Transcript Selección de Riesgos en Gastos Médicos

SELECCIÓN DEL
RIESGO EN
GASTOS
MEDICOS
MAYORES
Dr Juan Carlos Muñoz
1
AGOSTO 2010
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
El Seguro de Gastos Médicos Mayores juega un papel
preponderante en la actividad aseguradora y se considera que
será uno de los negocios más importantes en Latinoamérica.
Por su complejidad y diversidad, el ramo de Gastos Médicos
es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo
tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costos, es
un negocio de alto riesgo.
2
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
•
La póliza de Gastos Médicos Mayores, está diseñada
para amparar el pago por reembolso de enfermedades
importantes que requieran de tratamientos costosos, por
tal razón el asegurado participa con los conceptos de
deducible y coaseguro
•
El seguro privado de Gastos Médicos, es un sistema de
protección financiera a la economía familiar cubriendo
los perjuicios económicos a consecuencia de una
enfermedad o accidente.
3
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La capacidad de asegurar el costo de la asistencia médica por
enfermedad, es un concepto moderno, y ha surgido como
consecuencia de los siguientes factores:
1. Mejor conocimiento de las enfermedades y de la forma de
prevenirlas.
2. Consecuencia de lo anterior, disminución de la morbilidad y, con
ello, la posibilidad de una vida más larga y saludable.
3. La obtención día a día, de recursos para combatir enfermedades
consideradas como mortales, a través de un diagnóstico temprano,
tratamientos médicos o quirúrgicos, ejemplo de esto es el
trasplante de órganos, etc.
4. Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la
4
necesitan.
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador
2.5%
*
1.98%
2.0%
1.96%
1.81%
1.57%
1.61%
1.70%
1.61%
1.68%
1.58%
1.50%
1.5%
En 9 años Accidentes y Enfermedades ha incrementado su participación un 71%, Gastos
Médicos y Salud representan el 91% de A y E
1.0%
0.5%
0.20%
0.21%
0.22%
0.23%
0.26%
0.26%
0.17%
0.21%
0.29%
0.20%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0.0%
Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. y Enf., etc.)
Accidentes y Enfermedades
1
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR
Ha aumentado su participación en casi 5 puntos porcentuales en 9 años
18%
14.9%
16%
12.9%
10%
10.9%
0.6%
13.7%
13.2%
0.6%
8%
13.1%
11.5%
6%
4%
0.4%
0.4%
10.8%
0.7%
9.0%
14.8%
0.4%
12.7%
0.4%
12%
15.6%
0.4%
0.4%
0.4%
14%
15.2%
14.8%
13.1%
12.8%
11.2%
9.3%
9.3%
7.7%
2%
0.7%
0.9%
0%
2000
2001
1.0%
0.9%
2002
2003
2004
Accidentes Personales (AP)
1.4%
1.1%
2005
1.5%
2006
1.5%
1.6%
2007
2008
Gastos Médicos Mayores (GMM)
1.4%
2009
Salud
PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL SECTOR ASEGURADOR (cifras reales actualizadas a diciembre 2009) (cifras en miles)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Crecimiento real
2000-2009
AyE
14,702
16,564
18,530
20,197
22,243
24,942
28,143
32,371
34,037
34,946
138%
Acc. Personales
1,062
1,300
1,611
1,535
1,952
2,354
2,842
3,436
3,358
3,256
207%
GMM
12,652
14,177
15,939
18,036
19,665
21,919
24,466
28,053
29,892
30,861
144%
988
1,087
979
625
625
670
834
882
787
829
-16%
SALUD
Fuente: EstadisticAMIS
Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades
2
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La experiencia internacional muestra que el crecimiento económico
va asociado al aumento y consumo de servicios médico
asistenciales. En algunos países, el crecimiento del mercado de
salud puede incluso ser superior al aumento del PIB.
Se puede incluso afirmar que los servicios médico sanitarios son un
motor importante de desarrollo económico de un país, no son solo
gastos, también son inversión. Es como un circulo virtuoso: a
mayor riqueza, mejores servicios médicos y óptimos servicios
sanitarios que permiten conservar o recuperar la salud, personas
sanas producen más.
7
SEGURO DE GASTOS MEDICOS
MAYORES
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
NUMERO DE ASEGURADOS
En 9 años el incremento ha sido:
GMM Total 128%
GMM Individual 225% y
GMM Gpo. y Col. 100%
7,000
6,000
6,125
5,780
5,354
4,689
5,000
3,820
4,000
2,785
2,168
2,368
4,336
68%
3,911
3,889
3,089
3,415
2,835
2,000
4,305
4,029
3,461
3,000
6,341
2,980
2,645
2,005
1,000
617
721
816
985
1,049
1,274
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1,465
1,869
1,820
32%
842 son
productos
indemnizatorios
o
algunas
enfermedades
graves.
0
2006
Individual
2007
2008
2009
Grupo y Colectivo
PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GASTOS MEDICOS CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
%
2.81
3.08
3.42
3.73
3.90
4.50
5.09
5.45
5.72
5.88
Fuente: INEGI
Indicadores AMIS
Cifras en miles
10
Individual
Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Acc. y Enf.
Siniestros Promedio
Grupo y Colectivo
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
21%
18%
22,343
20,913
24,089
32,774
36%
46,070
41,095
39,978
37,897
36% 31,762
27%
31,478
29,733
26,267
31%
25%
27%
26%
31,162
30,180
24,220
32%
26%
20,594
22%
26,840
26,642
26,110
42%
31%
26,938
19%
21%
18%
23%
23% 22,943
24%
18,533
18%
20,000
2001
2000
2009
41%
42%
37%
41,422
36,677
32,365
60,990
56,050
60,000
2008
2007
2006
34%
33%
30%
50,000
2005
2004
2003
33,330
27,679
29%
24,404
28%
30,000
2002
10,000
26%
40,000
2001
2000
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES
Siniestros promedio y porcentaje de siniestros, complementos de años anteriores, con respecto al total
70,000
100%
90%
80%
70%
0
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
% Siniestros Complementarios
Total
9
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Diagnóstico situacional
Prevalencia de factores de
riesgo en mujeres
Transición epidemiológica en los
niños
1
Sobrepeso
EDAs
Insuf. Renal Crónica
Cáncer
IRAs
Accidentes
Violencias
37.1
1
Obesidad
25.0
1
Sedentarismo
39.2
1
Tabaquismo
11.3
1
Alcoholismo
30.1
2
Violencia
36.7
0
Diabetes
mellitus,
primera causa
de muerte en
2006-2007
VIH/
SIDA
Adolescentes
10
20
30
40
50
204,981 casos
nuevos de HTA
y 24,050
defunciones por
EVC y EIC
10
Fuentes: 1ENCOPREVENIMSS 2006,2Encuesta de Salud Reproductiva con PD 2000,
3DTIES
60
70
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La transición demográfica pondrá bajo gran presión a todos lo planes de salud en México
Tasa de crecimiento anual
65 años y más:
3.8%
menores de 5 años: -1.3%
2050
2000
Población
0 a 15 años
Decremento del
33.5 millones
35 %
21.7 millones
Población
65 años o mas
Crecimiento del
4.7 millones
11
591 %
27.8 millones
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES 2009
Siniestros mas frecuentes
DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
EMBARAZO Y PARTO
ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES
LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS
FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS
EMBARAZOS TERMINADOS EN ABORTO
ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES
DIARREA Y GASTROENTERITIS
COLELITIASIS Y COLECISTITIS
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO
TUMORES IN SITU Y BENIGNOS
TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES
GASTRITIS Y DUODENITIS
LEIOMIOMA DEL ÚTERO
ENFERMEDADES DEL APÉNDICE
LITIASIS URINARIA
NEUMONÍA
TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES
TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN
HERNIAS
ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO
HIPERTENSIÓN
TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
DORSOPATÍAS
ENFERMEDADES DE LAS AMÍGDALAS Y ADENOIDES
HERNIA INGUINAL
TOTAL
PROMEDIO
TOTAL
22,562
46,046
39,549
37,807
22,143
32,037
19,042
62,919
41,137
96,856
65,307
22,350
50,378
58,433
55,355
65,744
99,504
17,164
37,333
33,727
26,192
40,047
63,186
27,049
39,619
%
7.09
5.43
3.62
2.76
2.71
2.69
2.66
2.60
2.11
1.96
1.92
1.85
1.71
1.66
1.63
1.60
1.59
1.47
1.46
1.37
1.23
1.22
1.14
1.14
1.08
55.71
16
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES 2009
Siniestros mayor monto promedio
DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES
TUMORES IN SITU Y BENIGNOS
NEUMONÍA
TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES
DORSOPATÍAS
COLELITIASIS Y COLECISTITIS
OTROS
ENFERMEDADES DEL APÉNDICE
LITIASIS URINARIA
LEIOMIOMA DEL ÚTERO
ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES
DIABETES MELLITUS
TRASTORNOS DE LA MAMA
TRASTORNOS ENDÓCRINOS, NUTRICIONALES Y METABÓLICOS
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO
TRASTORNOS DEL OVARIO, DE LA TROMPA DE FALOPIO Y DEL LIGAMENTO ANCHO
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
HERNIA INGUINAL
LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS
FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS
HERNIAS
CATARATA Y TRASTORNOS DEL CRISTALINO
ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO
TOTAL
PROMEDIO
TOTAL
99,655
99,504
96,856
65,744
65,307
63,186
62,919
62,599
58,433
55,355
50,378
46,046
44,056
43,130
41,186
41,137
40,831
40,083
40,047
39,619
39,549
37,807
37,333
35,415
33,727
%
0.87
1.59
1.96
1.60
1.92
1.14
2.60
30.36
1.66
1.63
1.71
5.43
1.01
0.76
0.82
2.11
0.73
0.68
1.22
1.08
3.62
2.76
1.46
0.80
1.37
70.89
17
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Que es la selección de riesgos?
La selección del riesgo es poner el precio
justo a cada individuo, basado en la
evaluación y criterio del seleccionador
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La Selección de Riesgos: Evalúa y clasifica el
nivel de riesgo con el propósito de mantener el
equilibrio entre las primas cobradas y los
siniestros a pagar, tomando como base el
aseguramiento de individuos sin patología o
manifestaciones previas
15
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Para manejar la selección del riesgo en gastos médicos, es
necesario conocer a la perfección toda su compleja
estructura.
El riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes,
que se hagan necesarios para la recuperación de la salud,
reúne las siguientes características:
1. Es incierto, pues en general bajo condiciones
normales
de prevención de salud se desconoce si un individuo
adquirirá o no determinado padecimiento, o bien se verá
afectado por un accidente.
16
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
2. Es posible, no obstante las medidas de higiene y
prevención de la salud que se deben tomar.
3. Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de
medir su frecuencia y severidad durante un período de
observación, en poblaciones típicas.
4. Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar
el cuidado, conservación, y recuperación de su propia
salud, así como de las personas de su familia que
dependan de él.
17
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
5. Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de
actividades que el asegurado decida realizar y resulten en
agravación del riesgo.
6. Finalmente, es de contenido económico, ya que la
realización de un gasto médico importante
necesariamente produce deterioro del patrimonio
familiar.
18
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Entre los aspectos más importantes para la Suscripción, se
encuentran:
Edad
Sexo
Lugar de residencia
Estado civil
Ocupación
Aficiones
Hábitos
Actividades deportivas
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Historial médico a través de:
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes heredo-familiares
Padecimiento actual o estado de salud actual
Peso y estatura, Índice de Masa Corporal
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
En la Suscripción o selección del riesgo se procede en
dos etapas:
En la primera se seleccionan los riesgos normales de los
agravados (llamados también subnormales)
En la segunda, los riesgos subnormales son tarificados,
para determinar
si son asegurables y bajo que
condiciones.
21
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los
riesgos subnormales son fundamentalmente 5:
Rechazo definitivo
Aplazamiento del caso
Extraprima
Endoso de exclusión temporal o definitiva
Incremento en la aplicación de deducibles y coaseguros. o
limitación de la suma asegurada
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La opción más frecuentemente utilizada es la aplicación
de exclusiones.
Ejemplo:
1. Un antecedente de enfermedad, aunque ya no la padezca,
puede ser motivo de exclusión; por ejemplo, una úlcera
péptica padecida menos de cinco años atrás, debe ser
excluida por escrito y hacerlo saber al asegurado.
23
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
2. Si el solicitante padece o ha padecido de hipertensión
arterial, las opciones más frecuentemente utilizadas son
la exclusión de todos los padecimientos del Aparato
Cardiovascular, porque la hipertensión arterial tiene
múltiples complicaciones y es factor de riesgo del Infarto
del miocardio y del accidente vascular cerebral?
Si fuera así le deberíamos de cobrar la misma prima por
menos riesgo?
La prima como se debería de calcular sobre personas
sanas y extraprimar a las enfermas o sobre las
poblaciones considerando aquellas que tiene una
patología?
24
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Instrumentos de ayuda para realizar la selección
del riesgo
Manuales de selección del riesgo de GMM
Manuales de selección de vida (invalidez)
Experiencia personal
Asesoría de una persona mas experimentada
Políticas de la propia empresa
Oficina de información de impedimentos
Exámenes clínicos al solicitante
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Reflexiones
• Influye la función del seleccionador en la rentabilidad del negocio?
• Como se evalúa el desempeño del seleccionador….Hay índices de
evaluación?
• ¿Hemos cambiado nuestra forma de seleccionar ?
• ¿Hemos estado atentos a los cambios demográficos …a las nuevas
enfermedades y a la necesidad de cambiar en la forma de seleccionar?
• ¿Hay nuevas formas de seleccionar un riesgo subnormal?
• ¿Hay nuevas herramientas en la selección de riesgos?
• Se integra el seleccionador con otras áreas…..técnicas, medicas,
nuevos productos…etc
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Dentro de la variedad de Pólizas de Gastos Médicos también
tenemos la Póliza de Grupo, en la cual un patrón asegura a sus
trabajadores siendo el pagador de la prima.
A través del tiempo y por supuestas razones comerciales, las
Pólizas de Gastos Médicos, comenzaron a manejarse como
pólizas de servicio y desvirtuaron su objeto al anular los límites
de costos de hospitalización, dejar abierto el pago de honorarios
quirúrgicos, permitiendo así que tanto los asegurados como los
médicos tratantes, cometieran verdaderos abusos, con pérdidas
muy importantes para el ramo, que sobrepasaron con mucho las
primas recaudadas.
28
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Se ha visto en las Pólizas de Grupo, que los desfases han
sido mayores, ya que con el señuelo de obtener los contratos
de seguros de daños de las industrias importantes, se
consiguen:
- La anulación de numerosas exclusiones, que son las que
frenan el dispendio en los gastos por atención médica;
Aduciendo el concepto de que asegurar grandes grupos
diluye el riesgo.
- Se han hecho contratos de pólizas de grupo con Primas muy
reducidas lo cual ha convertido la póliza de gastos médicos
en un negocio improductivo.
29
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Para el Seguro de Grupo no hay una definición universal,
sino unas características esenciales que es fundamental
tenerlas presentes:
 Varios asegurados bajo un solo contrato,
 No se han reunido para asegurarse,
 La prestación se determina mediante una regla objetiva,
 Costos generalmente reducidos, en función de un manejo
racional y simple.
30
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La Selección de Riesgos de las Pólizas de Grupo en
Gastos Médicos, debe considerar los siguientes aspectos:
 Selección previa del grupo en su conjunto,
 Predeterminación de las prestaciones aseguradas,
 Homogeneidad del grupo,
 Inclusión automática de los elegibles.
31
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
La Suscripción de las Pólizas de Grupo en Gastos
Médicos, es compleja por la interacción de factores de
grupo con factores individuales que deben tenerse en
cuenta.
Es muy importante considerar, la edad promedio del
grupo y su siniestralidad, cuando menos de los últimos
tres años.
Uno de los factores más importantes es el tamaño del
grupo, mientras mayor sea el grupo, más repartido será
el riesgo. Por ese motivo, para grupos grandes (más de
500 miembros) se podrán hacer las consideraciones
siguientes:
32
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
 Reciben condiciones más ventajosas que las otorgadas a
grupos pequeños o a pólizas individuales,
 Pagan Tasas más bajas,
 Se Benefician con coberturas más amplias,
 Reducen a un mínimo las formalidades de suscripción,
 Gozan de una administración simplificada,
 Pueden llegar a cubrir incluso padecimientos preexistentes.
33
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Para finalizar me gustaría mencionar los siguiente:
•
El Seguro de Gastos Médicos, cumple una misión social y
económica muy importante.
•
Para que pueda sobrevivir, es necesario convertirlo en un
producto redituable para las compañías de seguros.
•
Se están ideando métodos para el pago de los siniestros y de
los prestadores de servicios que mejoren la siniestralidad de
los Seguros de Gastos Médicos.
34
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
Hay signos indudables de que está aumentando su
solicitud y en un futuro se convertirá junto con el ramo
de Salud, en uno de los más importantes.
Estamos encaminados hacia una creciente privatización y
liberalización del mercado de salud, lo cual representa
una importante fuente de potenciales negocios para las
aseguradoras.
35
Selección de Riesgos en Gastos Médicos
MUCHAS
GRACIAS
Dr Juan Carlos Muñoz