Transcript ע - הדסה
כנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה 2011 עד כמה איכות רלוונטית מול קריסת הרפואה הציבורית? עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל? האם איכות הפכה לעלה תאנה? ד"ר מתן כהן ,ד"ר מאיר פרנקל ,ופרופ' דוד חיניץ מציג :פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית "סתירת זקנים בניין" (תלמוד) נושאי מפתח שיידונו איכות מול משבר הרפואה הציבורית אתגר הניהול governanceוaccountability - האם איכות משפרת איכות? אתגר המדידה של איכות הסתייגות רופאים מאיכות ערכים מול שוק חופשי עד כמה איכות רלוונטית מול קריסת הרפואה הציבורית? האם מחסור גובר בכוח אדם אינו פוגע ?באיכות ובטיחות שיעור לאלף נפש רופאים OECD אחיות ישראל Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality New England Journal of Medicine 2011 ; 364:1037 אתוס האיכות מבקש לעשות את המיטב בתנאים נתונים מבלי לערער עליהם הגדרות האיכות מצביעות על נושאים מערכתיים: Evidence-based Patient-centered System-minded Processes Outcomes Structures אולי אנחנו נרתעים מלעסוק בנושאים אלה כי הם שייכים למנהלים? עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל? איזון תקציבי ארגון ושקט תעשייתי שיווק מנהל תדמית פיתוח גיוס תורמים דוברות דילמות המנהל :איזון תקציבי או בטיחות? יעילות או איכות? תדמית או גילוי בעיות כדי לפותרן? כמותבי"ח? לפימנהל נמדד בעצמו איך אשרמנהלים: נשאלו 30 נמדד בסקר מנהל בארגונו לחולים הטיפול ובטיחות שאיכות טיפול המשיבים ענו רוב איכות לפי ולא אינם היום קריטריונים להערכת מנהל. לאיכות לעודד את יתקשה העובדיםתקציבי. בעיקר על איזון מסתמכת זו אחריות המנהל על איכות ובטיחות "למנכ"ל קופת חולים מאוחדת שכר של 82,410שקל בחודש" ?האם שיפור איכות משפר איכות Study Finds No Progress in Safety at Hospitals NEJM 2010; 363:2124 NEJM 2007; 357:2652 2010; 304:1831 October 18, 2011 - vol. 155, p. 558 האם בני אדם אינם יותר ממספרים שקל למדוד אותם? איפה מדידת היחס שלנו אליהם? איפה המדידה של שיקול הדעת שלנו? האם חוסר עניין מצד רופאים אינו מבטא חוסר אמון במדידה? וודאות במדידת איכות בשירותי בריאות-אי תוצאות לא מכוונות אחות Rare events vs. Average רופא בית חולים Contextual Errors in Individualizing Care Complexity Science Heisenberg Uncertainty Principle in Quantum Physics: measurement inevitably leads to change Quality of Transition קופ"ח Quality of Cycle of Care איכות ובטיחות בהדסה הישגים עשרות פרויקטים בתחומים רבים וחשובים .לדוגמא: מניעת קרישים לאחר ניתוח הדרכת מטופל לשימוש בקומדין טיפול במחלת לב איסכמית טיפול פליאטיבי טיפול בחדר מיון (כאב ,נקע קרסול ,המתנה) דיוק אבחנות בהדמייה ניתוחי לב ,בקע ,א.א.ג ,.עיניים ,פלסטיקה היגיינת ידיים השפעת מתורגמנים זיהומים לאחר ניתוח מניעת זיהומים בצנתר מרכזי מניעת דלקת ריאות בקרב מונשמים בטיחות במתן תרופות medication reconciliation hadassah.org.il/departments/quality זיהוי נכון של הזדמנות לשיפור אתגרים אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה לרוב אין מדידת איכות קבועה דיון באגף לא מתורגם לפועל מנהלים לא מתעניינים אין יישום להמלצות ועדת האיכות אין דווח רופאים על טעויות אין שינוי תרבותי כשל במעבר לשיפור שיטתי ומערכתי עבודת מחקר מצטיינת בפקולטה לרפואה אילנה גרוס ,ד"ר ש .בננסון ,פרופ' ק .בלוק ,פרופ' מ .ברזיס המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קלינית מניעת זיהום בדם מצנתר מרכזי: רשימת תיוג ( )checklistהורידה שיעור הזיהומים ביותר מ60%- בדומה למתואר בספרות: Pronovost P et al, NEJM 2006 למרות הצלחה זו ,רשימת תיוג לא הוכנסה באף מחלקה בהדסה בעבודה השגרתית היגיינת ידיים עם סבון או אלכוהול ראש המיטה מורם בין 30o- 45o לפני ואחרי שנוגעים במכשיר ההנשמה ,במטופל וחפציו להיגיינת ידיים תחליף זיהומים כפפות אינןמניעת יש לבצע בידינו לחטא ידיים היגיינת נא ידיים לפני לבישת כפפות ואחרי הסרתן דלקת ריאות כסיבוך הנשמה בשיעור גבוה מהרצוי הקפדה על הרמת ראש המיטה ועל היגיינת ידיים מהפרשותמהרצוי נמוכה למניעה) היעילים טיפול פה עם כלורהקסידין(וצחצוח שיניים ההנשמה נקייה צנרת The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus Recommendations Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:611-622 התערבות בקרב הצוותים הביאה לשיפור חלקי ולא נצפה שיפור בשיעור היארעות דלקת ריאות מטופלים שאושפזו דרך חדר מיון100 סקר על תרופות5 כשהם נוטלים לפחות Chaos Waiting for Bad Luck? Medication Reconciliation Should Be Mandatory הייתה טעות בהוראה להמשך טיפול97%-ב Roni Cohen, B.Sc., Inbal Yifrach-Damari, M.Sc.* . הביתהDr. החזרה לאחר אוMayer באשפוז Meir Frankel, Prof. Brezis תרופתי Hadassah-Hebrew University Hospital, Israel .טעויות לחולה 3 היוJerusalem, בממוצע .מסכן חיים מהטעויות היה אחוז אחד * Clinical Pharmacist, Pharmacy Division student, School of Pharmacy, Hebrew University MedicationPharm-D Continue Discontinue Start Why? Aspirin Furosemide Hypokalemia Cefuroxime With Help From Joint Commission International Pneumonia מטאפורות של איכות: האם איכות הפכה לעלה תאנה? עלה תאנה חלון ראווה מראה מול עצמנו Quality Shared decision, caring, lifestyle prescription, palliative care (low tech) $$ התגמול הוא לכמות ולא לאיכות Quantity Procedures, surgery, visits, imaging, new drugs (high tech) Brezis M, Wiist W. Vulnerability of Health to Free Markets Medical Care 49:232;2011 איכות לשיפור רווחת החולה איכות לשיפור רווח בתעשייה ממשק עולם הכלכלה עם הבריאות מחייב הגדרה מחדש של ערך לטיפול רפואי וסיעודי כדי להפוך איכות ,ולא כמות ,למטרה עיקרית לסיכום • איכות אינה רלוונטית מול קריסת הרפואה הציבורית כשרופאים רואים בשטח מצוקות בוערות יותר ומביעים חוסר אמון במדידה • מנהלים אינם נמדדים לפי קריטריונים של איכות ובטיחות אלא בעיקר לפי איזון תקציבי • בעיות אלו קשורות לכניסת כוחות השוק לעולם הרפואה ,ודורשות שינוי פרדיגמה ושנוי מערכתי