Transcript problematika pece o pacienty vyssiho veku

Problematika péče o pacienty
vyššího věku
MUDr. Jurašková Božena, Ph.D
Klinika gerontologická a metabolická
FN v Hradci Králové
Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Lékařská fakulta UK v HK
Stárnutí-specifický, nevratný
proces, universální pro celou přírodu
•
•
•
•
•
Vlivy:
genetické
sociálně psychologické
fyzikální (ionizující záření)
chemické (látky kontaminující
půdu)
Střední délka života-stav
vystihující zdravotní stav
obyvatelstva
•
•
•
•
•
Muži- 67 ,7 let
ženy 75,4 let
60-74 let-rané stáří
75-89 let vlastní stáří
90 a více- dlouhověkost
Specifika nemoci ve stáří
• polymorbidita
• zvláštnosti klinického obrazu-chybění
určitých příznaků, na chorobný stav
zareaguje jiný orgán-mozek, zvýšené
riziko úmrtí-virozy
Vyšetření geriatrického pacienta
•
•
•
•
•
dostatek informací
rozhovor s pacientem
navázání cesty ke spolupráci
anamnéza
spolupráce s praktickými lékaři, s
rodinou
Zvláštnosti péče
• specifika farmakoterapie
• specifika vlastního onemocnění
• specifika následné péče
Specifika farmakoterapie
• U geriatrického pac.- zpomalení trávení,
oddálení účinku léku, degradace léku v
kyselém prostředí) zpomalení průchodu
GIT-větší resorpce-viz hladina Digoxinu)
• ve stáří pokles množství vody o 15-20%
• ubývá netuková (především svalová) tkáň
• přibývá tuková
• ovlivnění distribuce léků, kumulace léků,
snížena eliminace(nad 70 let snížena fce
ledvin)
Interakce léčiv
• potencování účinku jednoho léku
• potencování toxického účinku
léků
• snížení terapeutického efektu
Strategie a taktika
• pomoc členů rodiny
• písemný přehled dávkování léků od lékaře
• omezení lékové préskripce -efektivní
přístup k terapii ( kumulace léků od různých
specialistů
• pacientská ukázněnost
• globální přístup k pacientovi ze strany
lékařů
Zásady farmakoterapie ve stáří
• co nejméně léků
• v co nejmenších dávkách
• jen po nezbytně nutnou dobu
Vlastní onemocnění-ovlivnění
• genetika
• vnější vlivy
• vlastní přičinění ( dehydratace, přílišné
užívání léků, nedostatečné užívání léků)
• sociální příčiny ( sociální nejistotafinanční , bytový problém)
• psychické příčiny ( ztráta partnera,
dítěte, rodinné problémy)
Nejčastější příčiny onemocnění ve
stáří
• Dehydratace, malnutrice
• deprese
• nadměrné užívání léků
Důsledky dehydratace
• močové infekce
• gastrointestinální obtíže- chronická
zácpa
• dyspeptické obtíže-intoxikace léky
• dekompensace AS
• kardiopulmonální- embolie plicní, IM
• bronchitidy
• lokomoční- snížení mobility
Důsledky malnutrice
• Postižení imunitního aparátu
• Poruchy hojení ran, regeneračních
procesů
• Postižení kardiovaskulárního aparátu
• Plicní komplikace
• Respirační infekty
• Poruchy GIT
• Renální poruchy
Změny kardiovaskulárního systému
ve stáří
• S věkem mírně snížena rychlost plnění Lk
na začátku diastoly
• Pulzová frekvence, ejekční frakce srdeční
výdej se zvyšují pouze při zátěži
• Změny na arteriálním řečišti: ztluštění
medie, množství a charakter elastinu a
kolagenu, uloženiny cholesterolu a
vápenných depozit-dilatace a elongace aorty
a ztráta elasticity
• Postupné oslabení reakce na podněty z
baroreceptorů– u některých jedinců pokles
krevního tlaku
Změny respiračního systému
• Funkce snížena s věkem
• Rozvoj stařeckého hrudníku vlivem osteoporózy
skeletu, ztuhlost, ochabnutí mezižeberních svalů,
bránice, klesá inspirační a expirační tlak
• Rozšíření bronchiolů a plicních sklípků
• Pokles vitální kapacity
• Pokles pO2, pCO2 a pH se nemění
• Reakce na na hyperkapnii a hypoxii – sníženy
• Snížená schopnost ciliárního epitelu v odstranění
inhalovaných částic
Změny gastrointestinálního systému
• Ztráta dentice
• Pokles tonu horního esofageálního svěrače,
zpožďující se relaxace
• Snížení motility, sekrece trávicích šťáv
• Ochablost bránice-vznik hiátové hernie
• drobné změny střevních klků, redukce
myenterického plexu, častá bakteriální
dysbalance
• Snížená vnímavost receptorů rekta na
náplˇn, snížený tonus análního svěrače
Změny žlučníku, jater, pankreatu
• žlučník a žlučovody ztrácejí elasticitu,
tonus, motilita zpomalena i odtok žluče,
snížena koncentrační a evakuační funkce
žlučníku
• Atrofie pankreatu, snížení sekreční a
exkreční funkce, snížena aktivita enzymů
• Játra- snížena hmotnost snížena aktivita
mikrosomálních enzymů
Změny močového systému
• postupné snižování glomerulární
filtrace
• Clearens kreatininu klesá, sérová
hodnota díky snížené tvorbě stoupá
• Snížená koncentrační schopnost ledvin,
zvýšená tendence k dehydrataci
Štítná žláza
• Mírná atrofie
• Pokles hmotnosti, fibrotické
změny, atrofie parenchymu
• Pokles akumulace jodu, snížena
tvorba i sekrece hormonů, roste
počet koloidních uzlů
Krvetvorný systém
• Úbytek kostní dřeně, snížena bohatost
buněk
• Ztráta funkční rezervy kostní dřenězpomaluje se reaktibilita na hypoxii
zpomalení ertyropoezy
• Snížení aktivity leukocytů a
fagocytozy
• Zvýšená tendence destiček k agregaci
• Mírně snížena fibrinolytická aktivitatendence k hyperkoagulaci
Pohybový aparát
• Degenerace hyalinní chrupavky kloubu,
snížení elasticity a pevnosti, reaktivní
změny subchondrální kosti, periartikulární
tkáně
• Pomalý, postupný úbytek celkové kostní
hmoty, úbytek kortikální kosti 3-5% za
dekádu, trabekulární kosti-probíhá rychleji
Změny CNS
• Změny v neuronech: ztráta neuronů.
Degenerativní změny, hromadění
lipofuscinu, změny neurofibril
• Změny extracelulárně: depozita
amyolidu a pigmentu obsahující
železo, senilní plaky
• Změny v mozkových cévách
• Změny v neurotransmiterech
Smyslové orgány
• Trofické změny sluchové dráhystárnutí buněk v ganglion spirale
• Snížení pružnosti oční čočky, ztráta
schopnosti zostření na blízké
předměty ve stárnoucí čočce se
objevují zákalky
Kožní změny
• Ztráta vlhkosti stratum corneum, ztráta
přírozené obnovy buněk
• Postupný úbytek buněk i vaskularity hlubší
vrstvy-celkové oslabení této vrstvy
• Degenerace elastických i kolagenních
vláken
• Ubývání podkožního tuku
• Snížení potních žláz
• Úbytek melanocytů ve vlasových
cibulkách-šedivění
Specifika následné péče
• snížení porodnosti
• stagnace střední délky života
• zvyšování staré populace ( nad 80 let
zvýšení o 60%)
• s tím spojená zvýšená spotřeba
zdravotnických služeb-ambulantních,
nemocničních a dlouhodobých ústavních
pobytů
• do r. 2020 zvýšení počtu osob nad 65 let o
31%
Následná péče
• upřednostňování rodinného prostředí
• ve stáří ztráta akomodace na vnější prostředí
• při hospitalizacích- depresivní rozlady a
prohloubení AS změn
• nutnost zajištění následné péče ve spolupráci s
rodinou a praktickými lékaři
• využívat pečovatelské služby , charitativní služby
• domácích ošetřovatelských agentur
• Léčebny dlouhodobě nemocných
• Nutnost vzájemné provázanosti, spolupráce
Následná péče
• Neinformovanost rodiny a nemocných o
možnostech jak ve zdravotní , tak v sociální sféře
• Důraz na spolupráci zdravotní a sociální složky
• Pacient dlouhodobě nemocný-“ pinpongový
pacient“
• Sociální hospitalizace- pominutí zdravotní
indikace( klient zaléčený, zrehabilitovaný,
schopný pobytu v domácím prostředí s občasnými
návštěvami domácí péče)
Enebling model
• Funkční systém-navazujících jednotlivých typů
péče
• Akutní hospitalizace (tzv. nedražší lůžko)-včasná
diagnostika, intenzivní léčba, návrat ve stavu
kompensace a soběstačnosti do dom. prostředí
• (doba 3 týdnů)
• Doléčení a rehabilitace ( středně drahé lůžko)-pac.
neschopni po akutní fázi návratu domů- šetrné a
dostatečně intenzivní doléčení s návratem do
původního prostředí ( doba do 3 měsíců)
Enabling model
• Ošetřovatelský typ péče ( tzv. levné lůžko)
• Malé procento pacientů, jejichž stav se stabilizoval
vlivem neúspěchu výše uvedených typů péče a
vlivem povahy onemocnění ( demence,
progresivní neurologické stavy, hemiplegie apod.)
doba pobytu několik měsíců až roků
* pacienti vyžadující více kvalifikované
ošetřovatelské péče, než je možné jim efektivně
poskytovat v domácím prostředí
Disabling model
• Nedostatečnou péčí v jednotlivých složkách
péče – roste počet dlouhodobých pobytů
Úspěch léčby
• soběstačnost pacienta
• zlepšení psychického či tělesného stavu
nemocného ( zákl. choroba nemusí být
vyléčena)
• zabránění tzv. sociální smrti ( nezemřít
sociálně a psychicky)
• pacient zůstává členem společenství a
pokračuje ve společenských rolích
Medicína neumí zabránit stárnutí,
ale může zabezpečit důstojnost
stáří a jeho kvalitu. Poslední týdny
života mohou být prožity bez
fyzické bolesti, v relativním
fyzickém a psychickém
komfortu.To by mělo být jednou z
hlavních rolí geriatrie.