Transcript Antibiotiques éléments pharmacologiques de base

ANTIBIOTIQUES:
QUELQUES ÉLÉMENTS
PHARMACOLOGIQUES
UTILES EN MG
JP Aubert, DMG Paris 7, 2010
De quoi est-il question dans cette
présentation
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De quelques messages pharmacologiques forts,
dont le non-respect constitue une faute en matière
d’antibiothérapie
De quelques conduites utiles à connaître en
médecine générale
Ce n’est en aucun cas un cours de pharmacologie!!
Les antibiotiques des MG
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Nos familles de prédilection
Pénicillines (amoxicillines)
 Céphalosporines
 Macrolides (+synergistines, lincosamines (clindamycine) et
kétolides)
 Cyclines
 Quinolones
 Fosfomycine
 Nitro imidazolés
 Nitrofuranes (ERCEFURYL)
 Quinoléines (INTETRIX)

Les antibiotiques rares en MG
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Sulfaméthoxazole
Aminosides
Glycopeptides (vancomycine)
Antituberculeux
Et ceux qu’on peut oublier (usage non
MG)
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Phénicolés (thiophénicol..)
Polypeptides (colimycine)
Quelques spectres négatifs utiles
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Chlamydia
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Amoxicilline
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sulfamides
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Quinolones
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C. difficile
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Céphalosporines
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Legionella pneumophila
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Bêta Lactamines
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Sulfamides
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Céphalosporines (amox=référence!!)
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Quinolones
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Sulfamides
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Macrolides, Quinolones (R acquise)
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Quinolones
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Listeria
Gonocoque
Streptocoque
Les mécanismes de résistance du
pneumocoque
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La résistance du pneumocoque est principalement due à la
modification des PLP (un des constituants du peptidoglycane)
L’adjonction d’un inhibiteur des pénicillinases est inutile ET
délétère:


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Inutile parce que la solution est l’augmentation des doses
Délétère parce que l’inhibiteur des pénicillinases est responsable
de diarrhée, et que du coup le patient aura tendance à réduire
la dose totale…
La diminution de sensibilité du pneumocoque doit être
combattue par l’augmentation des doses et le respect des
intervalles de délivrance (3g d’amoxicilline en trois prises)
Peut-on augmenter les doses de
céphalosporines?
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Certaines bactéries peuvent avoir des CMI faibles
devant des CSP (notamment pneumocoque, ou
bactéries G neg productrices de céphalosporinases)
Le mécanisme d’absorption digestive est saturable
Les taux sanguins sont plafonnés par rapport aux
doses orales
Seule solution: voie IM (ceftriaxone)
Les quinolones anti pneumococciques
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Elles sont au nombre de deux:
Levofloxacine TAVANIC
 Moxifloxacine IZILOX

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Le mécanisme de résistance est commun à toutes les
quinolones, seule la CMI est supérieure
Par conséquent la pression de sélection due à la
prescription d’une autre quinolone (infection urinaire) va
réduire la sensibilité du pneumocoque à ces nouvelles
molécules
(+toxicité hépatique de la moxifloxacine)
Macrolides et pneumocoques
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Aucun macrolide classique n’a de sécurité d’action
sur le pneumocoque
Un kétolide, la telithromycine, échappe aux
mécanismes classiques de résistance du
pneumocoque
A utiliser avec parcimonie+++
ALLERGIES A LA PENICILLINE
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Risque élevé si:




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Urticaire, bronchospasme, anaphylaxie
Moins d’une heure après l’administration
Réaction datant de moins d’un an
=>CI pénicillines, avis allergologique
Risque très faible si réaction morbilliforme de fin de traitement (notamment amox/clav)
Il existe des tests cutanés à lecture immédiate (prick tests) dont la valeur prédictive positive est
élevée (mais la valeur prédictive nég basse!): tout test positif contre indique les pénicillines,
même si la réaction initiale était peu intense
Le risque d’allergie croisée pénis/céphalos est compris entre 1 et 10% et plus bas pour les
CSP 2 et 3 que 1
En pratique: contre-indication des pénicillines si allergie sévère ou test positif, dans tous les
autres cas et notamment lors d’allergie à la pénicilline sans signe de gravité, une CSP peut
être proposée
Source: antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte et de
l’enfant: AFFSAPS Octobre 2005, annexe 14
Antibiotiques et anticoagulants
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Les principales interactions concernent:
 fluoroquinolones,
 macrolides
 cyclines
 cotrimoxazole
 Céphalosporines
…
c’est-à-dire la presque totalité de nos antibiotiques
courants!!
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=>quand elle est possible la prescription d’une
pénicilline est à privilégier
Les interactions des macrolides
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Les interactions pertinentes pour la MG
Anti histaminiques
 Ergotamine, triptans
 Certaines BZD hypnotiques
 les statines
 Le cisapride
 Certains neuroleptiques
 La Bromocriptine
 La carbamazépine

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Comment se souvenir des interactions particulières:
impossible, sauf à savoir que la rovamycine n’a aucune
interaction significative.
Quels AB sûrs pendant la grossesse?
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Les pénicillines
Les céphalosporines
La plupart des macrolides (sauf azithromycine et
clarithromycine) et les synergistines
La fosfomycine
Pour tous les autres antibiotiques: vérifier
Colites pseudo-membraneuses
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Tous les antibiotiques peuvent être responsables, mais surtout clindamycine
DALACINE (macrolide, sous classe lincosamide), bêta lactamines et
quinolones
Favorisée par les IPP
Terrain: sujet âgé surtout
Le plus souvent modérée, disparaissant à l’arrêt de l’antibiotique
Parfois sévère (colite pseudo membraneuse)
Diagnostic: coproculture, coloscopie
Traitement:




Hydratation
Arrêt de l’AB responsable
Si diarrhée sévère ou persiste après arrêt de l’AB responsable: metronidazole
250 mg 4 fois par jour
La vancomycine est un traitement de deuxième intention 125 mg 4 fois par jour
La surveillance du Tt antituberculeux
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Nous en posons rarement l’indication
Mais la durée est prolongée et le MG intervient
dans la surveillance
Les briques du traitement
 Rifampicine
 Isoniazide
 Ethambutol
 Pirazinamide
La surveillance du traitement
antituberculeux
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tous les antituberculeux sont éliminés par voie urinaire.
Adaptation à la clairance de la créatinine
Aucun des antituberculeux n’est fortement
hépatotoxique, mais les hépatotoxicités sont additives
Le pirazinamide fait monter l’uricémie
L’éthambutol a une toxicité oculaire
L’izoniazide est responsable de neuropathies
La rifampicine réduit l’efficacité des contraceptifs oraux
La rifampicine colore en rouge la sueur, les larmes et les
urines