Transcript Document 7561901

Sistema de Medicina Prepagada:
¿Una alternativa de Servicio para las
Cooperativas de Salud?
San José de Costa Rica, Julio 2008
Temario
I. El problema de la Salud: Enfoque
Macro.
II. Salud Pública vs. Salud Privada en
México.
III. Seguros de Salud y de Gastos Médicos
Mayores.
IV.Impacto.
V. Conclusiones.
I. El problema de la Salud:
Enfoque Macro
LA POBLACION.
D
Total
Hombres Mujeres
1950
Base
Base
Base
1960
35.41
49.23
50.77
1970
38.09
49.87
50.13
1990
68.48
49.90
50.10
1995
12.20
49.10
50.90
2000
6.94
49.26
50.74
2005
5.93
48.82
51.18
2007
3.13
48.66
51.34
LA POBLACION.
Población Rural y Urbana.
Menos de 2 500
habitantes
2 500 y más
habitantes
1950
57.4
42.6
1960
49.3
50.7
1970
41.3
58.7
1990
28.7
71.3
1995
26.5
73.5
2000
25.4
74.6
2007
23.3
76.7
Indicadores por cada 1000 habitantes.
LA POBLACION.
Países seleccionados
Médicos
Camas de hospital
Estados Unidos de América
2.3
3.3
Centroamérica
0.9
0.5
México
1.5
1.0
Perú
1.2
1.4
Uruguay
3.7
1.9
Venezuela
1.9
0.8
China
1.6
2.5
Japón
2.0
14.3
Turquía
1.4
2.6
Alemania
3.4
8.9
España
3.2
3.8
Francia
3.4
7.7
Italia
4.2
4.4
Reino Unido
2.2
4.2
2.5
7.4
Asia
Europa
Oceanía
Australia
LA POBLACION.
Indicadores de Mortalidad
País
Muertes
(Miles)
Tasa bruta de
mortalidad
(Por cada 1 000
habitantes)
Tasa de mortalidad
infantil
(Por cada 1 000
nacidos vivos)
Esperanza de vida
(Años)
T
H
M
América
Estados Unidos
2 528
3.2
6.3
78
76
81
Centroamérica
77
5.7
30.1
70
67
74
México
509
4.8
15.7
75
73
77
Perú
172
6.1
21.2
71
69
74
Uruguay
31
9.2
13.1
76
73
80
Venezuela
142
5.1
17.0
74
71
77
China
9 403
7.1
23.0
73
71
75
India
9 671
8.2
55.0
65
63
66
Japón
1 144
9.0
3.2
83
79
86
447
5.9
27.5
72
69
74
Asia
Turquía
LA POBLACION.
Indicadores de Mortalidad
Muertes
(Miles)
Tasa bruta de
mortalidad
(Por cada 1 000
habitantes)
Tasa de mortalidad
infantil
(Por cada 1 000
nacidos vivos)
Alemania
883
10.7
España
388
Francia
País
Esperanza de vida
(Años)
T
H
M
4.3
79
77
82
8.8
4.2
81
78
84
552
8.9
4.2
81
77
84
Italia
616
10.5
5.0
81
78
84
Reino Unido
604
9.9
4.8
79
77
82
147
7.1
4.4
81
79
84
Europa
Oceanía
Australia
LA POBLACION.
Indicadores de Mortalidad
DOS GRANDES PROBLEMAS
EL SUSTENTO
LOS SERVICIOS DE SALUD
LA CARGA.
Usuarios de Servicios Médicos por tipo de Institución
Grupos de
edad
Seguridad
social
Servicios médicos
privados
Servicios a
población abierta
Hombres
38.5
34.7
26.8
0 a 4 años
35.6
32.6
31.8
6 a 14 años
35.4
31.2
33.4
15 a 64 años
39.6
36.7
23.7
65 + años
46.5
32.7
20.8
No especif.
31.3
36.9
31.8
Mujeres
39.4
33.7
26.9
0 a 4 años
35.5
32.6
31.9
6 a 14 años
35.1
31.5
33.4
15 a 64 años
41.0
34.6
24.4
65 + años
45.8
34.5
19.7
No especif.
32.4
37.3
30.3
Causas de Morbilidad
LA CARGA.
Causa de egreso hospitalario
98
99
00
01
02
03
04
Embarazo, parto y puerperio
1
1
1
1
1
1
1
Las demás afecciones obstétricas directas
2
2
2
2
2
2
2
Parto único espontáneo
3
3
3
3
3
3
3
Traumatismos y envenenamientos
4
4
4
4
4
4
4
Enfermedades del sistema circulatorio
5
5
5
5
5
5
5
Enfermedades del sistema urinario
6
6
7
7
7
6
6
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal
7
7
6
6
6
7
7
Fracturas
8
8
8
8
8
8
8
Aborto
10
9
10
9
10
9
9
Colelitiasis y colecistitis
13
12
12
12
12
12
10
9
10
9
10
9
10
11
Diabetes mellitus
11
11
11
11
11
11
12
Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido
conjuntivo
14
14
14
14
14
14
13
Traumatismos y heridas
12
13
13
13
13
13
14
Hernia de la cavidad abdominal
15
15
15
15
15
15
15
Factores que influyen en la salud y contacto con los
servicios de salud
EL GASTO.
Indicadores Básicos:
•6.1% del PIB en la Región
•Impacto en el gasto de los hogares por NSE:
A/B
5.4%
C+
6.2%
C
6.4%
D+
7.6%
D
7.2%
E
8.2%
•Está cubierto sólo el 60% de la población por
algún sistema Institucional
II. Salud Pública vs. Salud
Privada en México
LA CARGA.
Sistema Nacional de Salud.
Personal médico
Médicos
Odontólogos
Pediatras
1995
94 157
7 517
1996
96 647
1997
Personal no médico
Personal servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento
Gineco-obstetras
Enfermeras
5 490
5 319
168 159
27 836
7 767
5 661
5 388
171 144
31 360
101 607
8 148
5 846
5 581
172 294
33 602
1998
104 464
8 449
6 165
5 980
178 429
34 164
1999
106 081
8 764
6 305
6 103
184 264
34 857
2000
110 591
8 921
5 400
4 511
190 335
36 388
2001
112 681
8 973
6 648
6 363
192 046
36 881
2002
113 098
9 108
6 728
6 516
192 828
36 575
2003
116 480
7 042
6 916
6 558
189 747
31 332
2004
124 906
7 270
7 329
7 065
199 835
20 065
2005
134 157
6 893
7 604
5 889
201 036
27 733
LA CARGA.
Sistema Salud Privado.
Personal médico
Personal no médico
Ginecoobstetras
Enfermeras
Otro personal
paramédico
Médicos
Odontólogos
Pediatras
1995
21 965
468
1 954
2 230
20 762
1 837
1996
21 308
474
1 946
2 283
21 377
2 399
1997
18 157
416
1 631
1 916
22 750
2 881
1998
17 124
358
1 386
1 650
24 578
2 518
1999
19 209
420
1 644
1 924
25 142
1 895
2000
21 565
437
1 849
2 141
26 698
2 387
2001
38 587
696
3 815
4 701
30 343
2 727
2002
43 713
766
4 337
5 315
33 206
2 667
2003
48 730
780
4 958
6 034
33 952
3 341
2004
50 375
870
5 103
5 967
34 258
3 627
2005
55 173
973
5 449
6 821
37 697
3 983
LA CARGA.
Sistema Nacional de Salud
(Por cada 100 mil habitantes)
Egresos
hospitalarios
Días
paciente
Intervenciones
quirúrgicas
1995
4 157
18 309
2 456
1 511
1996
4 342
18 998
2 571
1 460
1997
4 634
19 355
2 585
1 447
1998
4 135
18 432
2 639
1 432
1999
4 297
19 218
2 743
1 442
2000
4 407
19 258
2 805
1 488
2001
4 455
19 322
2 860
1 474
2002
4 519
19 810
2 869
1 466
2003
4 624
ND
2 926
ND
2004
4 719
20 613
3 009
1 463
2005
4 797
20 882
3 130
1 468
Partos
LA CARGA.
Sistema Salud Privado.
Pacientes egresados
Días estancia
Partos
Abortos
1995
964 903
2 420 360
119 813
27 388
1996
1 015 809
2 467 834
127 689
29 440
1997
1 141 685
2 737 720
133 715
33 555
1998
1 232 697
2 939 778
147 551
34 096
1999
1 367 183
3 172 933
152 860
37 300
2000
1 432 012
3 348 233
154 432
36 107
2001
1 591 181
3 451 612
143 564
36 772
2002
1 725 692
3 927 984
170 625
47 607
2003
1 654 816
3 805 597
153 792
46 595
2004
1 636 987
3 835 926
139 369
44 605
2005
1 726 503
3 971 750
144 793
45 24
LA CARGA.
Sistema Nacional de Salud.
Camas
censables
Consultorios
Quirófanos
Gabinetes
radiología
Laboratorios
análisis
clínicos
1995
76 626
43 670
2 590
2 424
1 608
1996
75 856
45 163
2 568
1 857
1 590
1997
76 214
47 523
2 599
18 886
1 675
1998
76 216
48 732
2 676
1 931
1 757
1999
77 314
49 913
2 723
1 969
1 790
2000
77 144
51 492
2 760
2 020
1 818
2001
78 051
51 598
2 805
2 132
1 852
2002
77 875
52 552
2 804
2 070
1 823
2003
73 446
47 719
2 723
2 024
1 795
2004
77 705
54 113
2 626
2 085
1 888
2005
76 420
53 365
2 892
1 137
1 315
LA CARGA.
Sistema Salud Privado.
Camas
censables
Consultorios
Quirófanos
Gabinetes de
radiología
Laboratorios de
análisis clínicos
1995
27 612
6 584
2 558
806
614
1996
27 052
6 948
2 831
897
607
1997
27 316
7 410
2 967
907
642
1998
27 446
8 390
3 011
797
676
1999
27 325
7 435
3 119
736
632
2000
27 015
8 064
3 115
753
590
2001
30 564
9 764
3 824
1 028
763
2002
33 099
11 149
4 225
1 147
866
2003
33 156
11 772
4 280
1 184
863
2004
33 367
11 699
4 281
1 201
916
2005
34 576
12 762
4 545
1 196
927
LA CARGA.
Sistema Nacional de Salud.
Indicadores
1990
1993
1996
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
7.3
8.3
8.6
8.0
7.9
8.0
8.2
8.1
7.7
7.6
18.8
20.4
23.4
22.9
22.8
23.2
23.5
26.6
26.3
24.7
Intervenciones quirúrgicas diarias por
quirófano
4.4
2.5
2.7
2.8
2.8
2.8
2.8
2.9
3.1
3.0
Porcentaje de ocupación hospitalaria
67.0
66.7
68.6
68.1
68.4
67.8
69.7
75.1
72.7
72.2
Porcentaje de cesáreas
ND
26.9
29.3
31.4
31.6
32.5
33.6
ND
34.7
36.1
Estudios de radiología por gabinete (Miles)
6.4
6.7
8.5
8.7
8.6
8.4
8.8
9.3
9.5
17.8
63.4
88.4
92.5
93.8
95.8
100.2
106.7
115.1
119.6
182.1
Consulta diaria por médico
Consultas diarias por consultorio general
Análisis clínicos por laboratorio (Miles)
LA CARGA.
Sistema Salud Privado.
1996
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Consulta diaria por médico
0.9
1.2
1.1
0.9
0.7
0.9
0.9
0.9
Consultas diarias por consultorio general
2.2
2.6
2.4
2.2
3.0
2.6
3.6
3.5
Intervenciones quirúrgicas diarias por
quirófano
0.4
0.5
0.5
0.4
0.4
0.5
0.5
0.5
Porcentaje de ocupación hospitalaria
25.0
31.8
34.0
30.9
32.5
31.4
31.5
31.5
Porcentaje de cesáreas
46.8
51.2
54.6
56.9
59.1
61.9
64.6
64.6
Estudios de radiología por gabinete
(Miles)
1.5
2.2
2.5
1.5
1.7
1.3
1.9
1.9
Análisis clínicos por laboratorio (Miles)
8.3
9.8
10.5
8.6
9.3
9.7
9.7
10.6
LA CARGA.
Sistema Nacional de Salud. (Consultas)
Año
Total
General
Especializada
Urgencias
Odontología
1995
187 363 990
125 438 268
30 335 657
20 664 415
10 925 650
1996
197 554 137
131 811 990
32 213 112
21 943 196
11 585 839
1997
208 448 918
141 819 689
33 200 750
22 206 108
11 222 371
1998
216 429 362
149 298 467
33 254 047
21 484 188
11 563 117
1999
231 743 585
161 160 366
35 198 861
23 248 400
12 135 958
2000
237 961 510
165 812 339
36 155 900
23 932 165
12 061 106
2001
245 682 456
172 164 913
36 977 362
24 291 729
12 248 452
2002
251 832 981
176 740 922
37 501 417
25 504 846
12 085 796
2003
251 957 535
176 115 950
38 423 583
25 414 994
12 003 008
2004
256 736 250
178 738 863
39 873 413
25 449 405
12 674 569
2005
268 366 284
187 252 520
41 063 379
27 113 474
12 936 911
LA CARGA.
Sistema Salud Privado. (Consultas)
Total
General
Especializada
Urgencias
Odontología
Medicina
preventiva
1995
5 481 560
1 827 599
2 817 334
572 251
232 190
32 186
1996
6 815 136
2 363 707
3 335 595
761 102
288 046
66 686
1997
7 624 338
2 637 469
3 732 019
892 134
277 179
85 537
1998
7 363 691
2 668 891
3 603 178
797 696
240 027
53 899
1999
8 253 182
3 033 206
4 077 837
821 172
255 062
65 905
2000
8 761 263
2 872 470
4 614 638
903 961
290 724
79 470
2001
8 880 415
3 225 035
4 328 480
972 279
247 565
107 056
2002
11 740 647
4 856 680
5 309 581
1 151 761
273 197
149 428
2003
11 394 613
4 316 645
5 410 801
1 285 149
271 213
110 805
2004
11 349 946
4 087 165
5 575 819
1 287 209
291 607
108 146
2005
12 076 886
4 386 229
5 894 247
1 363 050
296 271
137 089
III. Salud como Medicina
Prepagada y Gastos
Médicos Mayores
SALUD, Medicina Prepagada
• Tiene como FINALIDAD otorgar
servicios de salud con especial énfasis
en el primer nivel de atención y en el
cuidado preventivo de la salud de la
persona.
DIFERENCIAS:
PREPAGA VS. GMM
SEGURO DE GMM
Su finalidad es proteger al asegurado contra alguna
eventualidad económica a consecuencia de un
accidente o enfermedad.
PREPAGO
Enfocado a prevenir, conservar, restaurar y
rehabilitar la salud. Entendiéndose por salud el
completo estado de bienestar bio-sico-social y no
sólo la ausencia de enfermedad.
DIFERENCIAS:
PREPAGA VS. GMM
GASTOS MEDICOS
Curativo
11% de la población lo usa
Frecuencia baja, severidad alta.
Contacto post-padecimiento.
Orientado a indemnizar
Tecnología actuarial
Pago por servicio
PREPAGA
Preventivo y curativo
95% de la población lo usa
Frecuencia alta, severidad baja.
Contacto pre-padecimiento
Promover la Salud
Tecnología de información
Esquemas flexibles de pago
(capitación, per diem, igualas, etc.)
Historia Natural de la enfermedad
Productos
Seguros de Salud
S. de Gastos Médicos Totales
S. G. M. M.
Gente Sana
Evolución de la
Enfermedad
Gente
Enferma
Prevención y
Protección
Diagnóstico
Curación y
Rehabilitación
Estructura de Niveles de
Atención de la Salud.
3er.
Nivel
3% Problemas de Salud
65% del costo
2o. Nivel
1er. Nivel
12% Problemas de Salud
85% Problemas de Salud
35% del costo
R E D E S: La Posibilidad de
contar con Asociados
 Abiertas
 Cerradas
Perspectivas
• Mayor Control del Gasto
• Impulsar la Medicina Preventiva (SALUD)
• Diseño de Planes de Nicho que permitan
cubrir a toda la población
• Regulación
IV. Impacto
Reforma previsional
Estado actual
México
1997
El Salvador
1998
Costa Rica
2000
Colombia
1994
Nicaragua
2000
Venezuela
1998
Perú
1993
Bolivia
1997
Chile
1981
Uruguay
1995
Argentina
1994
¿Cuánto se gasta?
GASTO EN SALUD
2000-2005
40%
7%
6.0%
GASTO EN SALUD VS. PIB
6%
6.2%
6.3%
6.4%
6.4%
5.6%
30%
5%
4%
35%
25%
46%
45%
44%
44%
47%
47%
20%
3%
15%
2%
54%
55%
56%
56%
53%
53%
1%
10%
5%
3.9%
3.9%
3.8%
4.1%
4.3%
4.8%
0%
0%
2000
Gasto Privado
2001
2002
Gasto Público
2003
2004
2005
Proporcion GMM y Salud vs PIB
PORCENTAJE DE MONTO PAGADO DE LOS SEGUROS DE
GMM Y SALUD VS GASTO PRIVADO EN SALUD
8%
DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD
6.1% del PIB,
Gasto de
Salud
Regional
47% Gasto
Público
Honorarios Médicos, 1.2%
4.8% Gasto, Seguro de
Gastos Médicos y
Salud
53% Gasto
Privado
95.2%
Gasto de
Bolsillo
Hospitales, 1.6%
Medicamentos, 0.3%
Est. de Diagnóstico, 0.3%
Otros Gastos, 1.4%
La Medicina Prepagada:
¿Solución?
Gasto total en salud:
• 6.1% del PIB
• Más de 250 U.S.D.
persona
por
2%
46%
Gasto público
Prepago privado
Pago de bolsillo
52%
DISTRIBUCION DEL GASTO EN SALUD Y GMM
Gastos Medicos
Hospitalización Total
56%
Honorarios Médicos
23%
Hospitalización
33%
Consultas
Salud
39%
24%
Medicamentos
6%
15%
Estudios
6%
8%
Salud Bucal
Otros Conceptos
Total
8%
32%
6%
100%
100%
Modelos Existentes
•De Grupo.- Se crean alrededor de un Grupo Médico quienes
proveen el servicio inicialmente.
•Staff.- Algunos Médicos son asalariados, depende del tamaño
del Grupo la contratación de médicos de práctica
independiente.
•Asociación de práctica independiente.- Servicio individual
•Modelo de Red.- Se contratan varios grupos de médicos.
Modelos Existentes
HMO.- Entidad que combina servicios de Salud de los tres niveles,
con su financiamiento, se caracteriza por contar con unidades
propias de atención y asumir riesgo. El asegurado no selecciona al
médico del primer nivel.
PPO.- Negociación de Beneficios de Salud, cuyo objetivo es el
control de costos y funcionan a base de otorgar incentivos para el
uso de proveedores preferentes. Generalmente no asumen riesgo.
El asegurado puede seleccionar al médico del primer nivel de
atención.
POS.- El asegurado elige a los médicos del primer nivel de atención
y a médicos especialistas de una red de acuerdo a la ubicación
geográfica.
Situación actual del seguro de salud
en algunos países:
 Reino Unido: Mercado establecido (seguro médico privado), con
un marco social y legal de salud bien conformado.
 Australia: Mercado establecido, con un seguro médico privado
bien regulado
 Alemania: Gran mercado de indemnización hospitalaria con una
regulación bien establecida
 Japón: Mercado asiático establecido, buena rentabilidad en el
mercado de indemnización hospitalaria, muchos intereses del
extranjero.
Situación actual del seguro de salud
en algunos países:
 Sudafrica: Sector fuerte de seguro médico privado de salud,
productos innovadores, regulación en desarrollo, mercado
emergente.
 China: Mercado emergente, énfasis fuerte en seguro de salud, sin
una real administración de reclamaciones, mercado colectivo sin
rentabilidad
 India: Semejanza a China, grandes expectativas de crecimiento,
economía en desarrollo
Evolución del Seguro Médico
Asegurabilidad /
Infraestructura
Estatus integrado,
ofertas
independientes
Hospital
cash
Mercados más
maduros,
compradores
sofisticados
Enferm.
Criticas
Cargas legales y
regulatorias, pocos
incentivos
Riesgo no asegurable
– Sin oportunidad
Reembol
s Total
Gestión
de
Siniestro
s
Solo Vida
Quedar
Fuera
Administración
Suscripción,
Desarrollo
Productos
Actitud de
Seguro
Gestión Activa
de Siniestros
Source: Swiss Re Economic Research & Consulting; Swiss Re L&H
V. Conclusiones
1. Es muy importante establecer modelos rentables y
Eficientes de Medicina Prepagada.
2. Hay que aprovechar el enfoque Cooperativista para
buscar la optimización de recursos.
3. Establecer Asociaciones con todos los Actores:
Médicos, Farmacias, Hospitales y Servicios Conexos.
4. Trabajar en el Fomento de la Cultura de Previsión como
estilo de Vida.
5. Es más económico PREVENIR que CORREGIR.
¡ Muchas Gracias !