Transcript Etiopatogeneza temperature, Postupak sa febrilnim detetom

Povišena temperatura – prijatelj
ili neprijatelj
Prof. dr Branimir Nestorović
Google
Vrlo toplo…
Globalno otopljenje…
Mada neki ne veruju u to…
Istorijat
• Pre stotinak godina povišavanje telesne
temperature na 41°C dovodilo je do
oporavka od malarije i sifilisa u 70-80%
slučajeva
Fobija…
• Izazvaće konvulzije, oštetiti mozak…
Fobija…
• Ako se ne skida porašće…
105°F=40,5°C
109°C=43,3°C
A medicinske sestre…
• 43% misli da temperatura može da predje
41,1°C
• 43% ne zna dokle može da raste
• 22% da može da ošteti mozak
• 8% da od nje može da se umre
• 82 da je “uopšte opasna”
Pediatric emergency department nurses'
perspectives on fever in children
Pediatric Emergency Care: Volume 16(1)
February 2000 pp 9-12
A pedijatri…
• 49% veruje na visoka temperatura može
dovesti do nastajanja febrilnih konvulzija
• 22% veruje da može doći do oštećenja mozga
May A, Bauchner H. Fever phobia: the
pediatrician’s contribution. Pediatrics 1992; 90:
851–4
Dok mozak ne proključa…
Koliko je stvarno opasna?
• Do 41,6°C nije
pokazan nikakav
štetan efekat
• Preko 42,2°C (tokom
toplotnog udara)
može da bude letalno
Koliko davanje antipiretika štiti od febrilnih
konvulzija?
• Davanje antipiretika ne prevenira nastajanje
febrilnih konvulzija i ne bi ih trebalo koristiti u
te svrhe
• Davanje antipiretika samo radi snižavanja
telesne temperature nije opravdano
NICE Clinical guidelines, 47, 2007
Koliko je normalno?
Carl Wunderlich (1815-1887)
Koliko je normalno?
Rektalna temperatura
37,8°C
37,2°C
37,2°C
Kako nastaje?
Interlukein 1 indukuju sintezu PGE2 u medijalnom preoptičkom talamusu
(MnPO), impuls ide u paraventrikularna jedro (PVN), dorzomedijalno jedro
(DMN) i raphae pallidus (RPa) odakle se aktivira autonomni nervni sistem
Da li je temperatura korisna?
• Verovatno čim postoji
• Porast za 2-3°C povećava metabolizam za
oko 20%
• Skraćuje trajanje mnogih bolesti, hipotermija
pogoršava mnoge infekcije
• Uglavnom prolazi sama, retko dostiže
“opasne” nivoe
• Antipiretici poništavaju korisne efekte
povišene temperature
Aspirin
Hoffman, 1890.
Paracetamol
Von Mering (1983)
Aktivnost prema perifernoj COX (van CNS)
svega oko 5%
Paracetamol
• Nijedno ispitivanje nije pronašlo jasne
povoljne efekte paracetamola kod virusnih ili
bakterijskih infekcije
• Potrebno je da se daje samo deci sa jasnim
poremećajem opšteg stanja
Russell FM i sar, Bull WHO, 2003,81:367.
Ibuprofen
• Sintetisan 1949
• OTC 1984
Veoma siguran
Da li…
• Nema jasnih dokaza o koristi antipiretika u
febrilnog deteta (ne skraćuju trajanje bolesti,
uglavnom je produžavaju)
• Fizičke metode rashladjivanja nikada ne
koristiti
Carey JV,Journal of Clinical Nursing, 19: 2377–
2393, September 2010
Fizičke metode snižavanja temperature
• Snižavanje temperature u okolini deteta
• Uklanjanje odeće
• Trljanje kože vlažnim sundjerom sa vodom iz
česme
Frikcije alkoholom
• Apsolutno kontraindikovane
1. Brzo hladjenje kože dovodi do kompenzatornog
stvaranja toplote, pa posle inicijalnog pada dolazi
do brzog porasta temperature
2. Hladjenje kože dovodi do vazokonstrikcije, čime se
smanjuje odavanje toplote
Pitanja u vezi frikcija
•
•
•
•
Koja temperatura vode ?
Koliko dugo ih izvoditi ?
Kakvom vrstom materijala (sundjer, peškir itd) ?
Da li ga kombinovati sa hladjenjem fenom (ubrzava
isparavanje i odvodjenje toplote) ?
Cochrane Database 2006, issue 2
• 7 studija sa 467 dece
• Samo dve male su pokazale dopunski efekat
frikcija primenjenih uz antipiretike
Paracetamol vs. paracetamol sa frikcijama
vodom
Doza
Temp.
paracetamola vode
Trajanje
frikcija
Razlika u
temp.
5-10 mg/kg
“mlaka”
20 minuta
0,2 º C
15 mg/kg
32 º C
15 minuta
0,8 º C
240
mg(preko 12
meseci)
Niža od
telesne
10 – 20
minuta
0,1 º C
Frikcije
Zaključak
• Tretirati opšte simptome (malakslost,
mijalgije, glavobolju itd), a ne febrilnost ako je
dete dobrog opšteg stanja
Febrilnost bez vidljivog uzroka
As.dr Marina Atanasković-Marković
Definicija
• Febrilnost preko 38°C u deteta u koga fizički
pregled ne ukazuje na fokus infekcije
Rizik faktori
•
•
•
•
•
Uzrast ispod 3 meseca
Temperatura preko 39°C
Klinički izgled deteta
Leukociti preko 15 000
Povišena SE ili CRP
Nijedan nije definitivan
Originalni Rochesterski kriterijumi
• Studija iz 185 na 235 febrilne odojčadi mladje
od 3 meseca
• Rizik od bakteremije u dece sa Le preko 15
000, štapastim leukocitima preko 1 500,
nalazom leukociturije u urinu
Originalna Rochesterska studija
• 144 u grupi sa niskim, 89 u grupi sa visokim
rizikom
• Nijedno iz grupe sa niskim rizikom nije imalo
ozbiljnu bakteremiju, 9 u grupi sa visokim
rizikom
Bakteremija i meningitis
• 9/16 sa H.influence
• 6/69 sa meningokokom
• 4/225 sa pneumokokom
Shapiro I sar, Pediatrics 1986,109:15
Uvodjenje HiB vakcine i učestalost bakteremije i
meningitisa
AAP preporuke (1993)
Uvodjenje Prevnara
Šta sa pregledom urina?
• U dece izmedju 2 meseca I 2 godine treba
misliti na urinarnu infekciju kao uzrok
neobjšanjene temperature
• Potvrditi dijagnozu pregledom urina I
urinokulturom
AAP Pediatrics 1999, 103:843
Studija
• 4,1% dece sa febrilnošću bez vidljivog uzroka
je imalo nalaz u urinu (7,5% devojčica, nijedan
dečak)
Roberts I sar, Pediatrics 1983,
103:864
Preporuke za praksu
• Ako dete izgleda loše, zaboravite sve
preporuke I tretirajte ga kao sepsu
Ako dete izmedju 3 meseca I 2 godine I dobilo je
najmanje 2 doze Prevnara
• Učestalost bakteremije I meningitisa je tako niska
da rutinsko traganje za bakteremijom nije
potrebno
• Urin I urinokultura samo u devojčica
• Snimak pluća samo ako postoji tahipneja, kašalj I
drugi respiratorni simptomi
Rekurentna febrilnost
Mr sci dr Katarina Milošević
Šta je normalno?
• Do deset febrilnih epizoda godišnje
• I više u dece koja pohađaju kolektiv
Long, Pediatr Clin N Am 2005, 52:811
Ključni elementi sindroma
rekurentne febrilnosti
•
•
•
•
•
Febrilnost kao kardinalni simptom
Ponavljanje epizoda
Bez simptoma između epizoda
Odsustvo respiratornih simptoma
U toku epizoda leukocitoza, povišena SE i
CRP
• Pokretači: vakcinacije, manje infekcije,
stres
Pristup
• Ponavljani pregledi deteta,
određivanje parametara zapaljenja
sem ako postoji progresivni
gubitak težine ili loš izgled deteta
PFAPA SINDROM
PF
A
P
A
Periodična Febrilnost
Aftozni stomatitis
Pharyngitis
Adenopatija
100%
70%
72%
88%
ISTORIJA PFAPA
1987
Opisan sindrom Marshall i saradnici
1989
Tonzilektomija
1992
Cimetidin
KARAKTERISTIKE
M:Ž
uzrast PFAPA
Max temp
trajanje temp.
trajanje epiz.
godišnje epiz.
“dobar” interval
srednja vred. Le
SE (prosek)
1:2
2.8g
40.50
3.8d
4.8d
11.5
28.2d
13,000
41
•
•
•
•
•
ciklično pojavljivanje
za 2h “vodenaste oči”
febrilnost je glavna
stanje dobro između epiz.
temperatura (“prehlade”)
PFAPA
Karakteristike bolesti
Prosečni uzrast
Srednji uzrast
Karakteristike epizoda
Prolazak
Prosečno trajanje
Terapija
Cimetidin
Prednizon
Tonzilektomija
3.3g (1m – 9.4g)
8.9 g
dijagnoza
41%
4.5g
terapija i profilaksa
prekid epizoda
rezolucija u 64%
Thomas KT etal J Pediatr 1999;135:15-21
Uticaj tonzilektomije na rezoluciju
PHAPA
Lečenje PHAPA
•
•
•
•
•
•
•
•
Dijagnoza
klinički “najbolje”(Test: IgA i D, Le)
kontrolni pregled
izbegavati nepotrebne testove
mora biti “dobro” između
Lečenje
simptomatska terapija
cimetidin
prednizon
tonzilektomija
Ciklična neutropenija
•
•
•
•
•
•
•
najčešće pojava < 5 g, ređe < 1 g
trajanje febrilnosti u epizodi 5-7 d
interval “između” 3 nedelje
pridruženi simptomi: ulcerozni gingivitis,retko Clostridia
rast i razvoj
nema etničke predominantnosti
autozomno dominantno
Lab analize
neutropenija
Etio/Dijagnoza
neutrofilna elastaza
mijeloidna apoptoza
dva puta nedeljno Le
Terapija
G-CSF
Hereditarni febrilni sindrom
(sistemske autoinflamatorne bolesti)
• Retke bolesti, sa rekurentnim
epizodama zapaljenja bez vidljivog
pokretača
• Nema autoantitela niti autoreaktivnih T
limfocita
• Za većinu utvrđena nasledna osnova
Hull I ar, Curr Opin Rheum 2003
Hereditarni febrilni
sindromi
• Familijarna mediteranska groznica
• Hiper IgD sindrom
• Familijarna groznica sa deficitom TNF
receptora (TRAPS)
• Kriopirin udruženi sindromi (CRAPS)
Familijarna
mediteranska groznica
• Opisana 1908.
• Oboleli iz Mediteranskog basena,
danas i u drugim grupama
• Autozomno recesivan sindrom,
najčešći od svih
Familijarna
mediteranska groznica
• Kratki ataci serozitisa i temperature
(6-96 sati)
• Jak abdominalni bol, poliserozitis,
erizipeloidna ospa
• Opasnost kod dugog trajanja :
amiloidoza
Familijarna
mediteranska groznica
Gen za FMG
Terapija FMG
• Kolhicin (prevenira atake u oko 60%,
proređuje u daljih 20-30%)
Razlike
• PFAPA (regularan interval pojavljivanja,
prodromalni simptomi)
• FMG (kratki ataci febrilnosti sa serozitisom)
• Hiper IgD (vrlo rana pojava, dijareja)
• TRAPS (dugi ataci, konjuktivitis sa mijalgijama,
periorbitalni edemi)