/12h sc o PRN (se suspende 12/12 por RAM, se
deja metamizol PRN dolor)
•Hidroxicobalamina c/24h IM
•Acido fólico c/12h VO
•Medicación habitual
Ingresa al piso de Medicina
• Palidez disminuyó en relación al ingreso, resto
del Examen físico sin variaciones con respecto
al examen físico de EMG
Exámenes
• TSH
• T4L
• T3L
2.5 (2.7 -4.2)
3.5 (3.10 -6.8)
17.2 (12 -22)
• DHL
511
• Reticulocitos 1%
• VSG 140
Bilirrubina
directa
Proteínas
totales
TGO
30
0.26
TGP
13
FA
51
Globulina
6.7
Bilirrubina
total
0.59
Albúmina
2.33
Bilirrubina
indirecta
0.33
9.03
PCR
Calcio sérico
3.98
10.8
Calcio Corregido
12,1
• Depuración de
creatinina
61 ml/min
RX CRANEO
MIELOMA MULTIPLE
Presentación clínica
• Anemia- 73%
• Dolor óseo- 58%
• Aumento creatinina- 32%
• Fatiga, cansancio
generalizado- 32%
• Hipercalcemia- 28%
• Pérdida de peso- 24%
Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.
Anemia
• Normocítica, normocrómica
– 73% al dx
– 97%: durante curso
• Macrocítica: 9%
– Causa: déficit vit B12
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Dolor óseo
• Frecuente : Torácico o lumbar (60%)
– Dolor inducido por el movimiento (no durante la
noche)
• Colapso vertebral: disminución talla
• Plasmacitoma: costillas- expansión a tejido
blando
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Enfermedad renal
• Aumenta [ ] creatinina: 50%
– 20%: >2 mg/dL (177 micromol/L)
• Secundario a: nefropatía por cadena ligera,
hipercalcemia
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Hipercalcemia
• 28% al dx
• Ca sérico ≥11 mg/dL (2.75 mmol/L): 13%
• Sec. a: unión proteína monoclonal- Ca
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Síntomas neurológicos
• Radiculopatía torácica o lumbosacra
– Compresión medular (5%): sec. a plasmacitoma
extramedular o Fx vertebral
• Sospecha: dolor lumbar + debilidad o parestesia en
mmii, incontinencia vesical o fecal
• EMG médica
– Neuropatía periférica: sec. a amiloidosis.
• Compromiso SNC: raro. Plasmocitoma
intracraneal.
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Criterios
Diagnósticos
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
MIELOMA MULTIPLE
Se Envía paciente a hospital de IV nivel
y se le realiza seguimiento
PRUEBA
RESULTADO
VALOR REFERENCIAL
B2 MICROGLOBULINA
3.54
0.6 – 2.2
ALBUMINA
33%
53 – 63 %
ALFA1
3.5%
1.5 – 4.5 %
ALFA2
52.1%
6 – 12%
BETA
7.1%
11 – 17%
GAMMA
4.3%
12 – 20%
PROTEINOGRAMA
SUERO
ELECTROFORETICO
ASPIRADO DE MEDULA OSEA
30 – 50% CEL PLASMATICAS
INMUNOFIJACION:
El trazado muestra gruesa banda
monoclonal ubicada entre alfa 2 y
beta y una banda delgada
posterior
a
ella
ambas
corresponden a Ig A
Conclusiones
Paciente que ingresa por un cuadro de anemia
severa y un antecedente importante de
lumbalgia la cual fue tratada de manera
sintomática en consultorio externa; lo cual
obliga a siempre ser cautelosos e investigar más
en lumbalgias crónicas y sobre todo si se asocian
a alguna otra alteración como la anemia.
La paciente se encuentra actualmente siendo
manejada por el servicio de Hematología.