Transcript Cuando un niño nace pequeño para la edad gestacional…

Cuando un niño nace pequeño para
la edad gestacional…
HOSPITAL DE NIÑOS SANTÌSIMA TRINIDAD
¿Cómo definimos un Recién Nacido PEG?

PEG: Peso y/o Longitud de nacimiento < 2 desvíos
estandar (SD) por debajo de la media para la edad
gestacional y sexo.
Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU):
disminución de la velocidad de crecimento durante el
desarrollo fetal documentado al menos en dos
evaluaciones.

INTRODUCCIÓN

El Retraso de Crecimiento Intrauterino (RCIU) es una entidad
de gran relevancia en salud pública, fundamentalmente en los
países en desarrollo, desde que se describió en 1989 la relación
entre el bajo peso de nacimiento y alteraciones metabólicas
asociadas a mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta.


Barker D y col. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and
mortality from cardiovascular disease. 1989 BMJ; 298: 564-7.
Se ha estimado que entre el 2.3-10% de los recién nacidos, son
SGA.
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
Normal
Peso
< -2DS
Normal
I
94.6 %
II
1.6 %
(3.3 %)
Talla
III
IV
2.3 %
1.5 %
(7.7 %)
< -2DS
Karlberg J y Albertsson-Wikland K, Ped Res 38:733-739,1995
PEG con recuperación
PEG sin recuperación
Entre un 80-85 % de estos niños nacidos PEG hacen una
recuperan del crecimiento durante los primeros años de vida.
¿Cúales son las causas de Retardo de crecimiento intrauterino?
Maternas
•Nutrición y salud
•Edad y talla
•Historia obstétrica
•Medicamentos y Tóxicos
Placentarias
•Insuficiencia
•Infartos
•Anormalidades Vasculares
•Etnia
Medio ambiente
•Condiciones sociales
•Tóxicos
•Altura
•Contaminación
Fetales
•Anormalidades Genéticas
•Malformaciones Congénitas
•Problemas Metabólicos
•Gestaciones Múltiples

El crecimiento fetal normal depende de un medio ambiente
intrauterino óptimo; particularmente en relación a la
disponibilidad de oxígeno y nutrientes a través de la placenta.
Hipótesis de origen fetal de enfermedades
metabólicas

Hipótesis del “Fenotipo Ahorrativo”: el feto expuesto a un déficit
de nutrientes prioriza los mismos a favor de la supervivencia y
desarrollo de órganos vitales, tales como el cerebro, a expensas del
crecimiento corporal y desarrollo de otros órganos como el
páncreas, hígado y músculo. Si bien esta reprogramación es
beneficiosa durante la etapa fetal, cuando el niño se enfrenta a
condiciones de nutrición adecuada o sobre-nutrición, ésta se vuelve
en contra, llevándolo a desarrollar Insulinoresistencia (IR),
Intolerancia a la glucosa y Diabetes tipo 2.
Hipótesis de origen fetal de enfermedades
metabólicas

Hipótesis de las “Células Madres”: En el tejido postnatal existen
células madres, que a pesar de estar quiescentes, conservan su
capacidad tisular de autorrenovación y regeneración.


La malnutrición intrauterina puede reducir el reservorio de células
madres y eventualmente llevar en el adulto a un agotamiento temprano
de la función de los órganos, especialmente cuando las demandas son
mayores.
El periodo crítico corresponde a las etapas de proliferación y
migración de células madres hacia el destino final en los tejidos. El
páncreas, el endotelio, la placa de crecimiento y el cerebro, podrían
tener un reservorio de células madres reducido, y no serian capaz de
hacer frente a una demanda biológica aumentada, agotando por lo
tanto, su potencial de regeneración y reparación.
Consecuencias
Los niños PEG tienen:
• 5 veces más probabilidad de morir durante el período neonatal
• 4 veces más probabilidad durante el período post neonatal
• 4,7 veces mas mortalidad infantil
Esta entidad es uno de los problemas sanitarios
más graves de los países en desarrollo
RCIU: consecuencia a corto plazo
Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal
• Hipoxia: asfixia perinatal
• Hematologico: Policitemia
• Aspiracion de meconium
• Metabólico:
- Hipoglucemia
- Hipocalcemia
- Acidosis
• Hipotermia
• Neurológico: actividad, auditiva y visual
RCIU: consecuencias a largo plazo
Alteraciones del Crecimiento

Crecimiento reducido en la infancia (10-15%)

Reducida talla final
Alteraciones Metabólicas

Insulinorresistencia y diabetes tipo 2

Síndrome Metabólico . Riesgo cardiovascular aumentado
Problemas Psicosociales

Déficit atención. Baja performance intelectual y
psicológica
Alteraciones óseas
Disminución de DMO, osteoporosis.
Factores de crecimiento insulino-símil (IGFs)
en niños nacidos PEG

Los IGFs (IGF-I, IGF-II) son
producidos por múltiples tejidos
bajo el control de GH y otros
factores reguladores.

Los IGFs actúan como
reguladores endócrinos,
parácrinos y autócrinos del
crecimiento celular.
IGFs, Proteinas de unión y receptores
A.
La biodisponibilidad y
actividad del IGF-I son
reguladas por IGFBPs.
C.
Las acciones celulares
del IGF-I son mediadas
a través del receptor de
IGF-I (receptor tirosina
kinasa).
El receptor de IGF-II,
manosa 6 fosfato, esta
involucrado en el
clearence de IGF-II,
mas que en
transducción de señal de
IGFs.
Endocrine Reviews 1999
IGFs y sus proteínas de unión



En circulación, el 75% de los
IGFs está unido a la IGFBP-3
y a la ALS formando un
complejo de 150-200 KDa.
Un 20-25 % de los IGFs está
asociado a proteínas de bajo
peso molecular (IGFBP-1).
Menos del 1% se encuentra
en forma libre.

En los últimos años se ha destacado la importancia de IGF-I,
IGF-II, Insulina y sus respectivos receptores en la regulación del
crecimiento fetal y el tamaño del nacimiento.

El crecimiento postnatal está regulado principalmente por la
GH, que estimula la producción local y sistémica de IGF. En el
feto, sin embargo, esta hormona juega un rol nulo o escaso ya
que el crecimiento es regulado directamente por los IGF.
DETERMINACIÓN DE IGFs EN SUERO
Los anticuerpos no detectan IGFs en presencia de IGFBPs
Es necesario eliminar las IGFBPs del suero
Disociación del IGFs de las IGFBPs.
Acidificación a PH  3
Separación de IGFs de IGFBPs.
Precipitación con etanol
Niveles de IGF-I varían ampliamente con la edad y el sexo
Concentración de IGFBP-3 depende de la edad
DENSIDAD MINERAL OSEA Y VARIABLES BIOQUIMICAS DEL
SISTEMA IGF EN NIÑOS PEQUEÑOS PARA LA EDAD
GESTACIONAL
Silvano Liliana1, Pérez Adriana2, Miras Mirta1, Muñoz Liliana1, Pretel Esteban2, Picotto Gabriela2, Martin
Silvia1, Elías Vanina2, Sobrero Gabriela1, De Grandis Susana3, Armelini Pedro3, Tolosa de Talamoni2.
SDS IGF-I
IGF-II (ng/ml)
IGFBP-3 (ng/ml)
ALS (µg/dl)
GHBP (pmol/L)
AGA
PEG CR
PEG SR
p
0.53 (0.15)
0.55 (0.18)
-0.16 (0.17)
(a) 0.004
465 (24)
404 (25)
372 (25)
(b) 0.041
4259 (192)
4007 (232)
3310 (231)
(b) 0.009
562 (22)
632 (30)
508 (28)
(c) 0.014
478.6 (1.1)
549.5 (1.1)
346.7 (1.1)
(c) 0.038
Valores medios (error estándar)
(a)
Diferencias post-hoc entre AGA y SGA SR p=0.009; entre SGA SR y SGA CR p=0.013
(b)
Diferencias post-hoc entre AGA y SGA SR p=0.043 en IGF-II y p=0.007 en IGFBP-3
(c)
Diferencias post-hoc entre SGA p=0.011 en ALS y p=0.035 en GHBP
Los
niños SGA-sr mostraron valores séricos de IGF-I, IGFBP3 y
ALS más bajos con respecto a los controles y a los SGA-cr (p< 0.01).
Acciones de IGF-I

IGF-I es un péptido anabólico que estimula el crecimiento del esqueleto.

IGF-I estimula la función del osteoblasto maduro y la formación ósea.
Puede disminuir la apoptosis de los osteoblastos.

Tiene un papel importante estimulando la síntesis de proteínas de la
matriz ósea (colágeno tipo I).
Z Score DMO FEMORAL
Z Score DMO LUMBAR
CALCIO
FOSFORO
PTH (pg/ml)
Beta Crosslaps (ng/ml)
Osteocalcina (ng/ml)
(a)
(b)
CONTROL
-0.26 [-3.6/1.4]
-0.38 [-1.9/1.2]
10.3 (0.8) [7.6/11.6]
5.2 (0.5) [4.2/6.7]
23.0 [19.0/26.9]
1.67 [1.49/1.85]
110.3 [98.7-121.8]
PEG CR
-0.66 [-2.6/3.2]
-0.38 [-1.9/1.5]
10.2 (0.9)[7.7/11.3]
5.2 (0.6) [4.1/5.9]
20.6 [12.7/28.6]
1.63 [1.41/2.54]
100.8 [86.6/115.0]]
PEG SR
-1.73 [-3.8/0.3]
-0.62 [-2.6/-0.2]
10.2 (0.6) [8.9/11.1]
5.0 (0.6) [4.0/5.9]
18.2 [13.0/23.5]
1.58 [1.40/1.76]
103.7 [86.0/121.4]
p
(a) 0.010
(b) 0.006
0.927
0.627
0.289
0.707
0.888
Diferencia post hoc entre PEG SR y control (p=0.044)
Diferencia post hoc entre PEG SR y control (p=0.038) y PEG SR con PEG CR (p=0.041)
La
DMO de niños PEG-SR fue estadísticamente
menor a la de niños PEG-CR y controles (p<0.01).
Caso clínico 1
Paciente MJ
Niña de 6 años de edad que consulta por pubarca precoz de 3-4 meses de
evolución y sobrepeso desde los 3-4 años.
Antecedentes personales:
Embarazo 38 semanas . RCIU diagnosticado por ecografía . Posible insuficiencia
placentaria. Cesárea.
RNT/PEG 2050 grs
-2.6 SDS
Longitud: 45 cm
-2.17 SDS
Apgar: 7-8 . Presentó hipoglucemia a las 24 hs. Internada en neonatología 7 días.
Screening endocrino metabólico (-)
Alimentación:
LM 2
meses. Fórmula desde el nacimiento. Buena recuperación pondoestatural en el
1er año. Presenta conducta hiperfágica. No respeta horarios. Preferencia por
hidratos de carbono.
Buen desarrollo psicomotor. Cursa 1er grado. Muy inquieta. Atención dispersa.
Escasa actividad física.
Antecedentes familiares:
Hija única . Padres sanos.
Examen físico:
Peso: 25 Kg( Pc 90-97)
Talla: 110cm (Pc 25) - 0.7 SDS
IMC: 20.6 Kg/m² (>Pc 97) P/T:130%
Distribución abdominal de la grasa. Pubarca grado II
PEG con crecimiento compensatorio
Obesidad
Pubarca precoz
Estudios complementarios:
Glucemia: 96 mg % Insulina: 8 uUI/ml HOMA: 1.89
Colesterol total: 150 mg%, Triglicéridos: 190 mg%
Pautas de alimentación. Derivación a nutricionista.
Aumentar actividad física.
Controles periódicos con pediatra de cabecera con la
recomendación de seguimiento para prevención del
desarrollo de un síndrome metabólico.
Fisiopatología
Síndrome
metabólico
Caso clínico 2
Paciente PM
Paciente de sexo masculino derivado por pediatra de cabecera por
talla baja a los 2 años 5 meses.
Siempre presentó crecimiento subnormal para la edad.
Antecedentes Personales:
Embarazo 40 semanas.
PN : 2240 gs -3.61 SDS Longitud: 46 cm -3.38 SDS PC 34 cm
RNT/PEG
Alimentación: LM exclusiva 6m . Fórmula maternizada hasta 1 año.
Semisólidos 6 meses. Buena tolerancia.
Desarrollo psicomotor: normal.
Antecedentes patológicos:
Otitis a repetición.
Examen físico: 2 años 5 meses
Talla: 80 cm - 2,7 SDS
Peso: 10, 2 Kg
P/T: 95%
IMC: 15 Kg/m² (Pc 35)
Talla materna: 155 cm
Pc 18 - 0.93 SDS
Talla paterna: 164 cm
Pc10
- 1.29 SDS
2 hermanos sanos 8 y 10 años , tallas en Pc10
No presenta dismorfias. Talla baja armónica . No bocio.
Considerando
RNT/ PEG sin dismorfias ni patología
Se aguarda crecimiento compensatorio espontáneo a evaluar
dentro de los primeros 3 a 4 años de edad.
Estudios complementarios:
Citológico completo, glucemia, función renal, hepática,
metabolismo fosfo-cálcico, ionograma y proteinograma: normales
Función tiroidea : TSH: 2,8 uU/ml T4libre: 0.92 ug/dl
EO: 1 año 9 meses para EC : 2 años 6 meses
Urocultivo, coproparasitológico: (-)
Ecografía renal : normal
Rx silla turca: normal
Ac IgA Antiendomisio, IgA Antigliadina y Antitransglutaminasa (-) Ig
A sérica: normal
Evolución:
A los 5 años 4 meses:
Talla: 97 cm –2,9 SDS
Peso: 14,5 kg P/T: 95% IMC: 15,4 Kg/m²
Velocidad de crecimiento 4.5cm /año -2 SDS I: 1 año
EO: 3 años 9 meses para EC : 5 años 4 meses.
Se reevalúa para enfermedad celíaca : AGA ,EMA,
Antitransglutaminasa (-) Ig A sérica: normal
Test TRH: TSH basal: 2.48 uU/ml
25 min: 14
60 min: 10
90 min: 8
IGF1: 82 ng/ml (- 0.5 SDS) (VR 42-422)
A los 7 años:
Talla : 104 cm -3.1 SDS
Peso: 17,5 kg P/T: 99% IMC: 16,2 Kg/m²
Velocidad de crecimiento: 4,5 cm /año - 2 SDS
IGF1: 54.9 ng/ml (-1.11 SDS) (VR 42-422)
Dosaje Hormona de crecimiento bajo estímulo de arginina.
Basal: 1 ng/ml
30 min: 10 ng/ml
60 min: 5 ng/ml
90 min: 1.13 ng/ml
* Talla baja -3.3 SDS
* Velocidad de crecimiento subnormal que no le permite
crecimiento de recuperación
* IGF1 en límite inferior
*Respuesta de GH a estímulo farmacológico suficiente
Se indica tratamiento con Hormona de Crecimiento
recombinante a 0,75 U/Kg.
A los 9 años:
Talla: 117,2 cm - 2.4 SDS
Peso: 19,5 Kg
P/T: 91 %
IMC: 14,2 Kg/m²
V de crecimiento: 8.4 cm/año Pc > 99 + 4 SDS
IGFI: 334 ng/ml (1.61 SDS)
IGFBP3: 2643 ng/ml
Caso clínico 3
Paciente CJ
Paciente de sexo masculino de 12 años de edad derivado por pediatra
de cabecera por talla baja con diagnóstico presuntivo de insuficiencia
somatotrófica.
Antecedentes perinatales: 37 semanas de edad gestacional, parto
eutócico.
PN: 1940 gs -2.6 SDS Longitud: 42,5 cm -3.28 SDS RNT/PEG
Antecedentes patológicos: parálisis facial congénita, sepsis neonatal.
Antecedentes familiares: Hijo único.
Talla materna: 156, 5 cm Pc 17 - 0.9 SDS.
Se desconoce talla paterna.
Examen físico: EC: 12 años
Talla 123,2 cm - 3.4 SDS
Peso: 21 Kg P/T: 89 % IMC:12 Kg/m²
Facie triangular, con leve asimetría, paladar alto, orejas de
implantación oblicua, alteración de la implantación dentaria,
clinodactilia del 5º dedo bilateral, sindactilia entre 2º y 3º ortejos.
Testes por 2-3 ml en escroto. VP G I de Tanner.
GH/Arginina (ng/ml):
0.46 - 0.32 - 0.47 - 0.26
GH/Insulina ( ng/ml ):
0.28 - 0.42 - 0.6 - 2.19 – 2
EO: 8 años para EC 12 años
RMN cerebral: glándula
hipofisaria hipoplásica.
RNT/PEG con fallo en la recuperación postnatal
Fenotipo compatible con Síndrome de Silver Russel
presuntivamente asociado a deficiencia de Hormona de
Crecimiento.
A los 12.4 años:
Talla: 125.7 cm -3.2 SDS
Peso: 22,9 Kg P/T: 90 %
IMC: 14.4 Kg/m²
Velocidad de crecimiento: 7.7 cm/año Pc >99 +3.2 SDS en 0.3 año
Función tiroidea normal. Testosterona: 97 ng/ml
Curva TRH/TSH (uUI/ml): 2 – 13 – 10.5 – 7.5
Se solicita GH/Clonidina post priming (ng/ml):
0.01 – 0.5 – 3.1 – 4.8 – 5.5 – 5.2 – 11
Inicia pubertad: Testes 4 ml
Se solicita interconsulta a Servicio de Genética, para confirmar
diagnóstico presuntivo de Síndrome de Silver Russell.
CARIOTIPO: 46 XY
PEG sin deficiencia de Hormona de Crecimiento
Diagnóstico clínico: Síndrome de Silver - Russell
• Trastorno congénito, la mayoría de las veces esporádico, aunque en
algunas familias se ha demostrado un patrón hereditario AR ligado a
traslocación en el brazo largo del Cr 17 y en otras, AD o incluso ligado al Cr
X, todos con expresividad variable.
Diversos rearreglos cromosómicos incluyendo Cr 15 en anillo, deleción de
la porción proximal del brazo largo del Cr 8 y disomía uniparental materna
del Cr 7.
• Retraso de crecimiento pre y post natal.
• Características craneofaciales y somáticas particulares
(cara triangular con asimetría facial y corporal).
A los 13.6 años:
Talla: 134,9 cm
- 2.8 SDS
Peso: 26,9 Kg P/T: 92 % IMC: 14.7 Kg/m²
VC: 9.1 cm/año Pc 89 +1.3 SDS en 0.5 año
Testes 8 ml
IGFI: 441 ng/ml (1.5 SDS)
IGFBP3: 2747 ng/ml
EO disociada: 10 años 6 meses para EC de 13 años
A los 14.4 años:
Talla: 142,2 cm
- 2.5 SDS
Peso: 30,5 Kg P/T: 90 % IMC: 15.1 Kg/m²
VC: 9.1 cm/año Pc 40 - 0.3 SDS en 0.8 año
Testes 10-12 ml VP G IV de Tanner
A los 15. 3 años:
Talla: 146,3 cm - 2. 5 SDS
Peso: 34 kg P/T: 92 % IMC: 15.8 Kg/m²
VC: 4 cm/año Pc 2 -2.1 SDS en 1 año
Testes 12 ml.
EO: 14 años para EC de 15.3 años.
Predicción de talla adulta: 160,1 cm - 2.2 SDS
A los 16.6 años:
Talla: 148 cm - 2.8 SDS
Peso: 39.5 Kg P/T: 98% IMC: 18 Kg/m²
VC: 1,5 cm/año Pc 9 - 1.3 SDS I: 1.2 años
Testes 15 ml VP G IV de Tanner
A los 19.8 años:Talla 149.3 cm -3.8 SDS Talla Final
Peso: 38,4 Kg
Testículos: 15 ml
P/T: 98%
IMC: 17 Kg/m²
Beneficios del Tratamiento con Hormona de Crecimiento en
niños nacidos PEG
Boguszewski M et al. Acta Paediatr 1998;87:257–63.
Conclusiones




La incidencia de niños nacidos pequeños para edad gestacional es
relativamente frecuente (3-10%).
Se ha establecido que diferentes enfermedades de la vida adulta
están relacionadas al tamaño de nacimiento y particularmente al
crecimiento posnatal temprano. Evidencias sugieren que algunas
de las consecuencias metabólicas de la reprogramación fetal
podrían ser atenuadas asegurándose una recuperación de
crecimiento adecuada, y evitando sobretodo la ganancia de peso
excesiva.
Consecuencias a corto plazo
aumento de mortalidad
neonatal e infantil
Consecuencias a largo plazo
talla baja, síndrome
metabólico, alteraciones cardiovasculares, etc
Conclusiones



Caso clínico 1
*PEG con crecimiento de
recuperación, pubarca precoz, obesidad, déficit de
atención.
Caso clínico 2
*PEG sin crecimiento de
recuperación, IGFs bajos, pruebas de estímulo para
GH normales.
Caso clínico 3
*PEG sin crecimiento de
recuperación, puber, síndrome de Silver Rusell, IGFs
normales, pruebas de estímulo para GH normales, talla
final baja.

Muchos avances se han realizado desde 1989,
donde se describió la relación entre el bajo peso
de nacimiento y el desarrollo de enfermedades
en la vida adulta, para prevenir consecuencias
endocrina-metabólicas a largo plazo de esta
condición, pero poco hemos logrado en la
prevención de “uno de los problemas mas
importantes en salud pública, el RCIU”.
Muchas gracias.