Transcript Simulacion de tumores del SNC - NUCLEUS

SIMULACIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Elke Pastor Pastor
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Dr. Eduardo Cáceres Grazziani
Lima - Perú
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulación del Sistema Nervioso Central.
E. Pastor, E.Cáceres
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2008-10
Epidemiología
1. Exposición a ciertos químicos: granjeros, petroquímicos
2. Uso de celulares, fue cuestionado, dos estudios
demostraron que no había relación. Recientemente han
encontrado aumento de incidencia de estos tumores en
personas que usan abusivamente este medio (>2000
horas)
3. Virus Epstein Barr, relación con linfomas cerebrales
4. Radiación X
5. Factores hereditarios
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2008-10
Epidemiología
BENIGNOS
TUMORES DEL SNC
(6.8/100,000)
(13.5/100,000)
MALIGNOS
(7.3/100,000)
MESTATASIS (8.3 – 11/ 100,000)
PRIMARIO (3,6 / 100.000 hombre
y 2,5/100.000 mujeres)
BENIGNOS
MESTATASIS
MALIGNOS
PRIMARIO
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Primario
Epidemiología
Metástasis
Gliomas 46%
Lugar
Ca de pulmón
Ca renal
Melanoma
Ca de mama
Ca colorrectal
Lugar
Ca de pulmón
Ca de próstata
Ca de mama
Ca colorrectal
Shwanomas y meningiomas 60%
Gliomas 23%
Nivel
Columna cervical
T1 - T6
T7 – T12
Columna lumbar
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Incidencia
16,3% a 19,9%
6,5% a 9,8%
6,9% al 7,4%
5,0% al 5,1%
1,2% a 1,8%
Incidencia
15%
7.2%
25%
0.8%
Incidencia
10% al 16%
35% a 40%
44% a 55%
20%
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Epidemiología
61% gliomas de los
lóbulos
4%
2%
10 - 19% (Primario
cerebrales)
Representan el 2% de muerte por neoplasia
7%
2%
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Anatomía
Hemisferio izquierdo
Cuerpo calloso
Hemisferio derecho
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Anatomía
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Anatomía
Por ejemplo un tumor en el área verde (1),
área motora, causa pérdida de fuerza en el
brazo contralateral, el edema (2) causaría
hemiplejia contralateral
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Anatomía
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Meningioma T2
Astrocitoma supraselar, el alto contenido de
agua de este tumor causa baja señal T1 (A)
y alta señal en T2 (B) y imágenes FLAIR
(C) Con administración de contraste (D).
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T1
T2
Venografía
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Orientan la información del
grado
histológico
del
tumor, por su infiltración
pudiendo ser gliomas de
bajo o alto grado
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Espectroscopia con resonancia magnética, fMRI, PET y tomografía por emisión
de fotón (SPECT) nos dan información de las características biológicas de los
tumores CNS, como el metabolismo tumoral, proliferación, la oxigenación y el
flujo de sangre, y la función del cerebro normal circundante
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El grado de un tumor indica el grado de
malignidad del tumor. Esta basado en la
apariencia microscópica, indica la similitud
a las células normales, tendencia a
expansión y tasa de crecimiento
Designación WHO
Grado WHO
Astrocitoma pilocítico
I
Astrocitoma
II
Astrocitoma Anaplásico
III
Glioblastoma multiforme
IV
Tumores de grado I son de
crecimiento lento, y tienen
un apariencia casi normal al
microscopio. Cirugía puede
ser el tratamiento efectivo
Tumor grado II
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Grado III son
más
malignos. Se reproducen
activamente e invaden el
tejido normal
Grado IV, el mas maligno de los
tumores, se reproducen rápidamente.
Son infiltrantes. Esos tumores inducen a
la formación de nuevos vasos
sanguíneos, para mantener su rápido
crecimiento con áreas de necrosis en el
centro
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Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia Radical
Radioterapia Paliativa
Cx+ RT
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Radioterapia: Aspectos Técnicos
GTV + expansión: PTV 2
CTV + expansión: PTV 1
OAR
PVR
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Radioterapia: Aspectos Técnicos
Tolerancia de órganos de riesgo intracraneales a fraccionamiento convencional
TD5/5 (Volumen)
1/3
2/3
3/3
TD50/5 (Volumen)
1/3
2/3
3/3
Cerebro
Medula
Nervio óptico
Quiasma óptico
Cristalina
Retina
Glándula lacrimal
6000
6000
5000
5300
4500
5000
6000
5400
1000
4500
3000
7500 6500
6000
6500
Oído
3000
3000
5500
4000 4000
4000
5500
5500
5500
6500 6500
6500
Hipófisis
<4500
6000
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Complicación
Infarto, necrosis
Infarto, necrosis
Ceguera
Ceguera
Cataratas
Ceguera
Síndrome del ojo
seco
Otitis serosa
aguda
Otitis serosa
crónica
Panhipopituitarism
o
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Diagnóstico
WHO Glioma
Grado I
Definición del campo de
acuerdo al GTV
Volumen tumoral visible
(T1+C) + 1cm de margen
Meningioma
benigno/atípico
Volumen tumoral visible
(T1+C) + 1cm de margen
Adenoma pituitario
Volumen tumoral visible
(T1+C) + 0.7 - 1cm de
margen
GTV
margen GTV → CTV
Volumen tumoral visible
0.7 cm
Dosis GTV
45 -50.1 Gy
52.2 – 64.8 Gy
45 -50.4 (no funcionales);
45 -54 Gy (funcionales)
margen CTV → PTV
0.3 cm
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
0.7-1cm
Tamaño de campo
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Diagnóstico
WHO Glioma
Grado II
WHO Glioma
Grado III
WHO Glioma
Grado IV
Meningioma
maligno
Cordoma,
Condrosarcoma
Definición del campo inicial de
tratamiento de acuerdo al CTV
Dosis CTV
Definición final
del campo de
acuerdo al GTV
Dosis GTV
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
45Gy
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
50.4– 54Gy
45 - 50.4Gy
45 - 50.4Gy
45 - 50.4Gy
50.4Gy
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59.4 Gy
59.4 – 64.8Gy
55.8 – 59.4Gy
59.4 – 70.2Gy
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Fase Final
Fase Inicial
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C), 2 cm de margen
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Diagnóstico
Definición del campo inicial de
tratamiento de acuerdo al CTV
Ependimoma
Tumor (T1+C); edema
(T2/Flair)2cm margen
Dosis CTV
45Gy
Definición final
del campo de
acuerdo al GTV
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
LCR (-)
LCR(+)Grosera infiltración
leptomeningea
Enfermedad bulky
AXIS
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Dosis GTV
50.4 – 55.8Gy
30Gy
36Gy y 39.6Gy
54 Gy
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Meduloblastomas y PNETs, algunos tumores de células germinales,
pineoblastomas, y linfoma diseminado SNC, y carcinomatosis leptomeningea
o gliomatosis
Irradiación Cráneo Axial
36-45Gy (cráneo total),tumor visible
(T1+C)2cm margen 50.4Gy
36 Gy
C4
Lámina cribiforme
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos
Definición de Campos
Diagnóstico
Definición del campo inicial de
tratamiento de acuerdo al CTV
Dosis CTV
Metástasis cerebral
Cráneo total
Metástasis espinal
Tumor (T1+C); lecho tumoral, huella de
la cirugía, una vértebra por encima y
por debajo
Cráneo total
30 – 37.5Gy
(40 - 50.4Gy)
30 – 37.5Gy
Infiltración cerebral por
leucemia
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24 – 30 Gy
1.8 – 3.0Gy
fracción
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Posicionamiento e inmovilización: Cerebro
Posición: Decúbito dorsal con la cabeza
neutra (preferentemente)
Posición: Decúbito prono en tumores de fosa
posterior o para irradiación cráneo axial
Inmovilización (máscaras)
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Posicionamiento
Posicionamiento
e inmovilización:
e inmovilización:
Cerebro Médula
Máscaras
Vac - fix
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
0,6-5 mm
0,5-3 mm
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0,6-5 mm
< 0,5 mm
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Sistema de planos y ejes
sagital
coronal
Ejes.
Anterior. Posterior
Superior e inferior
Derecho: Izquierdo
transversal
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Protocolo para simulación con tomografía: Cerebro
Posición del
paciente
Supina, cabeza
recta y brazos
en el abdomen
Inmovilización Referencias
Protocolo
Mascara
termoplástica,
esponja debajo
de las rodillas
Cabeza 3 x 3
3
Cabeza 5 x 5
5
Línea media
sagital y
coronal
(marcas
radiopacas)
Espesor Límites
Base del cráneo
hasta parte
superior de la
calota
Desde el mentón
hasta la base del
cráneo
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Contraste Observaciones
100ml
Optiray
MR previa
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes
grandes
Irradiación cráneo total
Volúmenes
localizados
.
.
Irradiación cráneo
axial
L
 L 

SSD



.
.
  tang-1 
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Irradiación total del cráneo
Energía debe ser menor a 10MV, en el primer ejemplo se
usa fotones de 15MV y en el segundo 4 MV
Diseño de campos
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Simulación: Evitar
POP
Campo Vertex
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
POP
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo axial
Múltiples campos
IMRT
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo axial
Reglas para nombrar los haces en 3D
Ejes y planos
Regla Paso
Descripción
1
1
Identifica al eje primario más cerca relativo a la
entrada del haz
2
2
Describe el ángulo de desviación hacia el
siguiente eje más cerca
3
El ángulo de desviación debe ser menor o igual a
45º
4
3
Describe el ángulo de desviación en el 3er eje
5
En el nombre del haz debe ir primero el ángulo
del gantry (G) y seguido por cualquier ángulo de
la mesa (T)
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo axial
Simulación: Adenoma de hipófisis
Deben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV
LT15S, RT15S, SG30A, SG60P, P
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo axial
Simulación: Meningioma
Haces coplanares, cada
ángulo del haz tendrá 10º de
Inclinación, por ejemplo
AG10I, PG10I, RT10I, LT10I
Deben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV
, pudiendo ser para los campos opuestos 18MV
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo axial
Simulación: Lóbulo frontal o parietal
Deben utilizarse haces de energía mayor de 6
MV, pudiendo ser para los campos opuestos
10 - 18MV
AG15I, AG15S, LT15S, RT15S
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes localizados
Irradiación cráneo axial
Simulación: Tálamo
Deben utilizarse haces de energía mayor de 6
MV, pudiendo ser para los campos opuestos
10 - 18MV
AG40R, PG40R, AG45S, AG45ST25R, PG30RT20I
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Simulación: Fosa posterior
RG20A, RG20P, LG20A, LG20P
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Región anatómica
Columna Cervical
Columna Torácica
Columna Lumbar
Columna Sacra
Volúmenes
localizados
Arreglo de haces sugerido
Haces laterales y opuestos
Haces opuestos y laterales
3 campos: posterior y dos laterales
opuestos
2 campos: anterior y posterior
Posterior a una adecuada profundidad
AP/PA
3 campos: posterior y dos laterales
opuestos
$ campos (caja)
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Irradiación cráneo
axial
Simulación:
Médula
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Técnica Standard
Técnica Monoisocéntrica
SSD=100
L=22
 0.5 L 

 SSD 
  tang-1 
Si la columna torácica: 6,5 x 22
 0.5 x 22 

 100 
  tang-1 
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6,3o
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
SSD=100
Y =20
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Técnica Standard
Técnica Monoisocéntrica
 0.5 x Y 

 SSD 
  tang-1 
Campo cerebral: 20 x 20 cm
 0.5 x 20 
  tang 
  5.7º
 100 
-1
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Técnica Standard
Técnica Monoisocéntrica
L
 L 
  tang 

 SSD 
-1
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2008-10
Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Técnica Standard
Técnica Monoisocéntrica
Gap
SSD =100
 0.5 L1 x d   0.5L2 x d 
Gap  


 SSD   SSD 
L1
d
L2
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Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación
Radioterapia
Volúmenes grandes
Volúmenes
localizados
Irradiación cráneo
axial
Técnica Standard
Técnica Monoisocéntrica
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2008-10
RADIOCIRUGIA
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2008-10
RADIOCIRUGIA
Los tres métodos principales son:
1. Partículas cargadas pesadas, tales como protones y alfas.
2. Sistema que usa 201 haces de rayos gamma sumamente
enfocados (GammaKnife). Debido a su extrema precisión,
es ideal para tratar lesiones pequeñas y medianas.
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RADIOCIRUGIA
Los tres métodos principales son:
3.
Los aceleradores lineales que suministran fotones o electrones de
Rayos X de alta energía en patrones curvos alrededor de la cabeza
del paciente. Abarca tumores más grandes en una sola sesión o en
varias sesiones (llamada radioterapia estereotáxica fraccionada)
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RADIOCIRUGIA
Sistema requerido
Marco esterotaxico
Imágenes
Sistema de computación (software)
Equipo emisor de radiación (equipado)
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RADIOCIRUGIA
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2008-10
RADIOCIRUGIA
Indicaciones mas frecuentes de tratamiento con radiocirugía:
1. Malformaciones arteriovenosas
2. Metástasis cerebrales
3. Mengiomas
4. Neurinomas del acústico
5. Ademomas de hipófisis
6. Cáncer de nasofaringe
7. Gliomas
8. Meduloblastomas, recurrentes.
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Metástasis:
Pre-Radiocirugía
Post-Radiocirugía
6 meses
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RADIOCIRUGIA
La selección de la dosis depende de:
1.
2.
3.
4.
5.
Volumen de la lesión
Localización de la lesión
Proximidad a estructuras radiosensibles
Patología de la lesión
Tratamiento previo
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RADIOCIRUGIA
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PLANIFICACIÒN DEL TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGIA
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BIBLIOGRAFÍA
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Halperin, Edward C.; Perez, Carlos A.; Brady, Luther W.
Title: Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th
Edition
Khan, Faiz M.Title: Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd Edition
S. H. Levitt · J. A. Purdy · C. A. Perez S. Vijayakumar (Eds.)
Technical Basis of Radiation Therapy
Practical Clinical Applications 4th Revised Edition HIGH-GRADE GLIOMAS
Diagnosis and TreatmentEdited by GENE H. BARNETT, MD
Brain Tumor Institute, Department of Neurological Surgery W. Schlegel · T.
Bortfeld · A.- L. Grosu (Eds.) New Technologies in Radiation Oncology
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