Transcript Tumores da coluna vertebral

Introdução
 8% de todos o tumores ósseos benignos primários
ocorrem na coluna ou sacro
 De todos os tumores da coluna 20 a 40% são benignos
 Predileção por pacientes jovens entre a 2ª e 3ª décadas de
vida (60%)
 70% dos tumores espinhais são malignos em pacientes
acima de 21 anos
 Tipicamente as lesões benignas ocorrem nos elementos
posteriores
 Lesões malignas ocorrem mais anteriormente (76%)
Classificação
osteoma osteóide
granuloma eosinofílico
osteocondroma
hemangioma
osteoma osteóide
osteoblastoma
granuloma eosinofílico
hemangiomas mais agressivo
Osteocondroma
cistos ósseo aneurismático
tumores de células gigantes
osteoblastoma
ESTABILIDADE
 Após a ressecção são diferentes os resultados em
pacientes adultos e pediátricos
 Nas regiões cervical e torácica, a laminectomia cria
instabilidade em uma coluna imatura, de modo que a
artrodese seja necessária
 A coluna vertebral do adulto parece tolerar melhor a
laminectomia.
 Algumas considerações biomecânicas são úteis na
escolha de instrumentos e procedimentos de fusão
ESTABILIDADE ANTERIOR
 Instabilidade criada pela ressecção anterior aumenta a
medida que o corpo vertebral é mais ressecado.
 Como regra geral, a fusão deve ser feita quando uma
quantidade significativa do corpo vertebral é ressecado.
 A exceção a isso é a curetagem, se o enxerto ósseo
adequado é colocado após a curetagem, a fusão é
geralmente desnecessária.
 Após a fusão anterior, com ou sem instrumentação o
TLSO geralmente é recomendado.
 Quando a consolidação do osso é identificada, geralmente 3
a 6 meses pós-operatório, a órtese é interrompida.
ESTABILIDADE POSTERIOR
 Determinação de instabilidade após ressecções
posteriores da coluna vertebral não são tão simples como
após os procedimentos anteriores.
 Importantes estruturas ósseas e ligamentares posteriores
contribuem individualmente para a estabilidade global da
coluna vertebral intacta.
 incluem os ligamentos supra-espinhal, interespinhoso e
longitudinal posterior, o ligamento amarelo, e as cápsulas
das faceta
 Os processos espinhosos, lâminas, pars interarticulares e
facetas proporcionam a estabilidade óssea.
ESTABILIDADE POSTERIOR
 Sistemas de pontos foram criados para auxiliar na
determinação da estabilidade.
 Bridwell atribuiu 25% da estabilidade vertebral posterior
para cada estrutura de estabilização, incluindo o complexo
osteoligamentar ( lâminas, processos espinhosos e
ligamentos); os dois complexos faceta articular (esquerdo
e direito ) e na parede vertebral posterior e disco .
 Violação de dois dos quatro complexos, ou interrupção
de 50% das estruturas de estabilização, é uma
indicação para instrumentação e fusão.
ESTABILIDADE PÓS FRATURA PATOLOGICA
 Envolvimento dos tumores ósseos também contribui para
a fratura patológica e iminente instabilidade.
 Considerações sobre a instabilidade iminente ou para
determinar a estabilidade após fratura incluem
 mais de 50 % do corpo vertebral
 Cifose mais de 20 graus acima do normal
 envolvimento das colunas anterior e posterior
Osteoma osteóide




42% ocorrem na coluna
Mais comuns em homens
Acomete 2ª década de vida
Coluna lombar é a mais acometida, seguida pela cervical e
torácica
 Lesão localizada invariavelmente nos elementos
posteriores
 Não é localmente agressiva
 Apresenta tamanho menor que 2 cm
Osteoma osteóide
Osteoma osteóide
 Dor é a queixa principal (83%)
 mais intensa no período noturno
 Boa resposta ao AAS
 Radiculopatia ocorre em até 28%
dos casos
 Escoliose dolorosa sem rotação
vertebral, rígida e progressiva
(63%)
Osteoma osteóide
 Radiografias iniciais parecem normais
 Observa-se lesão esclerótica do pedículo
 Posteriormente pode ser visualizado nicho central com
esclerose adjacente
 TC mostra o nicho
Osteoma osteóide
Osteoma osteóide
 A escoliose persiste em 20 a 30% dos pacientes
 Curvas que persistem até 18 meses exigem tratamento
 Segue os mesmos princípios aplicados para escoliose
idiopática
Osteoblastoma
 10% de todos o tumores




espinhais
Mais comum na 2ª e 3ª
décadas
Homens 2:1
Quase sempre acometem o
pedículo e/ou os elementos
posteriores
Mais comum na região
cervical (40%), lombar
(23%), torácica (21%) e
sacral (17%)
Osteoblastoma
Osteoblastoma
 Radiografia revela lesão destrutiva, expansiva, com uma
orla fina de osso cortical
 Predomina características líticas com alterações blásticas
 Cintilografia óssea é sempre positiva
 TC e RNM
Osteoblastoma
Osteoblastoma
 Excisão ampla
 Recidivas tardias em 10% dos casos
 TC é útil no acompanhamento pós-operatório
Osteocondroma
 Tumor ósseo primário mais comum
 Maior incidência até 2ª década de vida
 Homens 3:1
 Lesões da coluna cervical e torácica são mais sintomáticas
(91%)
Osteocondroma
 Avaliação radiográfica é diagnóstica
 RNM é útil para avaliar compressão radicular
 Excisão apenas se sintomático
Cisto ósseo aneurismático
 1 a 2% de todos os tumores benignos
 11 a 30% ocorrem na coluna
 Mais freqüentes abaixo dos 20 anos
 Não há predileção por sexo
 Lombalgia é o sintoma predominante do paciente
Cisto ósseo aneurismático
 Ao RX lesão expansiva
com uma orla reativa de
osso cortical delineando a
lesão à medida que ela
expande
 Presença de múltiplos
septos
 Podem afetar níveis
contíguos
Cisto ósseo aneurismático
Cisto ósseo aneurismático
 Embolização obtém algum êxito
 Radioterapia
 Tratamento padrão é cirúrgico: curetagem e enxerto ósseo
 Instabilidade ocasional deve ser tratada com artrodese
único nível
Hemangioma
 Lesão comum presente em até 12% em espécimes de
autópsia
 Maioria assintomática
 Localização mais freqüente no corpo vertebral nas regiões
lombares e torácicas inferiores
 Sintomas mais comuns:
 Dor
 comprometimento neurológico
 fratura patológica
Hemangioma
Hemangioma
 Radiografias detectam lesões
maiores que possuem
estriações verticais e
trabéculas espessas,
grosseiras
 descritas como vértebra em
veludo cotelê
 Expansão pode ser observados
em hemangiomas agressivo
Hemangioma
Hemangioma
 TC axial mostra um aspecto de pontilhado polca
 RNM padrão ouro
Hemangioma
 A maioria não necessita




tratamento
Radioterapia eficaz em 50 a
80%
Embolização é útil
Vertebroplastia foi usada
com êxito em hemangiomas
agressivos
Com déficit neurológico ou
fratura patológica
estabilização cirúrgica
Granuloma eosinofílico
 Mais comum abaixo dos 10 anos
 Lesão solitária do osso com 1 a 15% ocorrendo na coluna,
com predileção na torácica
 Sintomas incluem dor, rigidez muscular e déficits
neurológicos
Granuloma eosinofílico
 Achado radiológico clássico: vértebra plana observada
como um colapso completo do corpo vertebral na vista
lateral
 Achados radiográficos não são patognomônicos
necessitando biópsia
Granuloma eosinofílico
 Imobilização e
observação
 Lesões regridem com o
tempo com restauração
da deformidade vertebral
 Intervenção cirúrgica,
curetagem e enxerto,
pode acelerar a cura
Granuloma eosinofílico
Granuloma eosinofílico
Tumor de células gigantes
 Tumor benigno mais predominante no sacro
 Ocorre entre a 3ª e 5ª décadas
 Mulheres 2:1
 1% a 18% de todos os TCG ocorrem na coluna
Tumor de células gigantes
 Dor é o sintoma mais comum sendo de longa duração
 Déficits neurológicos ocorrem de 20 a 80%
Tumor de células gigantes
 Radiografias mostram lesões líticas, septadas e
expansivas, muitas vezes com erupção cortical e uma
massa associada nos tecidos moles
 Quando no sacro a lesão é proximal e excêntrica
Tumor de células gigantes
Tumor de células gigantes
 Ressecção em bloco com margens amplas
 Alta taxa de recorrência
 Embolização pré-operatória
 Embolização e radioterapia para lesões irressecáveis
Classificação
Estágio I, de baixo grau;
estágio II, de alto grau
estágio III, regional ou
metástases à distância
O local do tumor é indicado
por A intracompartimentais,
ou B, extracompartmental
Osteossarcoma
 Lesão rara na coluna e quando presente letal
 Dor é a queixa mais comum
 Localizam na coluna anterior
 Não há diferença entre os sexos
 Extensão aos tecidos moles é a regra no momento do
diagnóstico
Osteossarcoma
Osteossarcoma
 Radiografia mostra
quadro lítico e blástico
afetando o corpo
vertebral
 Cintilografia para
metástase
 TC útil para delimitar
anatomia óssea
Osteossarcoma
 Cirurgia radical foi sugerida com radioterapia adjuvante
Sarcoma de Ewing
 Lesão permeativa que afeta a coluna em 8% dos casos
 Metade desses tumores é encontrada no sacro
 Sintomas constitucionais
 Déficits neurológicos estão presentes
Sarcoma de Ewing
 Tumores líticos com invasão de partes moles
 Tratamento quimio e radioterapia
 Descompressão cirúrgica somente em casos com déficit
neurológico
Sarcoma de Ewing
Cordoma
 Ocorre principalmente em adultos, é incomum e afeta o
sacro e o cóccix
 Origina-se dos resíduos da notocorda
 Crescimento lento, mas em progressão
 Sintomas geralmente indolentes, massa palpável
 2:1 homens
 5ª a 7ª décadas
Cordoma
 Radiografias revelam lesão lítica na linha mediana do
sacro com calcificação variável
 RNM delineia a extensão aos tecidos moles
Cordoma
 Tratamento envolve excisão em bloco ampla podendo
sacrificar raízes nervosas
Cordoma
Mieloma múltiplo
 1% das malignidades recém diagnosticadas e é fatal dentro
4 anos após o diagnóstico na coluna vertebral
 Homens e mulheres são igualmente afetados
 6ª a 8ª décadas
 Proliferação desregulada de células plasmáticas causando
manifestações sistêmicas
Mieloma múltiplo
 Diagnóstico confirmado pela presença de células
plasmáticas anormais, lesões ósseas líticas e gamopatia
monoclonal
 Anemia e VHS aumentado
 Tratamento é irradiação e quimioterapia
Mieloma múltiplo
Linfoma
• Acomete indivíduos entre a 2ª e
7ª décadas de vidas ( picos entre
45 e 75 anos)*
• Corresponde a 4% dos tumores
ósseos malignos;
Linfoma
• bom estado geral do paciente X
extensa lesão destrutiva e dolorosa.
• Sintomas:
• dor com intensidade e duração variáveis,
geralmente acompanhada de edema do
osso envolvido e sensibilidade local;
• hiporexia, emagrecimento;
• Sintomas neurológicos quando há
comprometimento vertebral
• Fratura patológica: incidência de 20%
(Parker e Jackson em 1939); algumas
vezes é o evento inicial.
Linfoma
 Lesões permeativas, líticas ( roído
de traça);
 Lesão puramente lítica, comumente
sem reação periosteal;
 Vértebras podem adquirir aspecto de
marfim;
 Não há formação de osso novo
 A invasão da cortical óssea está
invariavelmente associada a
comprometimento de partes moles.
Linfoma
• Excisão ampla(ressecção em bloco) dos ossos
expansíveis(fíbula, costelas) e também de outros ossos longos
ou curtos, quando factível, e, apenas excepcionalmente, a
amputação(irradiação neoadjuvante);
• Últimos anos: radioterapia e quimioterapia multidrogas como
adjuvantes, associadas com cirurgia local da doença;
• Doença disseminada e em lesões inacessíveis a cirurgia:
quimioterapia agressiva, juntamente com a irradiação de
algumas lesões focais.
Introdução
 São as lesões malignas mais comuns
encontradas no osso, 40 vezes mais
freqüentes que qualquer outra lesão
maligna
 Incluem metástases da mama,
pulmão, próstata, rim, sistema
gastrintestinal e tireóide
 Acometem principalmente coluna
lombar
Quadro clínico
 Dor progressiva e
incessante que não
alivia com o repouso
 Sintomas ou sinais
neurológicos presentes
em 5 a 20% dos casos
 Inicio rápido dos
sintomas indica mau
prognóstico
Imaginologia
 Radiografia inconclusiva em muitas doenças metastáticas
 Cintilografia óssea é o mais sensível detectando lesões de
até 2 mm
 TC importante para avaliar a extensão da lesão e fratura
 RNM é mais útil para avaliar tumoração nos tecidos
moles, elementos neurais e lesões de corpos vertebrais
Imaginologia
Imaginologia
Classificação
Dewald et al
• Classe I é destruição sem colapso mas com dor
▫ Ia destruição do corpo menor que 50%
▫ Ib destruição maior que 50%
▫ Ic destruição de pedículo
• Classe II é a adição de deformidade e colapso moderado com
imunocompetência
• Classe III são imunodeprimidos com deformidade e colapso
moderado
• Classe IV pacientes com paralisia, colapso e deformidade com
imunocompetência
• Classe V acrescenta imunoincompetência à paralisia, colapso e
deformidade
Irradiação
 Suficiente para o alívio dos sintomas
 Indicado em casos de:
 dor e sintomas neurológicos brandos, lentamente progressivos.
 na presença de tumor radiossensível.
 comprometimento do canal vertebral que resulta de compressão
dos tecidos moles e não retropulsão óssea.
 Instabilidade é contra indicação relativa por causa do colapso
potencial e progressão da deformidade que poderia ocorrer
com necrose tecidual
Tratamento cirúrgico
Indicações para a descompressão cirúrgica







Necessidade de tecido para diagnóstico
Tratamento de uma lesão isolada
Tratamento de fratura causando instabilidade
Dor ou comprometimento do canal vertebral
Tumores radiorresistentes
Tumor recorrente
Sintomas neurológicos progressivos apesar de medidas
adjuvantes
Pós Op
 TLSO é utilizado após o procedimento de 3 a 6 meses.
 Deambulação é iniciada no primeiro dia pós-
operatório, a menos que haja déficit neurológico
importante
 Anticoagulantes não são usados em pacientes de
cirurgia da coluna vertebral, devido ao risco inerente
de hematoma epidural
 meias elasticas até retorno ambulatorial
 Radiação é adiada, se possível, pelo menos três
semanas, quando osso autógeno ou enxerto é usado.