Transcript Smerte
Jysk Sårforum
18. – 19. mars, 2010
Hva
er smerte?
Hva betyr det å ha sårsmerte?
Hvordan behandles sårsmerte?
Smerte gjennom historien
Egypt
århundrer f. Kr.: Onde ånder
krøp inn gjennom nese/ører og
forårsaket smerte
Hellas 4-500 f. Kr.: Smerte er en
følelse med senter i hjertet
Middelalderen: Smerte og lidelse
virket rensende på sjelen og førte til
frelse og adgang til paradis
Descarte
1600 tallet: Fokus på at
smerte har forbindelse med
nervesystemet
18-1900 tallet: smerteforskning
og nye teorier om smerte basert
på nervesystemet
Melzack & Wall 1965:
Portkontroll teorien
Berøring
Modulasjon
Sensitisering
Plastisitet i
nervesystemet
Nocisepsjon
Sensorisk
Smerte
opplevelse
Tolking av
situasjon
Farlig?
Amputasjon?
Til å leve med?
Kognitiv
Affektiv
Fortvilelse
Hindrer meg i
jobben?
Påvirker mitt forhold
til andre mennesker?
Redsel
Håp
Depresjon
Mestring
Trygghet
Håpløshet
Kontroll
Tidligere
erfaringer
Smerte er en ubehagelig sensorisk og
emosjonell opplevelse
forbundet med skade
eller truende vevsskade,
eller beskrevet som slik vevsskade
IASP, 1994
Smerte er det pasienten sier det er,
og eksisterer når pasienten sier at
det eksisterer
McCaffery, 2003
”Assume that all wounds are painful”
(WUWHS, 2004; NPUAP)
Over 80% av sår er smertefulle
Opp til 38% har mild smerte
● 9 – 50% har moderat smerte
● 10 – 64% har sterk smerte
●
(Herber, 2008)
77-80
% har smerter
50% sier de har smerter av moderat til sterk
intensitet
Smertene kjennes ut som en gnagende verk
Smertene blir bedre ved å heve benet
Smertene blir verre ved aktivitet
(Herber, 2008; Woo, 2008; Worley, 2007)
Opp
til 80% har smerte
Smertene kjennes stikkende ut
Smertene blir bedre av å senke benet
Smertene er verre om natten
Hvilesmerte er tegn på alvorlig arteriell
sykdom
(Herber, 2008; Woo, 2008; Palao i Demenech, 2008)
Det
er paradoksalt at disse pasientene skal
ha vondt, men det har de altså:
64 - 75% har smerte
Smerten er som regel moderat til sterk i
intensitet
Smerten kjennes brennende og stikkende ut
Smertene er verst om natten og ved gange og
ved å stå
(Ribu, 2006; Bengtson, 2008)
Opp
til 88% har smerte
Smertene er moderate i intensitet
Smertene kjennes brennende ut
Smertene forverres ved bandasjeskift og
sårbehandling
Det kan være mange årsaker til sårsmerte:
Vevsskade
Inflammasjon
Infeksjon
Ischemi
Polynevropati
Sensitivisering i nervesystemet
Akutt
smerte (varighet < 3 mnd)
Kronisk smerte (varighet > 3 mnd)
Pasienter med sår opplever ofte både kronisk
vedvarende smerte i tillegg til akutt smerte relatert til
sårbehandling eller forverring av sår
Nociceptiv
En ”normal” smerte forårsaket av vevsskade
Smertestimuli matcher smerteopplevelse
Inflammatorisk
Forårsaket av vevsskade med inflammasjon
Smerteopplevelse sterkere enn forventet
(Sensitivisering: hyperalgesi)
Nevropatisk
Forårsaket av skade på nerve/nervesystemet
Smerteopplevelse sterkere enn forventet
(Sensitisering: alodyni)
”Unormal” smerteopplevelse (prikking,
stikking, nummenhet, brenndende følelse,
m.m)
Pasienter med sår kan ha
nociseptive,
inflammatorisk,
og/eller nevropatisk smerte
Hyperalgesi
Ved inflammasjon og infeksjon
Et stimuli føles mer smertefullt enn det
normalt ville gjort
Allodyni
Ved skade på nerve og nevropati
Et stimuli som i utgangspunktet ikke fører til
smerte oppleves som smertefullt
Pasienter med sår kan ha allodyni og/eller hyperalgesi i
selve såret, sårkant, og i huden rundt såret
Bakgrunnssmerte
Relatert til selve såret, smerte i hvile, smerte
ved ingen manipulering/aktivitet
Aktivitetsrelatert
Relatert til aktivitet (gå, stå, bandasjen glir)
Prosedyre
smerte
Relatert til sårskift
Operasjonell
smerte
smerte
Relatert til invasive prosedyrer
Pain was the worst aspect
of having and ulcer
(Herber, 2007)
Sårsmerte påvirker pasientenes livskvalitet
negativt:
Lidelse
Redusert funksjon (søvn, fysisk aktivitet)
Forringet sosialt liv (holder kontakt med
familien, går sjeldnere ut)
(Herber, 2009; Palao i Demenech, 2008)
'I've had shooting pains so strong that I'd
almost describe it as having a knife or an
axe in the ulcer. I've had pains that were so
intense that I've cried out loud and startled
my family. I've had pains like cramps that
have gone through the whole of the leg.'
(54-year-old man venous leg ulcer,
8 months ulcer duration)
(Flanagan, 2006 – Dansk studie)
Kan smerte ha en negativ innvirkning på
sårtilhelingen?
Smerte
psykisk stress:
Økt adrenalinproduksjon – redusert blodtilførsel –
redusert O2/næringsstoffer
Økt cortisolproduksjon – dysregulering av
immunsystem
Færre cytokiner for sårtilhelign
Større risiko for infeksjon
Sårsmerte kan føre til at såret ikke blir
optimalt behandlet
Redusert compliance (kompresjonsbandasje)
Rensing av sår
Debridering
For å kunne behandle smerte må du først
gjøre en vurdering av smerten!
Målet med smertevurdering er å
redusere smerten
og
skape optimalt grunnlag for sårtilheling
(WUWHS, 2004)
Smertevurderingsprinsipper:
Smerte er en multidimensjonal og subjektive
opplevelse
Smerte er det pasienten sier at det er
Ulike aspekter av smerte kan vurderes:
Smerteintensitet
Smertelokalisasjon
Årsak til smerten
Sårsmerte type
Konsekvenser av smerten
Hvor sterk er smerten?
Gir oss en ide om smertens alvorlighetsgrad
Hva slags type smertestillende medikament
pasienten bør få
Effekt av smertebehandling
”Hvor sterk smerte har du nå på en skala fra 0
til 10 – hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst
tenkelige smerte?”
0 – 10 NRS: Numerisk Rangerings Skala
3 – 6/7: moderat smerte
1-3: svak smerte
0
Ingen
smerte
1
2
3
4
5
6
7 – 10 sterk smerte
7
8
9
10
Verst tenkelige
smerte
Smerte intensitet hos pasienter med sår
bør vurderes kontinuerlig:
I forbindelse med sårskift og behandling
av sår:
I
Før
Underveis
Etter
forhold til pasientens dagligliv
Kontinuerlig eller i perioder av døgnet
I forbindelse med fysisk aktivitet, søvn etc.
(WUWHS 2004)
Behandle
den underliggende årsaken til såret
– dermed vil såret gro og smertene forsvinne
Dette er ofte ikke tilstrekkelig …
Behandle den underliggende årsaken til såret – og
behandle smerten med:
- Optimale bandasjevalg
- Ut i fra riktige sårskiftsprinsipper
- Smertestillende medikamenter
Er også god smertebehandling:
Unngå å skape mer skade enn nødvendig
(ikke riv av bandasje, behandle såret nennsomt)
Unngå
å la såret ligge for lenge utildekt
(uttørking og nedkjøling)
Sørg
for at bandasjen sitter godt
(bandasjen skal ikke bevege seg ved aktivitet)
Morfin (gel, spray, i intrasite gel)
Lokal
anestesi (lidocain, Emla krem)
Ibuprofen bandasje
Brukes sammen med per os analgetika
(WUWHS, 2004)
OBS: vi kjenner ikke i stor grad til hvilken innvirkning
disse medikamentene har på sårtilheling (Reduserer
tilheling? Øker infeksjonsfare?)
Codein
Ikke-opioider
Paracetamol, NSAIDs
Svake opioider
Sterke
opioider
Morfin,
fentanyl
buprenorfin
Tilleggs
analgetika
Tricycliske antidepressiva
Antiepileptika
Man velger type smertestillende etter type
smerte:
Intensitet (svak, moderat, sterk)
Nociceptive, inflammatorisk, nevropatisk
Kontinuerlig eller intermitterende
Akutt eller kronisk
STERK SMERTE
Sterke opioider
Ikke-opioider
Tilleggsanalgetika
MODERAT SMERTE
Svake opioider
Ikke-opioider
Tilleggs analgetika
SVAK SMERTE
Ikke-opioider
Tilleggs analgetika
WHO analgesic
ladder
Bivirkninger:
Svimmelhet og kvalme: de første 3-7 dager
(sjeldent at disse varer over lang tid)
Tretthet, ukonsentrerthet, obstipasjon
Toleranseutvikling?
Redusert
sårtilheling
Nedsatt immunforsvar og økt infeksjonsfare
Redusert cytokinfunksjon?
Mindre smerte
Bedre livskvalitet
Mindre stress – bedre tilheling
Opioid bivirkninger
Ingen opioidbivirkninger
Ikke påvirket immunforsvar
Ikke påvirket cytokinfunksjon
Mer smerte
Dårligere livskvalitet
Mer psykisk stress …
Bakgrunnssmerte
(kontinuerlig, vedvarende)
Fast dosering eller langtidsvirkende
Aktivitet/prosedyre/operasjonssmerte
(akutt, sterk, varer en kortere periode)
Ved behov dosering, korttidsvirkende, rask effekt
Unngå
”end-of-dose failure”
Gi smertestillende ofte nok
Ikke vent med ny dosering til siste dose effekt er
gått ut
Prosedyre
relatert smerte
Gi smertestillende minst 1-1.5 time før
smertefull prosedyre
Hvis pasienten har smerte underveis i
prosedyren, stopp opp og gi mer smertestillende
Ikke vent for lenge med å gi ny dose
Vurder om pasienten trenger å ta
smertestillende etter prosedyren
Smerte
er en subjektiv, multidimensjonal
opplevelse
Rundt 80% av pasienter med sår opplever
smerte
Smerte har en negativ innvirkning på
pasientens livskvalitet, sårtilheling,
sårbehandling
Vurder alltid smerteintensitet
Sårsmerte behandles med god sårbehandling,
og lokal- og systemvirkende medikamenter
Ongoing assessment:
Assess pain at EACH dressing change
Use the same assessment tool
Document the pain rating
Notice changes in pain ratings
Review assessment:
Evaluation of the documented pain
assessment
(WUWHS, 2004)