Transcript evaluation de la depressio du sujet age

TROUBLES
PSYCHIATRIQUES CHEZ
LE SUJET AGE HORS
DEMENCE
Très important +++ :
EXISTE-IL des ATCD Psy ?
La notion de Délire Inaugural :
premier épisode délirant après 60 ou 65 ans
c. à d. ATCD Psy = 0
Déterminant ++
pour Dg, prise en charge, Pronostic à court et
lg terme ...
DELIRE ET HALLUCINATIONS
CHEZ LE SUJET AGE
Définition du délire:
Construction psychique déréelle entraînant une conviction
inébranlable survenant dans une conscience claire
 Thèmes ? …
 Mécanismes ?
Interprétation: un jugement faux porté sur une perception exacte
Hallucination: perception sans objet à percevoir
Illusion: perception déformée d’un objet réel
Imagination: productions imaginaires
 Systématisé ?
Délire systématisé en secteur ou en réseau (envahit tte la vie psychique)
Délire non systématisé (flou, sans logique interne)
 Évolution ?
aiguë ou chronique
HALLUCINATIONS
« Dans la tête ou dans les oreilles ? «
• Psychosensorielles (qui touchent les sens)
auditives, visuelles, olfactives,
gustatives, tactiles et cénésthésiques
• Psychiques « les voix intérieures »
langage intérieur, télépathie, transmission de pensée,
voix ou pensée imposées, qui n’appartient pas au sujet,
qui fait intrusion dans la vie du sujet …
SPECIFICITE DU
SUJET AGE ?
Le sujet âgé a une forte propension à délirer
 Le sujet âgé délire là où le sujet
adulte ne délire pas
 Situations pathologiques (somatiques ou
psychiatriques)
 Situations de vie difficile
SPECIFICITE DU DELIRE DU
SUJET AGE ?
• Thèmes: persécution, spoliation, filiation ...
• Mécanismes: Hallucinations, Interprétations,
Illusions, Intuitions
• Tous les thèmes, tous les mécanismes sont
possibles … mais souvent :
• Centré sur lui-même et son environnement (sa
maison, ses voisins… préjudice sur la
propriété, la santé ou la réputation …)
• Interprétatif
POURQUOI ?
Cause ?
Fragilisation cérébrale liée au vieillissement...
 Affaiblissement de la barrière entre le réel
et l ’imaginaire
Facteur déclenchant, favorisant et/ou
aggravant ?
Le contexte socio-affectif
 Cercle viscieux isolement-méfiance-isolement
LE PROBLEME ?
• Troubles psychotiques: 10.1 % de la pop.
générale de SA de plus de 85 ans non
déments (Crespo-Facorro 1999)
• Problème pour le clinicien ?
• Comprendre pour pouvoir Traiter
QUELS SONT LES DIFFERENTS
DIAGNOSTICS POSSIBLES ?
1* LA DEPRESSION DU SUJET AGE
LA DEPRESSION DU SUJET AGE:
ÉPIDÉMIOLOGIE
• EN POPULATION GÉNÉRALE
– Episode Dépressif Majeur : 2 à 3 %
– Etats dysphoriques : 10 à 15 %
• EN MÉDECINE GÉNÉRALE
– Symptômes dépressifs : 15 à 30 % des sujets qui consultent en
médecine générale
• EN STRUCTURES DE SOINS ET D'HÉBERGEMENT
– Episode Dépressif Majeur : 12%
– Symptômes dépressifs : 40 %
PRINCIPAUX FACTEURS DE
RISQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
Très grand âge (>85 ou 90 ans)
Sexe féminin
Solitude et isolement
Veuvage et deuil
Perte d'autonomie, affaiblissement corporel
Diminution des ressources
Changement de domicile
Certaines affections somatiques neurologiques (AVC,
Parkinson, SEP, …) ou autres (cancer, maladies cardiaques,
maladie endocriniennes, douleur chronique, …)
• Médicaments dépressogènes (béta-bloquants, antihypertenseurs
centraux, neuroleptiques, corticoides, ...)
• ..
MALADIES ASSOCIEES A UN RISQUE
AUGMENTE DE DEPRESSION
• Maladies neurologiques :
– maladies cérébro-vasculaires, maladie de Parkinson, tumeurs
cérébrales, sclérose en plaques, épilepsie, …
• Maladies cardiovasculaires :
– infarctus du myocarde
• Maladies endocriniennes ;
– hypo/hyperthyroidie, hypo/hypercorticisme,
hypo/hyperparathyroidie
• Cancers, maladies hématologiques
• Maladies chroniques invalidantes
• Douleur chronique
MEDICAMENTS ASSOCIES A UN
RISQUE AUGMENTE DE DEPRESSION
• Corticoides, oestroprogestatifs
• Antihypertenseurs : clonidine, béta-bloquants,
inhibiteurs calciques, diurétiques
• Neuroleptiques, L-dopa,
• Digitaliques
• Cimétidine
• Indométacine
• Antituberculeux
• Chimiothérapie anticancéreuse
Il est parfois difficile de distinguer les rôles respectifs des
médicaments et des pathologies pour lesquels ils sont prescrits
ASPECTS PRONOSTIQUES
Pronostic immédiat / Pronostic à plus long terme
• Facteurs pronostiques classiques (durée
d ’évolution, mauvais état de santé, isolement affectif, manque de
soutien social …)
• Facteurs pronostiques plus spécifiques
•
•
•
•
présence d ’éléments délirants
présence d ’idées suicidaires
antécédents dépressifs
présence de troubles cognitifs
• Fréquence des éléments délirants lors d ’une
dépression en fonction de l ’age:
 - de 40 ans: 3%
 40 à 60 ans: 7 %
 + de 60 ans: 32 %
( Brodaty 1997)
• Plus fréquent dans dépression inaugurale
(Barnett 1984, Gournellis 2001)
ASPECTS DIAGNOSTIQUES
• Tableaux cliniques classiques
• Tableaux cliniques atypiques
•
•
•
•
•
•
plaintes somatiques
altération des fonctions cognitives
angoisse isolée (peur de sortir, de tomber …)
symptômes délirants (persécution, préjudice …)
tr. « caractériels » (hostilité, colère, agressivité …)
attitude d ’opposition ou de passivité, syndrome de
glissement
• ...
2* CAS PARTICULIER
DEPRESSION DU SUJET DEMENT
INTERELATIONS
DÉPRESSION/DÉMENCE (1)
• H1 : La dépression est secondaire à la
démence
– Dépression réactionnelle : blessure narcissique,
échec répétés, anxiété
– Dépression secondaire à l’atteinte cérébrale
neurodégénérative et/ou vasculaire,
dysrégulation de la neuromédiation
INTERELATIONS
DÉPRESSION/DÉMENCE (2)
• H2 : La dépression « fait le lit » de la démence
– Situations cliniques fréquentes (Dep  Dem) en
quelques mois
– Etudes de cohorte : évaluation de la dépression vers la
démence très variable selon les études (3 à 70% des cas
!) ; plus fréquente s’il existe des troubles cognitifs lors
de l’épisode dépressif.
– Mécanismes ?
• Sensibilité génétique commune,
• Mécanisme biologique commun,
• Hypothèses psychodynamiques
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DÉMENCE/DÉPRESSION : INTÉRÊT
DU TEST DE GROBER ET BUSCHKE
• Epreuve de mémorisation d’une liste de mots en
suscitant des stratégies d'encodage contrôlées, et en
vérifiant la réalisation effective de ces stratégies (indiçage)
• Evaluation du rappel
– sans indiçage, puis
– avec indiçage (aide du patient en lui donnant l’indice)
• En cas de trouble de la performance de la mémoire,
– la correction par l’indiçage est en faveur d’une dépression
(trouble de la restitution), alors que
– l’absence de correction par l’indiçage est en faveur d’un
processus démentiel (trouble de l’encodage)
TRAITEMENTS NON
MEDICAMENTEUX DE LA
DEPRESSION
• Psychothérapie de soutien
• Electroconvulsivothérapie (sismothérapie –
« électrochocs »)
• Luxthérapie et autres
3* LES AUTRES FORMES CLINIQUES
DE DEPRESSION
CHEZ LE SUJET AGE
a - La dépression vasculaire:
Les désordres cérébro-vasculaires sont
à l’origine de troubles de l’humeur.
Facteurs de risque
Athérosclérose
Lésions cérébro-vasculaires
=
Vulnérabilité dépressive
Événements de
vie négatifs
Tissu social
Dépression
Dépression vasculaire
◊ ≥ 60 ans
◊ Score clinique vasculaire
◊ Score radiologique lésionnel
Alexopoulos, 1997; Krishnan, 1997
+
Ralentissement psycho-moteur
Apathie
Troubles cognitifs
Idée suicidaire
Sentiment de culpabilité
Symptômes psychotiques
3 points spécifiques…
◊ Début tardif
◊ Incapacité fonctionnelle
◊ Pas d’antécédents familiaux
Steffens et Krishnan, 1998
◊ Dépression résistante
 Traitement antidépresseur
- Associations
- Inhibiteur calcique (contrôler la TA)
- Stimulation magnétique transcrânienne
b- Les autres tableaux cliniques
1- La dépression masquée
2- La dépression anxieuse
3- Dépression et hypochondrie
4- La dépression hostile
5- Dépression avec altération cognitive anciennement appelée
« pseudo-démentielle »
6- La dépression avec symptômes psychotiques
7- Syndrome de glissement
4* LA MALADIE MANIACO
DEPRESSIVE (MMD)
LES TROUBLES THYMIQUES
MIXTES
MANIAQUES
•
•
•
•
•
Humeur gaie
Tachypsychiques
Insomniaques
Agités / Hyperactifs
...
DEPRIMES
•
•
•
•
•
•
Humeur triste
Ralentis
Insomniaques
Anxieux
Idées suicidaires
...
5* LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE
CHRONIQUE (PHC)
•
•
•
•
Début maladie 40/50 ans
Femmes, susceptibles, méfiantes …
Très isolée mais bien intégrée (socio-prof)
Hallucinations sensorielles + +
auditives, cénesthésiques, olfactives …
• Automatisme mental + +
voix dans la tête, actes imposés, injures ...
• Persécution: le complot, les voisins … avec tr du
comportement en rapport (appel police, fuite …)
6* L’EPISODE PSYCHOTIQUE
AIGU REACTIONNEL
 Évènement de vie difficile
+/- récent, +/- proche
 Délire construit, peu envahissant, adhésion
parfois partielle, tjs proche de la réalité
= Un délire adaptatif : la souffrance
psychique s ’exprime sous forme de délire
« la réalisation hallucinatoire du désir »
 Accès aux soins « par accident »
7* LES TROUBLES
POST-TRAUMATIQUES DE LA
PERSONNE AGEE
• Des troubles spécifiques
– État de Stress Post-Traumatique (ESPT)
• Des troubles non spécifiques
–
–
–
–
–
–
Dépression
Dépendance alcool
Trouble de l’adaptation
Troubles du sommeil
Dépendance pharmacologique
Troubles cognitifs?
CONCLUSION
• Les sujets âgés ont une forte propension à
délirer : une vraie spécificité de la
psychiatrie du sujet âgé ++
• La question déterminante du délire
inaugural ++ ou non inaugural
• Importance de la dépression ++
• Valeur pronostique ?
 Pas d ’élément de gravité pour l ’épisode
aigu (dépression, délires adaptatifs ... )
 mais gravité lié à l ’évolution …(évolution des
dépressions +/- connue, mais aussi des délires ?)
Pathologies des confins neuropsycho-gériatriques
LE SYNDROME DE CHARLES BONNET
Le syndrome de Charles Bonnet doit son nom à
un philosophe suisse qui l’a décrit pour la
première fois en 1760. Il s’agissait pour lui
d’une auto-observation. Il est caractérisé par la
survenue d’hallucinations visuelles élaborées
isolées chez des patients sans aucun antécédent
psychiatrique.
Teunisse en 1996 :
• Patients en ophtalmologie
• Age moyen des patients atteints :75, 4 ans
• Étiologie de la baisse d’acuité visuelle : pas
spécifique
• Pas de patho psy (personnalité ?)
• Pas de troubles cognitif
LE SYNDROME D’EKBOM
Ce syndrome a été décrit initialement par
Ekbom en Suède sous le nom de “ délire
dermatozoïque ”. Il est caractérisé par
l’apparition chez des femmes d’âge moyen,
de plaintes de démangeaisons avec la
conviction d’un parasitisme exogène qui
donnent lieu à la recherche de petites bêtes
et à la mise en œuvre de procédés de
destruction.
LE SYNDROME DE DIOGENE
La dénomination de syndrome de Diogène
vient d’une étude portant sur des patients de
plus de 65 ans, admis à l’hôpital pour une
affection somatique aiguë, et vivant dans un
état d’incurie extrême.
Caractéristiques communes du syndrome1 :
• accumulation d’objets inutiles et de déchets
(syllogomanie)
• complète négligence de soi
• absence de maladie psychiatrique (chez plus
de la moitié des sujets)
• intelligence plutôt supérieure à la moyenne
• niveau d’éducation plutôt élevé
Caractéristiques communes du syndrome2 :
• isolement social, en général
• personnalité plutôt distante, méfiante,
agressive; labilité émotionnelle et tendance
à déformer la réalité
• refus des aides proposées
• absence totale de sentiment de honte
relative aux conditions de vie
• âge supérieur à 65 ans
LE SYNDROME DE REGRESSION
PSYCHOMOTRICE
• Des signes posturaux (rétropulsion)
• Des troubles de la marche (lenteur au démarrage et une
marche à petit pas à petits pas, sans déroulement du pied
au sol.. Ces difficultés sont majorées au demi-tour et à
l’approche d’un obstacle)
• Associés à des troubles neurologique et
psychocomportementaux. (hypertonie qualifiée
d’oppositionnelle)
• Lors d’un déséquilibre : altération, voire disparition des
réactions d’adaptation posturale et des réactions de
protection.
EN PRATIQUE
. Apparition de troubles psychotiques
chez sujet âgé sans antécédent
. Diagnostics à évoquer :
-Confusion ?
-Dépression ?
-Démence ? (DCL ?, MA ?)
-Pathologie somatique ?
-Complication iatrogène ?
. En dehors de ces situations : 3 PISTES +++
-1- PHC (mais plutôt entre 40 et 50 ans):
installation progressive, symptomatologie
caractéristique [personnalité sensitive,
hallucinations, automatisme mental, syndrome
d’influence, voisins persécuteurs, mais capacités
relationnelles préservées, aucun signe dissociatif …)
-2- Épisode Psychotique Aigu Réactionnel
(EPAR) ?
• événement de vie difficile
• décompensation (adaptation ?)
• sensibilité cérébrale plus grande => propension à
délirer
• déficit(s) sensoriel(s)
• niveau de vigilance
• rassurer
-3- Délire tardif de préjudice :
• construit, concret, focalisé sur la vie du sujet
âgé (corps [santé], biens [propriété], morale
[réputation])
• persécution, préjudice, jalousie
• imaginatif, interprétatif,
• parfois hallucinatoire
• pas de dissociation
• présence de symptômes dépressifs
• antécédents dépressifs
• aucun antécédent de “psychose”
• troubles du comportement
• psychopathologie : “intrusion”
-Délire tardif de préjudice (suite) :
• isolement social fréquent +
• bas niveau socio-économique
• déficit sensoriel +
• antécédents cardio-vasculaires
• sexe féminin
• célibataire, sans enfant
• événement de vie récent ++
• passé infantile douloureux
• composante anxieuse +
• MMS souvent altéré
• trouble de l’adaptation plus durable ?
• non reconnu assez tôt pour agir ?
Regard psychopathologique
Hypothèse
: face au vieillissement harmonieusement vécu grâce à des
réinvestissements de bonne qualité, pourrait être opposé une hiérarchie
de déstructuration progressive de l’appareil psychique dont les
principaux degrés seraient :
• la dépression, correspondant à un défaut d’élaboration des pertes réelles
ou vécues comme telles ;
• le délire, qui tenterait d’établir des défenses “contra-dépressives”
choisissant la voie de l’inadaptation du Moi à la réalité, mais avec des
pulsions restant cohérentes, narcissiques ou libidinales, à la recherche
d’un objet ;
• la démence, enfin, véritable naufrage narcissique et objectal, conduisant
à la partition du Moi, puis à sa désintégration.
Regard psychopathologique
Événement
Entourage
Environnement
Personnalité
Sujet âgé
Anxiété
Dépression
(Moi fragilisé)
Altération
cognitive
Passé
Vigilance
Isolement
Fonctions
sensorielles
Délire
(Moi inadapté
par rapport
à la réalité)
Démence
(partition du Moi-anéantissement)
EN PRATIQUE
• Rechercher un sens au délire
•Rechercher des signes de détérioration
•Rechercher une dépression sous-jacente
•Rechercher une pathologie somatique sous-jacente
•Assurer une prise en charge psychologique
• Réaliser un traitement psychotrope :
- antidépresseur le plus souvent
- association avec antipsychotique possible
- antipsychotique seul peu recommandé
- suivre longtemps