Transcript PowerPoint Prezentacija

KCS-Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Rehabilitacija u
replantacionoj hirurgiji
V. Vesović-Potić
M. Pavićević-Stojanović
M. Manojlović-Opačić
Replantacija je izraz najčešće korišćen u
našem jeziku kojim se definiše prišivanje
potpuno odvojenih delova tela na
originalno mesto
Komplikovanost ovog zahvata se najbolje
uočava kada se replantira tako složena
struktura kao što je šaka sa svojim
fino spojenim zglobovima prstiju
koji polaze iz fiksne polukružne karpalne
baze sa ciljem izvođenja preciznih pokreta
odmerene snage i senzibiliteta
Centri koji se bave mikrohirurškim
intervencijama objavljuju da replantacija
prstiju uspeva kod 85% slučajeva, a da se
kod mikrovaskularnih režnjeva uspeh beleži
kod 95% operisanih. Dostizanje ovako
visokog nivoa uspešnih operacija stavlja
pred nas složeni zadatak dobijanja
maksimalno mogućeg funkcionalnog
oporavka
Rehabilitacija replantirane šake se može
podeliti na ranu, intermedijarnu
(od napuštanja klinike do kraja 6. postop.
nedelje) i kasnu fazu. Pored osnovnih
principa koji su zajednički, svaka faza ima
svoje specifičnosti
Replantirani deo se u postoperativnom toku
(0-4. dan) elevira pomoću jastuka iznad nivoa
srca, uz kontrolu temperature. Ortoza se
plasira sa volarne strane sa ručjem u neutralnom
položaju i prstima u položaju fleksije u MCP
zglobovima i ekstenzije u IP zglobovima. Pokreti
u prstima se svode na minimum. Od 10. dana koristi
se ortoza sa dorzalne strane u kojoj je
ručni zglob u neutralnom položaju, prsti u
položaju maksimalne fleksije u MCP
zglobovima i ekstenzije u IP zglobovima
Kod bolesnika kod kojih je izvršena
replantacija prstiju primenjuje se protokol
Davies medicinskog centra. Njime je
predviđeno da se oko 4. postop. dana
započne sa pokretima koji štede i fleksorne i
ekstenzorne tetive, kao i skeletne,
vaskularne i neuralne strukture.
Počinje se sa pokretima u MCP zglobovima,
pasivnom fleksijom i ekstenzijom ručja, bez
učešća fleksora i ekstenzora prstiju. Time se
prevenira skraćenje kolateralnog ligamenta
MCP zglobova
Oko 10-14. dana započinje se sa izvođenjem
pokreta u pojedinačnom zglobu dok su
ostali zglobovi u kontrapoložaju. Dok je
zglob ručja u neutralnom položaju,
ekstenzija u MCP zglobovima se izvodi sa
flektiranim proksimalnim i distalnim IP
zglobovima i obratno pri pokretu fleksije.
U cilju očuvanja ekstenzornog mehanizma,
fleksija u PIP zglobovima je limitirana na
60o, u DIP zglobovima se izvode minimalni
pokreti
Prema navodima iz literature ispitivanja na
kadaverima su pokazala da je pri ovim
pokretima pokretljivost u zglobu
zadovoljavajuća, a ekskurzija tetiva 75%
manja od one pri složenim pokretima, pa je
mogućnost negativnog uticaja na oporavak
tetiva sveden na minimum. Po završenoj
drugoj postoperativnoj nedelji započinje se
sa aktivnim pokretima
Tokom intermedijarne faze rehabilitacije
insistira se na izvođenju aktivnih i pasivnih
pokreta, kao i kontroli otoka koji
kompromituju pokret. Sprovode se pažljiva
masaža, u početku kraćeg trajanja, a sa
dobrom tolerancijom od strane bolesnika i
duža, kao i kompresija. Tokom 4-5. nedelje
započinje se sa ekstenzijom ručnog zgloba
preko neutralnog položaja
Fizikalne procedure se uvode 4. nedelje i to
IFS, EM polje, ES mišića, a od 6. nedelje i
impulsni UZ i EF KJ sa ciljem da smanje
stvaranje ožiljaka i athezija.
Elektrostimulacijom mišića se vrši
reedukacija mišića i sprečavanje nastanka
ranih athezija
Tokom rehabilitacije pri aplikaciji agenasa
vodi se računa o stanju senzibiliteta. Deficit
senzibiliteta sa kompromitovanom limfnom
drenažom onemogućava korišćenje toplote
Kombinovani pokreti ručja i prstiju započinju
5-6. nedelje, kako pasivni tako i aktivni.
Dinamičke ortoze se koriste ako su prelomi
stabilni. U ovom periodu se započinje sa
kontrolisanim aktivnostima dnevnog života,
izolovanim pokretima pojedinih zglobova ...
Dok se ranije smatralo da je za uspeh dovoljno da je
npr. prst očuvane vaskularizacije, sa poboljšanjem
hirurške tehnike cilj rehabilitacije je da je prst
potpuno inkorporiran u telesnu šemu. Svaki
replantirani prst ima gubitak senzibiliteta
određenog stepena. Veza mozak-ruka nije dobra
ukoliko prsti ne poseduju senzibilitet, time se
kompromituje uklapanje replantiranog dela u
telesnu šemu. Gubitak senzibiliteta zajedno sa
slabošću, ukočenošću kao i strahom od nove
povrede mogu obeshrabriti osobu da replantirane
prste koristi pri aktivnostima dnevnog života
Tehnike kao što je stereognozija
(prepoznavanje poznatog predmeta samo
dodirom), traženje određenog predmeta u
masi, izlaganje prstiju različitim
temperaturama, pravljenje loptica od vate i
ostale vežbe senzibiliteta se rade sa ciljem
da ne dođe do “neglect” fenomena gde i
pored mekog ožiljka i dobre pokretljivosti,
povređeni ne koristi npr. dati prst pri
uobičajenim aktivnostima
U cilju postizanja što bolje
restitucije senzibiliteta značajno
mesto prema podacima iz literature
zauzima i primena različitih tehnika
biofeed back
Rehabilitacioni protokol obuhvata vežbe
kojima se postepeno povećava
kompleksnost, uvode se vežbe sa otporom.
Nekada je potrebno imobilisati
nepovređenu ruku da bi se što efikasnije
povređeni ekstremitet uključio u aktivnosti
svakodnevnog života.
Sa vežbama istezanja se započinje
između 6-8. nedelje
Bolesnik se obučava da replantirani
ekstremitet kod kuće elevira u cilju kontrole
otoka, eventualno bandažira, održava ruku
toplom, nosi ortoze u fazi mirovanja,
sprovodi naučene aktivne odnosno
potpomognute vežbe u cilju očuvanja obima
pokreta, koristi korektivne ortoze i
postepeno koristi povređenu ruku pri lakim
aktivnostima
Terapija traje do dostizanja platoa
kada više nema napretka u postizanju
većeg obima pokreta, snage i
oporavka senzibiliteta
Kako bolesnik saznaje koja ograničenja
funkcije ostaju, moguće su krize depresije i
zato je neophodno od samog početka
upoznati bolesnika sa očekivanim stepenom
oporavka funkcije i svim komplikacijama
koje se mogu javiti tokom oporavka
( refleksna simpatička distrofija,
kontrakture, neurinomi, defekti mekih tkiva
ili estetski ružni ožiljci, tetivne athezije,
intolerancija na hladnoću)
Ove komplikacije su nekad nepredvidive i
mogu se javiti i kod najbolje urađene
hirurške intervencije i sprovedenog
fizikalnog tretmana. Smatramo da je važno
naglasiti da se pravovremenim početkom
kompleksnog fizikalnog tretmana i pravim
izborom agenasa, kao i njihovom pažljivom
aplikacijom uz strogo doziranje
kineziterapije mogu ove komplikacije
prevenirati. Zato je neophodno za svakog
bolesnika ordinirati individualni program
koji se svakodnevno kontroliše i menja
Ispitivanje senzibiliteta se vrši:
određivanjem praga -ubodom igle,
temperaturom, laganim dodirom/ dubokim
pritiskom, vibracijama
funkcionalnim testovima -diskriminacija 2
tačke (statička i mobilna), lokalizacija,
Mobergov “pick-up “ test
objektivnim testovima
Ispitivanje mišićne funkcijedinamometar
obuhvata pored testiranja snage
pojedinačnog mišića i informaciju
o bolu vezanom za kontrakciju
Merenje opsega pokreta
aktivnog
pasivnog
goniometar
Ispitivanje globalnih pokreta šake
obuhvata stanje više strukturazglobova, ligamenata, tetiva, mišića, kože
Funkcionalna onesposobljenost
se procenjuje
direktnom opservacijom- pouzdanost
funkcionalnim upitnicimaSF-36 tj. MFA
AIMS2 tj. DASH ...
koji daju informacije o stepenu
oštećenja, funkcionalnim limitima i
socijalnoj aktivnosti a DASH i o
bolesnikovoj satisfakciji