Transcript A gyomor sebészete

A GYOMOR SEBÉSZETE
A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZET
TÖRTÉNETE
•
•
•
•
•
•
•
1879 Péan
1881 Billroth I
1885 Billroth II (Wölfler)
1920 Petz
1943 Dragstedt - vagotomia
1963 Helicobacter pylori
1960 -76 H2 receptor antagonisták
A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI
•
•
•
•
•
•
Cardia - sphincter, His szög
Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők
Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő
Pylorus - sphincter
Duodenum bulbus - felső vízszintes szár
Pars descendens - Vater-papilla
(choledochus + ductus wirsungianus)
• Pars horizontalis - retroperitonealis
• Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag
A GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATA
•
•
•
•
Hosszanti – külső
Körkörös - középső
Ferde - belső
Két sphincter
- cardia
- pylorus (valódi)
• Duodenum:
- külső hosszanti
- belső körkörös
• Sphincter - Vater papilla - "common chanel"
A GYOMOR SZÖVETTANA
•
•
•
•
Serosa
Muscularis
Submucosa
Mucosa
• Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés
• Zymogen (fő) sejtek pepsinogen
• Mucinogen sejtek
• Antrumban G sejtek (gastrin)
A GYOMOR ARTÉRIÁS
VÉRELLÁTÁSA
Két artériás árkád:
– kisgörbület (szegmentált)
a. gastrica dextra et sinistra
– nagygörbület (árkádos)
a. gastroepiploica dextra et sinistra
A GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSA
A portalis rendszerbe ömlenek a vénák
– v. coronaria ventriculi
shunt esetén varices oesophagei
– vv. gastricae breves - vena lienalisba
A GYOMOR BEIDEGZÉSE
• Sympathicus - gátol + afferens száron érzés
• Parasympathicus
- 90% afferens rost
- 10% efferens rost - serkent
• N. vagus jobb ág hátul
- hepaticus rost
- hátsó Latarjet rost
bal ág elől
- ganglion coeliacum rost
- elülső Latarjet rost
Bilateralis vagus dissectio =
PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!
A GYOMOR MOTILITÁSA
Pacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc
Proximalis gyomor
fokozza
csökkenti
motilin
secretin, glucagon, somatostatin
neurotensin
vasointestinalis peptid (VIP),
cholecystokinin
gastrin
Distalis gyomor
fokozza
csökkenti
vagus, gastrin
secretin, glucagon, somatostatin,
motilin, bombesin
VIP, encephalinok
cholecystokinin
Osmolaritásban fontos az ép pylorus:
gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés
• Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin)
• A gyomor pH = 1-2 (3 millószoros koncentráció!)
• Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás
A GYOMORSZEKRÉCIÓ FÁZISAI
• Cephalikus
- vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex)
• Gastricus
- mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek)
- kémiai inger = cisztein, fenilalanin, triptophan
• Intestinalis
- gastrin, secretin, cholecystokinin (duodenum)
VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK
• Anamnaesis, fizikális vizsgálat
• Endoscopia, gastrocamera, biopsia, brush
cytologia
• Képalkotók:
- UH (endo), CT, MR
- kontrasztanyagos passage vizsgálat
- szelektív angiographia (vérzés helye)
Laboratóriumi vizsgálatok:
- széklet Weber
- savelválasztás vizsgálata
- gastrin szint >200 pg/ml kóros
FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK
•
•
•
•
•
•
•
Congenitalis pylorus stenosis - myotomia
Congenitalis duodenum stenosis (partialis)
Pancreas anulare - stenosis veszélye
Heterotop pancreas szövet – vérzés
Mucosus diaphragmák - stenosis
Enterogen cysták
Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya
SÉRÜLÉSEK
• Nyílt sérülés (szúrás, lövés)
• Fedett hasi sérülés
- gyomor ruptura (ütés, autóbaleset)
• Spontán gyomor ruptura
- felnőtt korban pylorus stenosis miatt
- újszülöttkorban (ritka) - izomhiány
• Iatrogen ártalom (eszközös sérülés)
Dg: szabad levegő
Th: Sutura, resectio
GYOMOR IDEGENTESTEK
• Gyermekek játékai
• Felnőttek
- elmebetegek
- elítéltek
• Trichobezoar - haj (fiatal nők)
• Phytobezoar (kókuszdió, datolya, zeller, cékla)
• Shellakk concrementum (bútorfényezők)
Th: endoscopia illetve gastrotomia
A GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAI
• Gastroptosis - fiatal, sovány nők - konz. th.
• Gyomor volvulus: a peritoneum mobilis
organoaxialis vagy mesenterioaxialis
hányingere van, de nem tud hányni
• Relaxatio diaphragmae
- perigastricus összenövések miatt
• Dg: rtg
• Th: gastropexia
• Kaszkád gyomor - tüneti kezelés
DIVERTICULUM VENTRICULI
•
•
•
•
soliter (corpus hátsó falán) - ritka
multiplex - alig fordul elő
Th: konzervatív
ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus
MUCOSA PROLAPSUS
• A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya
• Th: resectio
ATONIA VENTRICULI
• Praedisponáló tényezők: asthma, lép hiánya,
kezdődő pylorus v. doudenum stenosis
• Kevés, rozsdás hányás (alkalikus)
• Oka: - műtétek után v. iatrogen: O2, N2O
- bélelzáródásban, polytrauma
- peritonitis, pancreatitis részjelensége
- nephro-, vagy cholecystolithiasisban
- fertőző betegségekben
- anorexia nervosa
• Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock,
magas rekeszállás
• Th: volumenpótlás + gyomorszonda (leszívás)
GYULLADÁSOK
• Gastritis acuta (alkohol, allergia, digitalis, gomba toxin,
cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has!
• Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat
• Gastritis corrosiva: lúg, sav – marás a fiz. szűkületnél
• Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus)
• Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)
• Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis)
• Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis (20x)
A típus: achlorhydria, hypergastrinaemia,
anaemia perniciosa, oka: autoimmun - Biermer gastritis
B típus: irritatio (ételek) + Helicobacter pylori
• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –
macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés, oedema
• M. Crohn ritkán lehet az antrumban
SPECIFIKUS GYULLADÁSOK
• Tuberculosis ventriculi
(autopsia = 0,6%)
Th: antituberculotikum + opus
• Syphilis (gumma) tertier stadium
diff. dg.: tumor kizárása
• Actinomycosis - penicillin
diff. dg.: tumor kizárása
FELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIA
• Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena
• Gyakori okok (95%)
- Pepticus fekély
- Varic. oesoph.
- Gastritis
- Mallory-Weiss
- Gyógyszer (NSAID)
• Ritka okok (5%)
- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis,
haemobilia, diverticulum duodeni
FELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZIS
Kedvező prognózis:
•
•
•
•
•
•
< 75 év
nincs más kísérő betegsége
nincs kopogtatható ascitese
normál prothrombin idő
beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm
levezetett szondán nem ürül friss vér
FELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐK
• Centrális véna biztosítása
• Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop.
- plasma expanderek
- transfúzió (túlnyomás)
• Duodenum szonda levezetése és szívása
• A vérzés ütemének megállapítása:
ismételt Htk, Hb meghatározás
• Jeges bikarbonátos víz itatása
• A vérzés forrásának felderítése
SÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLAT
• A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint
a melaena !!!
Indikált a műtét, ha
• a hypotensio > 4 E vért igényel
• ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel
• Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt
(vérzéscsillapítás) figyelembe véve
MALLORY-WEISS SYNDROMA
• A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma
• A mucosába, submucosába terjedő
hosszirányú repedések
• 75% gyomorban, 20% gastrooesoph. junctioban,
5% oesophagusban
• Alkoholistákban (hányás)
• Zárt szívmassage után
• 2/3-ban hiatus herniával szövődött
• Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!!
• Endoscopos sclerotherapia
• Műtét: sutura
PEPTIKUS FEKÉLY
• Nyálkahártya folyamatosság hiánya
• Acut vagy chronicus
• Gyakorisága: (ffi 3x > nő)
– duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban)
– időskorban az arány azonos
• Helye szerint: oesophagus (Barrett),
ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA,
Meckel diverticulum
• Curling (égés), Cushing (agyi trauma)
ETIOLÓGIA
• „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910)
• Mucosabarrier zavara:
(keringés zavar, mucin, bikarbonát termelés
zavara) (prostaglandin!)
• Genetika („0” vércsoportban gyakoribb)
• Alkohol, dohányzás
• Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok
• Epesavas regurgitáció
• Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén)
• Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %)
• Ősz-tavasz
GYOMORFEKÉLY
•
•
•
•
•
astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1
normális v. hyposecretio,
vércsoport nem praedisponál
fájdalom étkezésre fokozódik
5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a
fekéllyel kezdődik!!!
Differenciáldiagnózis:
• Gyógyszertoxicitás
• Ischaemia
• M. Crohn
• Angiodysplasia
• Eosinophil gastritis
• Amyloidosis
ULCUS VENTRICULI THERÁPIA
Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum !
(malignus elfajulás veszélye!)
Korai műtét:
• Excisio, Billroth I, Billroth II
• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a
malignus elfajulás veszélye miatt !!!
• Részleges vagotomia a sceletizálás során
• Fedősejtek számának csökkentése
• Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)
• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)
eltávolítása
GASTRITIS EROSIVA:
STRESSZ ULCUS
• Multiplex, a corpusban elhelyezkedő, felületes,
vérző fekély
• Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux,
posztoperatív stressz
• Dg: endoscopia
• Th: konzervatív, ha lehetséges
• Műtét: vagotomia + plastica
ULCUS DUODENI
•
•
•
•
•
•
•
A 19. század óta emelkedett
25 éve fokozatosan csökken (8%/év)
20 - 45 év között
ffi > nő (4:1)
hypersecretio
Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb
Összefügg a foglalkozással is:
a szellemi tevékenység kockázati tényező
• A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!
ULCUS DUODENI - AETIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
nagyobb a parietalis és fő sejtek száma
parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek
az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez
fokozottabb a gyomor ürülés sebessége
a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent
gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban
(HLA A, B antigének)
• Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe
• Chr. pancreatitisben - hepatitisben tüdőbetegségekben gyakoribb
TÜNETEK, DIAGNÓZIS
• Anamnaesis:
- éhségfájdalom az epigastriumban késő délután és éjjel,
mely étkezésre szűnik
- penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom
- periodicitás (tavasz - ősz)
- savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás
- esetenként melaena – sápadtság
• Fizikális vizsgálat
• Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint
• Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)
DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS
• Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH
• Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase
csökkent Ca szint
• Functionális emésztési zavar esetén
ép viszonyok rtg és endoscopia során
• Reflux oesophagitis - rtg
ULCUS DUODENI: PERFORATIO
• 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte
panaszmentes
• 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus
• Acut hasi katasztrófa
kémiai, bakterialis peritonitis formájában
• Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs
• natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat
• Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok
• Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia +
antrectomia))
• Prognosis: 15% mortalitas!
ULCUS DUODENI: STENOSIS
• 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen
perforált
• fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio,
anaemia (25%)
• Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia,
alkalosis, endoscopia, rtg
• Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás,
resectio, vagotomia, plastica
• Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív
therápiára nem javul, műtétet igényel
ULCUS DUODENI: VÉRZÉS
•
•
•
•
•
Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a GI vérzések 25%-a
szivárgó vérzés: anaemizálódás, gyengeség
masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!!
Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia
Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik
- szonda, jeges bikarb. víz, haemostiptikumok
- Cave:
dohány, kávé, alkohol, cola, steroid, salicylát, reserpin
- filmképzők, antacidák (bikarbonát, Ca, Mg, Al hydroxid),
H2-receptor antagonisták, PPI, anticholinerg szerek,
H. pylori eradikáció
- endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser
- 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia
MŰTÉTI INDIKÁCIÓ
Abszolút:
• perforatio
• masszív vérzés
• stenosis
• malignus elfajulás
Relatív:
• konzervatív therápiával szemben dacoló
fekély (>2 hónap)
GASTRINOMA:
ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA
• 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium
• 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év
• 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis
tumor
• Tünetei: multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio,
hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció
• Dg: gastrin > 500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!)
secretin stimulatio > 150 pg/ml 15 min után
CT, angiographia(?)
• Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén
chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin)
• 30% enucleatio, dist. pancreatectomia, gastrectomia
A GYOMOR SEBÉSZI
KEZELÉSE
• Billroth I resectio (1881)
• Billroth II resectio (1885)
• Total gastrectomia
A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE
• Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%,
gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a
csonkcarcinoma
• Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus
recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után
(epés reflux?) csonkelégtelenség, afferens kacs
syndroma, pancreatitis
• Total gastrectomia: anaemia, hasmenés,
leromlás, dumping syndroma
• Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek
• Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás
hypoglykaemia - VIP
• melléksérülések, ulcus pepticum jejuni
MŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIA
• Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű, kis
számú recidíva, de hasmenés, dumping sy., epekő
• Selectiv vagotomia + drainage: csak a
gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés
• Proximalis selectiv vagotomia (PSV):
Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%,
recidíva 8-10% (sebész függő)
• Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni,
GERD
POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK
Korai szövődmények
• csonkelégtelenség = halálozások 50%-a!
• vérzés, korai stenosis (oedema), pancreatitis
Késői szövődmények
• ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt)
incomplett vagotomia, gastrinoma
• gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula
• dumping syndroma (cardiovascularis - GI tünet)
• epés reflux seu alkaline gastritis
• anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12
• postvagotoniás diarrhoea (truncalis vagotomia - 10%)
PREACANCEROSISOK
•
•
•
•
•
•
Polypok (adenomatosusok)
Persistáló fekélyek
Idült atrophiás gastritis
Intestinalis metaplasia (atypiás hám)
Menetrier kór
Billroth II resectio után (>10 év)
POLYPUS ADENOMATOSUS
VENTRICULI
•
•
•
•
Solitaer v. multiplex (adenomatosis)
idős beteg
Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !)
Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis,
B12, vashiány
• Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges
• Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis =
Peutz - Jeghers syndroma
LEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMA
•
•
•
•
•
•
•
Nagyra nő
A corpusban submucosus localisatio
Vérzést okoz
Dg: endoscopia + biopsia
Dg: rtg, CT
Th: enucleatio vagy resectio
5 éves túlélés: 20% (resectio után)
LYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMA
• A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin)
• Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban
ulcust utánoz
• Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes
• Th: resectio + abdominalis radiotherápia
• 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva
• Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók
(chr. gyulladás)
• Elkülönítés a carcinomától csak szövettan alapján!
GYOMORTUMOR
• Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt
• Costa Rica lakosságában 0,63%,
K-Európa és Japán 0,35%
• Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken
• Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas
keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok
• kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1
MEGJELENÉSI FORMÁI
Makroszkópos kép
Mikroszkópos kép
Előrehaladott
Ulceráló cc.
Polypoid cc.
Superficialis
Linitis plastica
adenocarcinoma
(döntő többség)
squamosus
gelatinosus
fibrosus
(35%)
(25%)
(25%)
(15%)
(10%)
STÁDIUMOK, TNM
I.
II.
III.
=
=
=
IV.
=
mucosa, submucosa
mucosa, submucosa, muscularis mucosae
mucosa, submucosa, muscularis mucosae +
lymphoglandula
eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis
TNM (1978 óta)
T (tumor)
= is - 0 - 1- 2 - 3 - 4 - x
N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x
M (metastasis) = 0 - 1 - x
METASTASISOK
• Lymphogén
- perigastricus tér, lymphoglandula Virchowi
• Haematogén
- máj-v.portae, csont, tüdő
• Transperitonealis
- Douglas
- Krukenberg tumor
• Infiltratív
- colon, hepar, pancreas, lép
A KLINIKAI KÉP
• Tünetek bizonytalanok: húsundor, testsúly
csökken, anaemia (40% !), teltségérzés,
gyengeség, hányás
• Dg: rtg, UH (fals negatív = 20%),
• endoscopia + biopsia (6 mintavétel
minimum)
• endosonographia
• Szűrés?
THERÁPIA
•
•
•
•
•
Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény
Operabilitási arány 70-90%
Resecabilitási arány 45-70%
Alsó harmadban Billroth típusú resectió
Felső harmadban total gastrectomia +
splenectomia
• R2 gastrectomia
• Palliatív beavatkozások: GEA, tubus, stoma
PROGNÓZIS: 5 ÉVES TÚLÉLÉS
Totál túlélés =
12% (USA)
(5% volt 1905-ben)
Korai (in situ) 5 éves túlélés
Stádium I
Stádium II
Stádium III
Stádium IV
= 90%
= 70%
= 30%
= 10%
= 0%