Transcript Konservative Therapie von Gallensteinen

Konservative Therapie von
Gallensteinen
Volker Stenz
Januar 2014
Konservative Behandlungsoptionen
• Keine Therapie
• Medikamentöse Litholyse
• Choledocholithiasis
Natürlicher Verlauf
• Universität Michigan: nach 5 (10,15)
Jahren 10% (15%,18%) symptomatisch.
Keine Komplikationen.
• Rom: Biliäre Kolik nach 2 (4,10) Jahren in
12 % (17%,26%). Komplikationen 3%
nach 10 Jahren.
Gracie et al, NEJM 1982;307:798-800
Attili et al, Hepatology 1995;21:655-60
Statistik
• 60-80% der Patienten dauerhaft
asymptomatisch
• Risiko für symptomatische
Steinerkrankung 2-2,6%/Jahr
• Risiko für Komplikationen 0,3%/Jahr
• Risiko für Karzinom 0,02%/Jahr
Medikamentöse Litholyse
• Nur 15% der symptomatischen Patienten
geeignet
• Steine < 5 mm, nicht kalkhaltig
• Funktionstüchtige Gallenblase
• UDCA 10 mg/kg KG bis sonogr. Steinfreiheit,
dann weitere 3 Monate
• Erfolg bis 60% der Patienten nach 6 Monaten
• Bis 50% Rezidive nach 5 Jahren
Gallenblasenfunktionstest
• Sonographische Volumenbestimmung
• Testmahlzeit (Frühstück, Ei, Schokolade)
• Sonographische Volumenbestimmung
nach 45 Minuten
• Ziel: Volumenverminderung um
mindestens 30%
Weiter medikamentöse Therapien
• Methyl-Ter-Butyl-Ether nicht empfohlen
• Statine mit uneinheitlichen Resultaten
(Risiko für Gallensteinentwicklung
reduziert?)
• Ezetimibe (Ezetrol) senkt Cholesteringehalt der Galle (Steinprophylaxe?)
• UDCA als Steinprophylaxe bei
Gewichtsreduktion (5-10 mg/kg KG)
Choledocholithiasis
• 10-18% der Patienten bei
Cholezystektomie
• Bis 4% der Patienten 12 Monate nach
CCE
• Typische Symptomatik Schmerzen,
Übelkeit, Ikterus, Cholangitis
Diagnostik
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Labor
Ultraschall
Endosonogrpahie
MRCP
ERCP
Labor
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Bili erhöht: PPV 30-40%, NPV > 90%
AP erhöht: PPV 30-40%
GGT erhöht: PPV 30%
PPV steigt mit der Höhe der Laborbefunde
Normalwerte für Bili, AP, GGT: NPV für
CDL 97%
Ultraschall
• Nachweis einer CDL: PPV 90-100%
• DHC > 8 mm: PPV 70-80%
• Sensitivität 22-55%
Endosonographie
• Schwierig, zeitaufwendig,
Untersucherabhängig
• Sensitivität 85-95%
MRCP
• Auch bei schwieriger Anatomie möglich
(nach Magen-OP)
• Sensitivität 85-100%
• Weniger geeignet für kleine Steine
(<5mm)
ERCP
• Als reine diagnostische Massnahme zu
riskant
• Primäre Methode bei hoher Wahrscheinlichkeit für CDL (Symptome und Cholestase und Gallengangsdilatation)
Risiko für CDL niedrig (<10%)
• Labor normal
• Ultraschall mit normaler Gallengangsweite
• Keine weiteren diagnostischen
Massnahmen
Risiko für CDL intemediär
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Gallengang dilatiert oder Bilirubin erhöht
Transaminasen oder AP erhöht
Biliäre Pankreatitis
Alter über 55 Jahre
Bildgebende Diagnostik (MRCP, EUS),
evtl. ERCP
Risiko für CDL hoch
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Steinnachweis in bildgebendem Verfahren
Ascendierende Cholangitis
Bilirubin > 80 mmol/l
Gallengang dilatiert und Bilirubin erhöht
ERCP (evtl. laparaskopische
Gallengangssanierung)