Transcript PowerPoint Sunusu

• Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bileği
düzeyinde tuzaklandığı bir nöropatidir.
• En sık görülen periferik sinir hastalığıdır ve prevelansı
ortalama olarak kadınlarda %5.8 erkeklerde % 0.6’ dır.
• KTS’ de median sinir, transvers karpal ligaman ile (flexor
retinaculum) fleksor digitorum süperfisiyalis, profundus ,
fleksor pollisis longus , skafoid ve trapezium kemikleri
arasında sıkışır ve kompresyona uğrar.
• Romatoid artrit, miksödem, akromegali, gebelik, oks
kullanımı, fraktür, karpal kemiklerin dislokasyonu KTS’ ye
neden olabilmekle beraber çoğu vaka idiyopatiktir.
• Klinik semptomlar parestezi, uyuşukluk, karıncalanma ve
tenar atrofidir.
• Semptomlar çoğunlukla gece ya da sabaha karşı daha da
artar.
• Semptomlar, klinik bulgular ve EMG ile tanı konur.
• Elektrofizyoloji tanının kesinleşmesinde ve KTS nin
radikülopati gibi diğer patolojilerden ayırımını yapmak için
oldukça yardımcıdır.
• Tedavi için median sinir üzerindeki basıyı azaltmayı
amaçlayan cerrahi ya da konservatif (steroid enj.,
iyontoforez, splintleme, NSAİ ilaçlar, fizik tedavi gibi) pek
çok seçenek vardır.
• Konservatif yöntemler içinde karpal tünele steroid
enjeksiyonu güvenli ve etkili olduğu bilinen ve sık uygulanan
bir yöntemdir.
• Steroid enjeksiyonu ile fleksör tenosinovite ait şişliğin ve
inflamasyonun azaltılarak median sinir üzerindeki basıncın
azaltılması hedeflenir.
• Steroidler çoğunlukla lidokain HCL veya prilokain HCL gibi
lokal anesteziklerle karıştırılarak uygulanır.
• Lokal anesteziklerin uyarılabilen hücrelerdeki (nöronlar)
spontan deşarjları inhibe ederek KTS nin tedavisi üzerine
pozitif etkileri vardır.
• Prokain nöral terapide en çok kullanılan lokal anesteziktir
çünkü diğer lokal anestezikler içinde iyonize olma kabiliyeti
dolayısıyla etkinliği en yüksek olanıdır.
• Çalışmada hedef steroid enjeksiyonu ile prokain HCl
enjeksiyonunun etkinliğini karşılaştırmaktır.
• Nokturnal parestezi,
• median sinirin innervasyon alanında aktivite sırasında artan
ağrı veya uyuşma ile birlikte
• Pozitif EMG bulgusu olan,
• 18 yaşından büyük,
• Semptomları bir yıldan daha az süredir devam eden
• hastalar çalışmaya alınırken
•
•
•
•
•
İnflamatuar artrit bulgusu,
Hipotiroidi,
Öncesinde bilek travması
Gebelik
Daha öncesinde karpal tünele steroid ya da lokal anetsezik
enjeksiyonu,
• Splintleme veya
• Operasyon öyküsü olan hastalar çalışmaya alınmadı.
• İğne EMG’ de fibrilasyon potansiyeli olan, pozitif keskin
dalgalı, kronik nöropatik değişimi olan (azalmış iyileşme
paterni, uzun süreli veya yüksek amplitüdlü motor ünit
potansiyelli) ya da normal motor ve duyusal iletimi olan
hastalar çalışmadan dışlandı.
• Bilateral semptomu olan hastaların her iki eli de çalışmaya
alındı
•
•
•
•
Hastalar randomize olarak gruplara bölündü ve
Birinci gruptaki hastalara 40mg triamsinolon asetonid,
İkinci gruptaki hastalara 4ml %1'lik prokain HCL,
Üçüncü gruptaki hastalara da 40mg triamsinolon asetonid
ile 4ml %1'lik prokain HCL karışımı enjekte edildi.
• Enjeksiyonları aynı kişi uyguladı.
• 25-G iğne distal bilek fleksiyon kıvrımının 1 cm
proksimalinden, fleksör karpi radialis ile palmaris longus
tendonları arasından uygulandı.
• Sinir ileti çalışmaları gruplar hakkında bilgisi olmayan aynı
araştırıcı tarafından enjeksiyondan sonraki 2. ve 6. aylarda
yapıldı.
• İlaç kullanımı, splintleme veya herhangi başka bir tedaviye 6.
ay değerlendirilmesi de yapılana kadar izin verilmedi.
•
•
•
•
•
•
Çalışmaya 99 hasta ve 120 median sinir alındı.
Randomize 3 gruba bölündü.
1. grupta 34 (40 median sinir),
2. grupta 32 hasta (40 median sinir),
3. grupta 33 hasta (40 median sinir) vardı.
Gruptaki hastalar yaş, cinsiyet, semptom süresi olarak
benzerdi.
• Çalışma sonuna kadar hiçbir hastada yan etki gözlenmedi.
• Çalışmanın başında, gruplar arasında distal motor latansı,
bileşik kas aksiyon potansiyeli, bileşik duyusal aksiyon
potansiyeli, duyusal iletim hızı ya da VAS skoru üzerinde
gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemişti.
• Ancak tedaviden sonraki 2. ayda; VAS, distal motor latans,
bileşik duyusal aksiyon potansiyel amplitüdü, duyusal iletim
hızı parametrelerinde anlamlı düzelme gözlendi ve bu durum
6. ayda da korundu
• Ne başlangıç ne 2. ay ne de 6. ay EMG bulgusu yönünden
Grup 1 ve 2 arasında anlamlı fark tespit edilmedi.
• 2. ay kontrollerinde Grup 1‘ in VAS değerleri Grup 2’ den daha
iyiydi fakat bu durum 6. ay kontrollerine yansımadı.
• Grup 1 ve 3 arasında EMG bulgusu yönüyle anlamlı fark tespit
edilmedi ancak 6. ay kontrollerinde VAS skoru Grup 3 te
Grup 1 den ve Grup 2’den daha iyiydi.
• KTS tedavisinde el bileği splintlemesi, kortikosteroid
enjeksiyonu, NSAİ kullanımı ve ileri vakalarda cerrahi
dekompresyon uygulanmakta olan tedavi yöntemleridir.
• Karpal tünele kortikosteroid enjeksiyonu 40yıldan uzun
süredir uygulanagelen ve tedavide etkili olduğu bildirilmiş bir
tedavi yöntemidir.
• Enjeksiyon sırasında ağrıyı azaltmak veya tam doğru yere
enjeksiyon yapıldığından emin olmak için steroidler
genellikle lokal anestetiklerle kombine edilmişlerdir.
• Bu amaçla ise küçük bir miktar lokal anestezik
kullanılmaktadır.
• Lokal anestezikler, uyarılabilen memranların Na
geçirgenliğini azaltır veya önlerler.
• Bu durum lokal anestetiklerin voltaj bağımlı Na kanallarına
olan direkt etkisidir.
• Anestezik maddenin sinir üzerindeki etkisi ilerledikçe,
elektriksel uyarılabilirliğe ait eşik değer yükselir,
• Lokal anestezikler sodyum kanallarını stabilize ederler.
• KTS tedavisinde lokal anestetiklerin etkinliğini ele alan çok
az sayıda çalışma bulunmaktadır.
• Nalamachu ve ark. günlük uygulanan %5 lidokain bandını
(patch) 40 mg metilprednizolon asetatla karşılaştırmışlar ve
lidokain bandın ağrıyı etkili bir şekilde azalttığını ortaya
koymuşlar.
• Armstrong ve ark. 6mg betametazon ve 1ml %1 lidokain ile
1ml salin+1ml%1 lidokain karşılaştırılmış. Steroid üstün
bulunmuş.
• Her iki çalışmada da lidokain düşük dozda kullanılmışken bu
çalışmada 4ml %1lik prokain kullandıldı. Çünkü pKa değeri
yüksek olduğundan prokain, lidokainden üstündür.
• Bu çalışma gösterdi ki lokal steroid, prokain ve her ikisinin
karışımının enjeksiyonunun dikkate değer ve uzun süre
devam eden etkileri vardır.
• Steroid ve prokain karışımının uygulandığı hastaların
semptomlarında ayrı ayrı uygulanan hastalara göre daha
belirgin düzelme gözlendi.
• Çalışmanın birinci amacı yüksek doz prokain enjeksiyonunu
steroid enjeksiyonu ile kıyaslamaktı ve görüldü ki elde edilen
etkiler benzerdir.
• Her iki yöntemin de uzun dönem olumlu etkileri vardır.
• Fakat kombinasyon grubundaki sonuçlar daha iyidir.
• Ayrıca hiçbir hastada enjeksiyonlara bağlı komplikasyon
görülmedi.
•
•
•
•
•
Ayrıcca bu çalışmanın bazı sınırlamaları vardır.
Öncelikle küçük bir hasta grubu üzerinde çalışıldı.
Ek olarak kontrol grubu ve hastaların 1 yıllık takipleri yoktu.
Ancak sonuçlar anlamlı görünmektedir.
Sonuç olarak lokal prokain enjeksiyonu KTS nin
semptomlarını geriletmek için ve EMG verilerinde iyileşme
sağlamak için steroid kadar etkili bir tedavi yöntemidir.
• Diabet hastaları gibi steroid kullanımının kontrendike
olabileceği hastalarda Prokain HCl enjeksiyonu uygulanabilir.