Chirurgie des Gallensystems
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Transcript Chirurgie des Gallensystems
Chirurgie des Gallensystems
Klinik für Chirurgie
10.01.2013
Exkurs: Anatomie
(Bild-Quelle: apotheken-Umschau.de)
Leber
liegt in rechten Oberbauch
Unterteilung in rechten und linken Leberlappen
rechter und linker Lebergang gemeinsamen
Lebergang
exokrine Drüse Gallenflüssigkeit
Stoffwechselleistung (Kohlenhydrat-, Fett-, Einweiß-SW)
Entgiftung (Alkohol, Medikamente, Hormone)
Blutspeicher
Gerinnung
Gallenblase
Eingeweidenfläche der Leber
birnenförmig
Volumen: ca. 30 – 50 ml
gemeinsamen Lebergang + Gallenblasengang =
Gallengang (Ductus choledochus, DHC) über Papilla
Vateri Zwölffingerdarm
gemeinsame Mündung von Gallengang und
Bauchspeicheldrüsengang
Galle
Leberzellen produzieren Gallenflüssigkeit
gelblichbraune Farbe durch Abbauprodukte des
Hämoglobins
besteht aus Wasser, Elektrolyte, Gallensäuren,
Cholesterin, Bilirubin
pro Tag ca. 600-800 ml Gallenflüssigkeit produziert
Lebergalle auf 60-80 ml eingedickt Speicherung in
Gallenblase
Erkrankungen der Gallenblase und -wege
Gallengangsatresie
Cholecochuszyste
angeborene
Gallensteine
Tumoren
erworbene
Gallenblase und Gallenwege: Diagnostik
Anamnese
klinische Untersuchung
Labor: Cholestaseparameter (Bilirubin, -GT,
alkalische Phosphatase)
Sonographie
Cholangiographie (direkt, indirekt – ERCP)
Gallensteinleiden
= Cholelithiasis
Epidemiologie
Frauen : Männer 2 : 1
Steinarten: Cholesterinsteine (80%), Pigmentsteine
(20%), gemischte Steine
10 – 15 % der Patienten Steine im Ductus
choledochus in 50 % Komplikationen (Ikterus,
Pankreatitis)
Ätiologie (Risikofaktoren)
Geschlecht
Alter (Alter Steine )
Ernährung (cholesterinreich, ballaststoffarm,
Fasten, parenterale Ernährung)
Adipositas
6 x F-Regel
(femal, fair, fat, forty, fertil, family)
Pathogene
80% H2O
Gallensäuren,
Phospholipide
Klinik
ohne Beschwerden 75 %
mit Beschwerden 25 %
unspezifische Oberbauchschmerzen
2. Koliken
3. Tastbefund Murphy-Zeichen
1.
Diagnostik
Anamnese + klinische Untersuchung
Labor (Entzündnungswerte, Leberwerte,
Cholestaseparameter)
Sonographie (Steine, Entzündung)
Computertomographie
(ERC)
(Bild-Quelle: patientenleitlinie.de)
Therapie
stumme
Steine: keine Behandlung
symptomatische Steine: Behandlung
Kolik Spasmoanalgesie, Nahrungskarenz
• chirurg. Therapie: Cholezystektomie
• nichtchirurg. Methoden (ESWL)
•
Operative Therapie
laparoskopische vs. konventionelle Cholezystektomie
Vorteile (laparosk.): kleine Schnitte, schnelle
Mobilisierung, kurzer KH-Aufenthalt
Nachteile: Lernkurve (OP-Dauer), Gangrevision
schwierig
präoperativ: laborchemische und sonographische
Untersuchung Ausschluss Gangsteine, ggf. ERCP
Komplikationen
1.
Akute Cholezystitis, Cholangitis (bakterielle
Infektion der Gallenblase und –wege)
2.
Chronisch-rezidivierende Cholezystitis
(Schrumpfgallenblase)
3.
Steinwanderung (Zystikus-Verschluß,
Choledochusverschluß Ikterus, Pankreatitis)
Akute Cholezystitis
„akute Gallenblasenentzündung“
Galleabflußstörung
Gallenblasenhydops
Symptome: Fieber, Schmerzen rechter Oberbauch,
Übelkeit, Erbrechen
Therapie: Operation frühelektiv
Gefährliche Komplikation
Drucknekrosen der Wand Schädigung der Mukosa
sekundäre Keimbesiedlung Gallenblasenempyem
offene Perforation Peritonitis
gedeckte Perforation Leberabszess
Sepsis
Chronische Cholezystitis
dauerhafte Reizung und Entzündungen der Mukosa
durch Steinleiden
andere Ursachen: Salmonelleninfektion, Parasiten
Endzustand: Schrumpfgallenblase funktionslos
bei Kalkeinlagerungen Porzellangallenblase
Symptome: rezid. Koliken, postprandiale rechtsseitige
Oberbauchschmerzen mit Unwohlsein
Therapie: Operation, da Risikofaktor für
Gallenblasenkarzinom
Choledocholithiasis
d.h. Gallensteine im Hauptgallengang
Steinwanderung Inkarzeration Abflussstörung
Symptome: rechtsseitiger kolikartiger
Oberbauchschmerz, Ikterus, acholische Stühle und
bierbrauner Urin
Therapie Notfall: primär endoskopiert, Operation im
Intervall
Verschlussikterus
= Rückstau von Gallenflüssigkeit
Ursache: Steine, Tumor, iatrogen
Symptome: Ikterus, lehmfarbener Stuhl, bierbrauner
Urin, Juckreiz, Fettstühle,
Komplikationen: Cholangitis, Sepsis, Pankreatitis
Diagnostik: Sono, ERCP
Therapie: Endoskopie, Operation
Gallenwegsentzündung
= Cholangitis
durch Darmkeime (E. coli)
Ursache: Galleabflussbehinderung (Stein, andere
Prozesse), mangelnder Verschluss der Papilla Vateri
Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger
Oberbauchschmerz, intermittierend Fieber/Schüttelfrost
Gefahr: septischer Schock
Diagnostik: Cholestaseparameter ,
Entzündungsparameter , Transaminasen
Gallenwegsentzündung
= Cholangitis
Therapie: Abflußhindernis beseitigen, Antibiotika,
Analgetika
kann in chronisch-rezidivierende Cholangitis übergehen
Übergreifen auf Lebergewebe Zerstörung
Lebergewebe Leberzirrhose
Tumore der Gallenblase und
Gallenwege
gutartige (Polypen)
Bösartige (Gallenblasenkarzinom,
Gallengangskarzinom)
Gallenblasenkarzinom
w > m (4 : 1), 2/3 > 70. Lj.
Ursache: Cholelithiasis, chron. Cholezytitis
Klinik: keine Frühsymptome, Spätsymptome tastbarer
Tumor,Verschlussikterus
Diagnostik: Labor, Sono, CT
Therapie: Cholezystektomie, ggf. mit Leberteilresektion,
neoadjuvante Radiochemotherapie
insgesamt schlechte Prognose 5-JÜ: 5%
Gallengangskarzinom
= cholangiozelluläres Karzinom
Ursachen: Zysten oder Steine der Gallengänge, primär
sklerosierende Cholangitis, parasitäre Erkrankungen
Klinik: Courvoisier-Zeichen = schmerzloser Ikterus +
tastbar vergrößerte Gallenblase
Diagnostik: Labor, ERCP, Sono, CT
Therapie: OP, palliativ
Sonderform
Klatskin-Tumor: Karzinom der Hepatikusgabel
Therapie: OP ggf. mit Leberteilresektion
Anlage biliodigestive Anastomose
PSC = primär sklerosierende Cholangitis
chronisch-progressive Lebererkrankung mit diffuser
Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge
Ursache: Autoimmunerkrankung
Symptome:Verschlußikterus mit starken Juckreiz
Therapie: symptomatisch, ggf. Lebertransplantation
Gallengangsverletzung
iatrogen oder traumatisch
intrahepatische oder extrahepatische
direkte Gallengangsnaht mit/ohne Drainage
biliodigestive Anastomose
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!