Transcript ע - הדסה
כנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה 2011
עד כמה איכות רלוונטית
מול קריסת הרפואה הציבורית?
עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל?
האם איכות הפכה לעלה תאנה?
ד"ר מתן כהן ,ד"ר מאיר פרנקל ,ופרופ' דוד חיניץ
מציג :פרופ' מאיר ברזיס
המרכז לאיכות ובטיחות קלינית
הדסה והאוניברסיטה העברית
"סתירת זקנים בניין" (תלמוד)
נושאי מפתח שיידונו
איכות מול משבר הרפואה הציבורית
אתגר הניהול
governanceוaccountability -
האם איכות משפרת איכות?
אתגר המדידה של איכות
הסתייגות רופאים מאיכות
ערכים מול שוק חופשי
עד כמה איכות רלוונטית
מול קריסת הרפואה הציבורית?
האם מחסור גובר בכוח אדם אינו פוגע
?באיכות ובטיחות
שיעור
לאלף
נפש
רופאים
OECD
אחיות
ישראל
Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality
New England Journal of Medicine 2011 ; 364:1037
אתוס האיכות מבקש לעשות את המיטב
בתנאים נתונים מבלי לערער עליהם
הגדרות האיכות מצביעות על
נושאים מערכתיים:
Evidence-based
Patient-centered
System-minded
Processes
Outcomes
Structures
אולי אנחנו נרתעים מלעסוק בנושאים אלה כי
הם שייכים למנהלים?
עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל?
איזון
תקציבי
ארגון ושקט
תעשייתי
שיווק
מנהל
תדמית
פיתוח
גיוס תורמים
דוברות
דילמות המנהל :איזון תקציבי או בטיחות? יעילות
או איכות? תדמית או גילוי בעיות כדי לפותרן?
כמותבי"ח?
לפימנהל
נמדד
בעצמו איך
אשרמנהלים:
נשאלו 30
נמדד
בסקר מנהל
בארגונו לחולים
הטיפול ובטיחות
שאיכות טיפול
המשיבים
ענו רוב
איכות
לפי
ולא
אינם היום קריטריונים להערכת מנהל.
לאיכות
לעודד את
יתקשה
העובדיםתקציבי.
בעיקר על איזון
מסתמכת
זו
אחריות המנהל על איכות ובטיחות
"למנכ"ל קופת חולים מאוחדת שכר של 82,410שקל בחודש"
?האם שיפור איכות משפר איכות
Study Finds No Progress in Safety at Hospitals
NEJM 2010; 363:2124
NEJM 2007; 357:2652
2010; 304:1831
October 18, 2011 - vol. 155, p. 558
האם בני אדם אינם יותר ממספרים שקל למדוד
אותם?
איפה מדידת היחס שלנו אליהם?
איפה המדידה של שיקול הדעת שלנו?
האם חוסר עניין מצד רופאים אינו מבטא חוסר
אמון במדידה?
וודאות במדידת איכות בשירותי בריאות-אי
תוצאות לא
מכוונות
אחות
Rare events
vs. Average
רופא
בית חולים
Contextual Errors in
Individualizing Care
Complexity Science
Heisenberg Uncertainty Principle
in Quantum Physics: measurement
inevitably leads to change
Quality of
Transition
קופ"ח
Quality of
Cycle of Care
איכות ובטיחות בהדסה
הישגים
עשרות פרויקטים בתחומים רבים
וחשובים .לדוגמא:
מניעת קרישים לאחר ניתוח
הדרכת מטופל לשימוש בקומדין
טיפול במחלת לב איסכמית
טיפול פליאטיבי
טיפול בחדר מיון (כאב ,נקע קרסול ,המתנה)
דיוק אבחנות בהדמייה
ניתוחי לב ,בקע ,א.א.ג ,.עיניים ,פלסטיקה
היגיינת ידיים
השפעת מתורגמנים
זיהומים לאחר ניתוח
מניעת זיהומים בצנתר מרכזי
מניעת דלקת ריאות בקרב מונשמים
בטיחות במתן תרופות medication reconciliation
hadassah.org.il/departments/quality
זיהוי נכון של
הזדמנות לשיפור
אתגרים
אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה
לרוב אין מדידת איכות קבועה
דיון באגף לא מתורגם לפועל
מנהלים לא מתעניינים
אין יישום להמלצות ועדת האיכות
אין דווח רופאים על טעויות
אין שינוי תרבותי
כשל במעבר לשיפור
שיטתי ומערכתי
עבודת מחקר מצטיינת בפקולטה לרפואה
אילנה גרוס ,ד"ר ש .בננסון ,פרופ' ק .בלוק ,פרופ' מ .ברזיס
המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קלינית
מניעת זיהום בדם מצנתר מרכזי:
רשימת תיוג ( )checklistהורידה
שיעור הזיהומים ביותר מ60%-
בדומה למתואר בספרות:
Pronovost P et al, NEJM 2006
למרות הצלחה זו ,רשימת תיוג לא הוכנסה
באף מחלקה בהדסה בעבודה השגרתית
היגיינת ידיים עם סבון או אלכוהול
ראש המיטה מורם בין 30o- 45o
לפני ואחרי שנוגעים במכשיר
ההנשמה ,במטופל וחפציו
להיגיינת ידיים
תחליף
זיהומים
כפפות אינןמניעת
יש לבצע בידינו
לחטא ידיים
היגיינת נא
ידיים
לפני לבישת
כפפות
ואחרי הסרתן
דלקת ריאות כסיבוך הנשמה בשיעור גבוה מהרצוי
הקפדה על הרמת ראש המיטה ועל היגיינת ידיים
מהפרשותמהרצוי
נמוכה
למניעה)
היעילים
טיפול פה עם כלורהקסידין(וצחצוח שיניים
ההנשמה נקייה
צנרת
The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and
Their Consensus Recommendations
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:611-622
התערבות בקרב הצוותים הביאה לשיפור חלקי
ולא נצפה שיפור בשיעור היארעות דלקת ריאות
מטופלים שאושפזו דרך חדר מיון100 סקר על
תרופות5 כשהם נוטלים לפחות
Chaos Waiting for Bad Luck?
Medication Reconciliation Should Be Mandatory
הייתה טעות בהוראה להמשך טיפול97%-ב
Roni Cohen, B.Sc., Inbal Yifrach-Damari, M.Sc.*
. הביתהDr.
החזרה
לאחר
אוMayer
באשפוז
Meir Frankel,
Prof.
Brezis תרופתי
Hadassah-Hebrew
University Hospital,
Israel
.טעויות לחולה
3 היוJerusalem,
בממוצע
.מסכן חיים
מהטעויות היה
אחוז אחד
* Clinical Pharmacist,
Pharmacy Division
student, School of Pharmacy, Hebrew University
MedicationPharm-D
Continue
Discontinue
Start
Why?
Aspirin
Furosemide
Hypokalemia
Cefuroxime With Help From Joint Commission International
Pneumonia
מטאפורות של איכות:
האם איכות הפכה לעלה תאנה?
עלה תאנה
חלון ראווה
מראה מול
עצמנו
Quality
Shared decision, caring,
lifestyle prescription,
palliative care (low tech)
$$
התגמול הוא
לכמות ולא
לאיכות
Quantity
Procedures, surgery, visits,
imaging, new drugs (high tech)
Brezis M, Wiist W. Vulnerability of Health to Free Markets Medical Care 49:232;2011
איכות לשיפור
רווחת החולה
איכות לשיפור
רווח בתעשייה
ממשק עולם הכלכלה עם הבריאות מחייב
הגדרה מחדש של ערך לטיפול רפואי וסיעודי
כדי להפוך איכות ,ולא כמות ,למטרה עיקרית
לסיכום
• איכות אינה רלוונטית מול קריסת הרפואה
הציבורית כשרופאים רואים בשטח מצוקות
בוערות יותר ומביעים חוסר אמון במדידה
• מנהלים אינם נמדדים לפי קריטריונים של
איכות ובטיחות אלא בעיקר לפי איזון תקציבי
• בעיות אלו קשורות לכניסת כוחות השוק
לעולם הרפואה ,ודורשות שינוי פרדיגמה
ושנוי מערכתי