Transcript Sacrale Neurostimulatie voor Faecale Incontinentie.

Sacrale Neurostimulatie voor
Fecale Incontinentie.
.
Dr. Henk Thieren
Dr.Jean-Marc Gillardin
Abdominale Heelkunde
AZ Sint-Lucas Brugge
Overzicht :








Definities + Scores.
Cijfers bekkenbodempathologie.
Geschiedenis SNS.
Wat is SNS ?
Hoe werkt SNS ?
SNS voor wie ?
Plaatsing SNS.
Resultaten.
Definities :
Fecale incontinentie :
Recidiverend verlies van
gas en/of stoelgang
gedurende minstens 1
maand bij een persoon
met een
ontwikkelingsleeftijd van
min. 4 Jaar.
Scores :

CCF score voor
incontinentie.
Cleveland Clinic
Weston, Florida.
CCF score voor fecale
incontinentie :
Bekkenbodem Pathologie :
Bekkenbodem Pathologie :








Urinaire incontinentie.
Fecale incontinentie.
Constipatie.
Levator syndroom (rectale pijn)
Vaginale en/of Rectale Prolaps (hemorroïden)
Rectocoele, Enterocoele, Cystocoele.
Pelvis Pijn.
Dyspareunie.
Bekkenbodem Pathologie :
Enkele Cijfers




> 50 % Vrouwen > 55j hebben één of meer
problemen tgv bekkenbodem dysfunctie.
1/9 vrouwen zal bekkenbodem chirurgie
ondergaan.
Onderrapportage van symptomatologie tgv
schaamte.
1/3 vrouwen heeft sfincterbeschadiging tgv
partus.
Bekkenbodem Pathologie:
Enkele Cijfers

30 % vrouwen met overactieve blaas of urinaire
incontinentie zijn fecaal incontinent.

20 % patiënten met vaginale prolaps zijn fecaal
incontinent.

60% bejaarden in RVT zijn urinair en/of fecaal
incontinent.
Moderne Geschiedenis SNS:
Geschiedenis SNS :

1981 SNS voor Urinaire Pathologie.

FDA 1997 Urinary Urgency Incontinence

FDA 1998 Urinaire Retentie.
Geschiedenis SNS :

Bij toenemende expertise in behandeling Urinaire
problematiek onverwachte verbetering constipatie en
fecale incontinentie.
Tanagho EA, Schmidt RA.
Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future.
J Urol 1982;20:614–9.

1995 eerste SNS voor fecale incontinentie.
Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, et al.
Electrical stimulation for the treatment of fecal incontinence.
Lancet 1995;346:1124–7.
Wat is SNS ? Hoe werkt SNS ?

Relevante Anatomie.

Fysiologie.
Anatomie :

Foramen S3 convergentie :

Somatische bezenuwing.

Sympatische bezenuwing.

Parasympatische bezenuwing.
Anatomie :
Somatische Neuro-Anatomie :

Nervus Pudendus :
Onstaat uit anterieure takken S2,3,4.
 Verloopt in Kanaal van Alcock.
 Externe anale sfincter, spieren, huid perineum.


Bezenuwing levatoren :

Ontstaan rechtstreeks uit S2,3,4 proximaal van N.
Pudendus.
Fysiologie van het Somatisch
Systeem :

Stimulatie N. pudendus :


Contractie interne anale sfincter.
Stimulatie Proximale Zenuwen :

Contractie Levatoren .
Parasympatische bezenuwing :

Voornaamste effecten
Stimulatie colon
motiliteit.
 Relaxatie interne anale
sfincter.


Sympatisch systeem
Doel SNS ?

Door toedienen elektrische
stimuli restfunctie
bekkenbodemspieren
activeren.

Hoe werkt het ?

GEEN IDEE !!!!
Waarschijnlijk effect SNS






Verbeteren reservoirfunctie
Rectale gevoeligheid
Verbeteren werking bekkenbodemspieren
Rechtstreeks effect op zenuwbanen (cortico-anale
excitatie)
Toename rusttonus anaal sfincterapparaat
Effect op


Bloedtoevoer
Autonome zenuwfunctie
Kandidaten voor SNS ?

Falen Conservatieve
Therapie bij





Sfincterdegeneratie –
trauma
Prolaps
Na anteriorresectie
Ruggemergletsel
(Partieel) bewaarde
Sfincterfunctie-anatomie.
Behandeling Fecale Incontinentie
:
Voordelen SNS



Minder invasief
Veilig
Goeie resultaten
Duidelijke verbetering : 75-100 %
 Volledige continentie : 40-75 %



Minder complicaties
Proefstimulatie !!!
Techniek van Plaatsing :
In de Praktijk :
Stadium I : PNE: peripheral nerve evaluation:
Identificatie van sacrale zenuw met optimale respons
(locale of algemene anesthesie)
Naald canulatie S3 + insertie electrode + fluoroscopy+
motor response (‘bellows response’ – plantar flexie van
ipsilaterale grote teen of andere tenen) + stimulatie door
externe stimulator.
Onmiddellijk plaatsen van tined lead (definitieve) met
draagbare stimulator
Respons op Sacrale Stimuli
Video :
In de Praktijk :






Selectie kandidaat na multidisciplinaire
screening.
Kandidaat houdt defecatie dagboek bij.
Proefstimulatie met tined lead voor min 2
weken.
Beoordeling resultaat.
Aanvraag RIZIV bij gunstig resultaat.
Definitieve inplanting.
Proefstimulatie :
In de praktijk :

Controle 3 weken postop.

Controle na 3-12-24-36 maanden.

Reprogrammering op vraag patiënt.

Niet te snel lead/stimulator verwijderen.
Wettelijk Toegelaten Indicaties :

a) Fecale incontinentie zoals gedocumenteerd door middel van
een dagboek (een gemiddelde van 2 incontinentie
episodes/week) sedert meer dan 3 maanden (uitgezonderd in
geval van perineale reconstructie na abdomino-perineale
amputatie van het rectum);

b) Geen andere heelkundige reconstructie mogelijk;

c) Onvoldoende effect (falen) van de medische behandeling;

d) Onvoldoende effect van biofeedback therapie;

e) Geen uitwendige rectumprolaps;
Vervolg :

f) Geen chronische aandoening van het darmstelsel zoals IBD (inflammatoire
darmziekte);

g) Geen chronische diarree (als diarree de belangrijkste oorzaak van de
incontinentie is);

h) Geen definitieve stoma;

i) Geen anatomische contra-indicaties voor het plaatsen van een elektrode of
een prothese;

j) Geen bloedingziekte;

k) Geen psychiatrische aandoening of fysische handicap die het adequate
gebruik van een inplant zou verhinderen.
Wettelijk Bepaalde Contraindicaties :

a) Elke contra-indicatie van sacrale neuromodulatie voor
(begeleidende) urinaire aandoeningen;

b) Aangeboren anorectale misvormingen;

c) Afwezigheid van een circumferentieel intacte uitwendige
sfincter al dan niet na vroeger heelkundig herstel (beperkte
defecten zijn geen contra-indicatie);

d) Tijdens de zwangerschap;

e) Progressieve zenuwziekten.
Vergoeding :
Enkel na akkoord van het College van
geneesheren-directeurs voorafgaand aan de
implantatie.
Hiertoe wint het College voor elk individueel
dossier advies in bij de Technische Raad voor
Implantaten.
Vergoeding :
Via de verzekeringsinstelling van de
rechthebbende wordt de aanvraag om
verzekeringstegemoetkoming aan het College
van geneesheren-directeurs overgemaakt.
Inhoud aanvraag :

Aard, het merk en het type van het toestel.

Omstandig medisch rapport waarin wordt
aangetoond dat alle andere mogelijke therapieën
voor behandeling van fecale incontinentie (dieet,
medicatie, lavementen en bio-feedback training,
restauratieve heelkundige ingreep...) werden
uitgeprobeerd en faalden.
Inhoud Aanvraag :

In hetzelfde medisch verslag moeten ook de
uitslagen vermeld staan van de anorectale
drukmeting, RX tijdens het persen,
elektrofysiologisch onderzoek incl. PNTML
(pudendal nerve terminal motoric latency) en de
echo-endoscopie.
Beslissing :

De beslissing van het College wordt tezelfdertijd
aan de verzekeringsinstelling, de aanvragende
chirurg en de ziekenhuisapotheker meegedeeld.

In geval van definitieve implantatie engageert de
chirurg zich om het opvolgprotocol te
respecteren.
In de Praktijk :
Stadium II : Na 2 weken succesvol (> 50%
verbetering)
= implantatie van interne stimulator in gluteale regio
(Interstim Medtronic)
Levensduur batterij +- 8 y
Complicaties :: 5-26%.
pijn (9-26%)
wondinfectie(3-17%) (meestal oppervlakkig)
Externe
Stimulator
Definitieve
Stimulator
Resultaten SNS voor fecale
incontinentie :
BESLUIT




Belangrijk (invaliderend) probleem
Multidisciplinaire aanpak
Conservatieve- heelkundige aanpak
SNS
Recente techniek
 Veelbelovend
 Geselecteerde patiënten

Vragen ?