Transcript diabète

Rencontres
du 2ème type
Quelques questions pratiques +
Nouveautés dans le diabète de
type 2
Questions pratiques
DID et diabète de type 2 insulino-traité
sont-ils équivalents ?
Questions pratiques
DID et diabète de type 2 insulino-traité
sont-ils équivalents ?

Non

Risque différent :
Diabète de type 1 : acidocétose, micro angiopathie
Diabète type 2 : macro angiopathie
Le sucre est-il interdit aux
diabétiques ?
Le sucre est-il interdit aux
diabétiques ?
Diabète type 1
Diabète type 2
Carence en insuline
Surpoids, obésité
 Adaptation de la
dose d’insuline en
fonction de
l’alimentation
 Supprimer le gras
hypercalorique
Diabète de type 2
Diabète de type 1
Actrapid = Apidra = Insuline
ordinaire ?
Actrapid = Apidra = Insuline
ordinaire ?
Actrapid = insuline ordinaire
Insuline rapide standard
15 à 30
min
6 à 8 heures
Hypoglycémies à distance (collations)
 IVSE
Humalog = Novorapid =
Apidra
Analogues rapides de l’insuline
5 min
3à4
heures
Peut-on mourir d’hypoglycémie ?
Peut-on mourir d’hypoglycémie ?
Non !
Seulement en cas de
cirrhose :
car pas de
néoglucogenèse
hépatique possible.
L’insuline fait-elle grossir ?
L’insuline fait-elle grossir ?
Oui et non
Oui pour le type 2
 chercher la dose minimale et maintien des
RHD
Non pour le diabète de type 1
Compensation d’une carence
L’insuline : c’est pour la vie ?
L’insuline : c’est pour la vie ?
Oui Pour le type 1
Ça dépend pour le type 2
De la raison de mise sous insuline
De la carence insulinique
Tous les nouveaux médicaments
anti-diabétiques sont équivalents ?
Tous les nouveaux médicaments
anti-diabétiques sont équivalents ?
??? pour les inhibiteurs DPP4
??? pour les analogues GLP1
Non entre inhibiteurs DPP4 et analogues GLP1
Les incrétines
Facteurs intestinaux agissant sur la sécrétion
d’insuline et de glucagon lors de l’absorption
orale de glucose
2.0
11
Peptide C (nmol/L)
Glycémie plasmatique veineuse (mmol/L)
Effet incrétine :
Différence de sécrétion de l’insuline après charge
orale ou IV de glucose
5.5
Glucose oral
Glucose IV
1.5
Effet incrétine
1.0
0.5
0.0
0
01 02
60
120
Temps (min)
180
01 02
60
120
Temps (min)
180
Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide
responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
Deux hormones incrétines
GLP-1 = Glucagon Like Peptide-1
Synthétisé par les Cellules L du tube digestif distal (iléon
et colon)
GIP= Glucose dependent Insulinotropic Polypeptide
Synthétisé par les Cellules K du tube digestif proximal
(duodénum)
L’effet incrétine est diminué chez les
patients diabétiques de type 2
Glucose IV
Glucose oral
Sujets non diabétiques
Sujets diabétiques de type 2
80
Insuline (mU/l)
Insuline (mU/l)
80
60
40
* * *
*
*
*
*
20
60
40
*
* *
20
0
0
0
30
60
90
120
Temps (min)
150
180
0
30
60
90
120
150
180
Temps (min)
Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
L’effet incrétine est diminué chez les
patients diabétiques de type 2
La sécrétion de GIP est normale, mais son action est
diminuée
La sécrétion de GLP-1 est diminuée, mais son action est
préservée.
La sensibilité au GLP-1 est préservée dans le diabète de
type 2
 De ce fait, le développement de médicaments reposant
sur les actions du GLP-1 a un potentiel thérapeutique.
Le rôle glucorégulateur du GLP-1 chez
l’homme
Sécrétion de GLP-1 lors de la
prise alimentaire
Cerveau :
Stimule la satiété et réduit
la prise alimentaire [1]
Estomac :
Ralentit la vidange
gastrique [2]
Cellules bêta du
pancréas :
Stimule de façon
glucodépendante la
sécrétion d’insuline
Foie :
Réduit la production
hépatique de glucose [2]
[4]
Cellules alpha du pancréas :
Réduit la sécrétion
postprandiale de glucagon [3]
[1] Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; [2] Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; [3] Nauck
MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; [4] Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Effet du GLP-1 sur la cellule béta
Chez l’animal et / ou et dans des préparation d’îlots
humains :
Augmentation de la réplication,
Inhibition de l’apoptose,
Augmentation de la prolifération des cellules β.
= Expansion de la masse des cellules β (rongeur)
Le potentiel thérapeutique du GLP-1 est
limité par son inactivation rapide
Repas
Enzyme
Libération de GIP
et GLP-1
intestinales
GIP
GLP-1
Active
DPP-4
Rapide inactivation
(≤2 min)
Métabolites
inactifs
Inactivation rapide du GLP1 et du GIP par une enzyme, la DPP-4
(dipeptidyl-peptidase 4)
Demi-vie d‘élimination courte (~1-2 min)
Deux voies de traitements différentes
1- Les inhibiteurs de la DPP-IV
(Gliptines)
GIP
GLP-1
Active
Enzyme
Inhibiteur
DPP-4
de la DPP-4
Rapide inactivation
(≤2 min)
Métabolites
inactifs
Potentialisateurs des incrétines par prévention du clivage enzymatique par
la DPP-4 et prolongation de l’activité du GLP-1 endogène
Sitagliptine (Januvia®, Xélévia®)
+ …Vildagliptine (Galvus®)
2- Les analogues du GLP-1
(Incrétinomimétiques)
Enzyme
DPP-4
Analogue
GLP-1
Rapide inactivation
(≤2 min)
Métabolites
inactifs
Peptides agonistes du récepteur du GLP-1, modifiés pour résister à
l’action de la DPP-4
Reproduction de l’action du GLP-1 à des taux supraphysiologiques
Exénatide (Byetta®) + Liraglutide (Victoza)
Inhibiteurs de la DPP4
Sitagliptine (Januvia®, Xélévia®), vildagliptine
(Galvus®), Saxagliptine (Onglyza)
Baissent l’HbA1c de 0,7 %
Améliorent surtout les glycémies post-prandiales (~ 0,50 g/l)
Par voie orale : en 1 ou 2 prises / j
JANUVIA
1 cp 100mg/j
XELEVIA
1 cp 100mg/j
GALVUS
2 cp 50mg/j
ONGLYZA
1 cp 5mg/j
N’entraînent pas de prise de poids, pas d’hypoglycémie
Plutôt bien tolérés (infections respiratoires supérieures)
Peu d’interaction médicamenteuse
Indiqués si Cl Creat ≥ 50 ml/min, en dessous : ?
Remboursés uniquement en association avec les ADO, si l’HbA1c >
6,5%
Inhibiteurs de la DPP4
en association fixe
Associations avec la Metformine



Sitagliptine  Janumet 50/1000, Velmetia 50/1000
Vildagliptine  Eucréas 50/1000
Saxaglitine  non pour l’instant
Incrétinomimétiques
1- Exenatide : Byetta®
Efficacité + importante : -1.1% HbA1c
Induisent une perte de poids (-2 à 4 kg)
2 injections SC / j à dose fixe : 5μg x 2/j pdt 1 mois, puis 10μg x 2/j
30 à 60 min avant le repas
Stylos pré remplis
Beaucoup moins bien tolérés (doses supra physiologiques) : 39% à
48% de nausées, vomissements et diarrhée (11 à 15%)
Existence d’anticorps, sans retentissement clinique
Augmentation progressive si Cl Creat entre 30 et 50 ml/min
Remboursé en association à la bithérapie: metformine et sulfamide
hypoglycémiant
Incrétinomimétiques
2- Liraglutide : Victoza ®
Efficacité identique au Byetta : -1% d’HbA1c
Perte de poids équivalente : -2,6 kg
Effets indésirables autant que Byetta
Mêmes précautions d’emploi (insuffisance rénale, grossesse)
Même prix mensuel
1 injection sous-cutanée : 0,6 mg/jour pendant 1 semaine, puis 1,2 à
1,8 mg/jour
À n’importe quel moment de la journée
Aurait une action de préservation des cellules béta (risque ?)
Quelle place pour les nouveaux antidiabétiques oraux ?
HbA1c ≥ 6,5% malgré RHD :
 Metformine
HbA1c ≥ 6,5% malgré RHD + Metformine :
+ Actos (si pas OMI, ni IC, ni ostéoporose et à stopper si inefficace
après 6 mois ou si introduction d’insuline)
+ Inhibiteurs DPP4 (Januvia, Xelevia, Galvus)
HbA1c ≥ 7% malgré RHD + bithérapie :
+ Sulfamides
HbA1c ≥ 7% malgré RHD + trithérapie :
+ Insuline basale
+ Analogues GLP1 (Byetta, Victoza)
Avantages et inconvénients
+
-
Gliptines
HbA1c –0,7%
Effet neutre sur le poids
Peu d’effets secondaires
- Absence d’évaluation à long terme
- Pas de données de morbi-mortalité
- Prix journalier (Januvia) : 1,79 €
(Diamicron 30: 0,87€)
Exenatide
HbA1c –1,1%
Perte de poids ~ 5 kg
Pas de nécessité de titrer la dose
- Nausées et vomissements +++
- 2 injections par jour
- Pas de données de morbi-mortalité
- Prix journalier (Byetta) 10 ug x 2 :
3,67 € (glargine: 2,24 €).
Que choisir :
Byetta ou insuline ?
Insuline
Appétit « normal »
HbA1c > 9%
Glycémie à jeun >1,80 g/l
Poids stable ou en baisse
Byetta
Patient hyperphage
HbA1c < 8,5%
Glycémie à jeun <1,80 g/l
Poids en augmentation