Simulacion de linfomas y aparato gastrointestinal

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SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALES

Virginia Solana

Instituto Madrileño de Oncología (Grupo IMO). España

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Un poco de historia…

Desde sus inicios la radioterapia ha ido buscando

dosis en el tumor maximizar la minimizándola en los tejidos sanos

. Al principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias, poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances tecnológicos e informáticos permitieron a principios de los 90 introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada .

La radioterapia conformada 3D es una que se emplean técnica de irradiación en la múltiples incidencias de haces conformados mediante la visión que tiene el haz del volumen a tratar (BEW).

La planificación del tratamiento está basada en una información tridimensional completa de la la anatomía del paciente, obtenida con adquisición de datos en un TAC.

…………….

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Cuando se realiza la paciente debe ser adquisición de estos datos, la posición del idéntica a la que adoptará en la unidad de tratamiento.

Con la aparición de los colimadores multiláminas (MLC),se desarrolla una técnica mas precisa, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces conformados en los cuales la intensidad de la radiación no es homogénea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribución de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los tejidos sanos colindantes.

De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo así la toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como crónicos.

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OBJETIVOS

     Concepto de simulación y su importancia Posicionamiento e inmovilización Adquisición de imágenes Definición de volúmenes ICRU Prescripción de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y SU IMPORTANCIA

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¿Qué es una simulación?

Proceso por el cual adquirimos la toma de datos necesarios para llevar a cabo un tratamiento radioterápico.

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¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?

•En él

se define

irradiar, y los y

localiza

el volumen de tejido a órganos de riesgo .

•La colocación del paciente en la simulación

ser idéntica debe

a la que adopte en la unidad de tratamiento, inmovilización.

incluyendo los accesorios de Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Tipos de simulación



Simulación convencional



Simulación virtual

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SIMULACIÓN CONVENCIONAL

SIMULADOR :

Equipo de Rx que reproduce con exactitud la geometría y movimiento de los equipos de terapia. La información que obtenemos es 2D.

El médico que ha de estar presente junto a los técnicos durante la simulación, es él que decide la entrada de los haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y su estadío. Es necesaria la utilización de al paciente y conseguir

láseres

para alinear así un origen que nos ayudará a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará utilizando marcas radio-opacas que tatuadas para la posteriormente son colocación del paciente diariamente en la mesa de tratamiento .

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SIMULACIÓN VIRTUAL

Un simulador virtual consta de: de un

sistema de un equipo simulador (TAC

planificación de tratamiento 3D

compatible con el simulador y de un

sistema de imagen

en la unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen imágenes axiales, coronales , transversales y las imágenes del «ojo del haz» para cualquier ángulo del brazo, con la divergencia adecuada para cada haz utilizado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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SIMULACIÓN VIRTUAL

Los simuladores TAC tendrán las siguientes características:

Un anillo de diámetro superior a los TAC de diagnóstico.

Esto es absolutamente necesario para que la posición de tratamiento no se altere cuando se realice la exploración.

La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad adecuada.

El simulador (TAC), dispone de centradores láseres para la correcta colocación del paciente y de las mismas características que los utilizados en las unidades de tratamiento.

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Posicionamiento e inmovilización

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Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de reposiciones del paciente, en idénticas condiciones ha como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar su planificación, con frecuencia este es el punto más débil en la planificación y realización del tratamiento.

Debemos por tanto tener en cuenta:



Posicionamiento y alineación del paciente.



Sistemas de inmovilización.

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POSICIONAMIENTO Y ALINEACIÓN DEL PACIENTE.

 Previo a la

posición durante el tratamiento

, teniendo en cuenta la (decúbito supino o prono), localización del volumen a tratar, y el bienestar del paciente. En ese momento sistema de simulación debemos

seleccionar

inmovilización más adecuado.

cual va a ser

también se elige el  La

alineación del paciente

consiste en marcar unos puntos de referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de coordenadas en él. Para ello disponemos de los láseres .

 Una vez alineado el paciente y elegido el

origen del sistema de coordenadas

, se procede a tatuarlo, para que podamos reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir los láseres con los tatuajes.

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SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la radiación ni con el posicionamientos. En el se sitúan las marcas de referencia para en ellas centrar los láseres y posicionar al paciente.

Características de un sistema de inmovilización

• • • • Debe ser firme y cómodo De colocación rápida y sencilla Reproducible Inalterable a lo largo del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

Tipos de sistemas de inmovilización

• • • • • Láminas termoplásticas Colchones de vacío Cunas de espuma rígidas (alfa cradle) Sistemas estereotáxicos Sistema de soporte complementario Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Las diferencias entre simulación y tratamiento pueden ser debidas a varias razones:  Cambio de posición de las marcas en piel respecto a la anatomía subyacente.

 Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles de eliminar.

 Posicionamiento diario.

 Precisión en los equipos de tratamiento.

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ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

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Los sistemas de Oncólogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de anatomía normal.

planificación tridimensional permiten al La herramienta mas utilizada es el TAC, las imágenes obtenidas en él tienen elevada resolución para la identificación y delimitación de huesos y estructuras de tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con precisión, por lo que hay que ayudarse de otras técnicas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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RMN:

proporciona información adicional y complementaria al TAC en el SNC, mama, metástasis hepáticas .

PET:

realizan imágenes que muestran el metabolismo y funcionamiento de tejidos y órganos.

RM:

espectroscópica: proporciona mapas regionales de actividad metabólica.

Algunos sistemas de planificación permiten fusionar el TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el estudio se tiene que realizar con los sistemas de inmovilización que vayamos a utilizar en el tratamiento

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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU

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La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación (ICRU) ha elaborado el informe ”Prescripción, Registro y de Elaboración de informes en la Terapia con haces fotones”(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50) que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin de

unificar

a la hora de

volúmenes

prescribir las dosis

informar

registrar los

empleadas en los tratamientos de radioterapia.

La aplicación de estas recomendaciones nos permite el correcto intercambio de información entre profesionales y centros

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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - I Volúmenes:

Se puede referir al tejido en el que se evidencia o se sospecha existencia de

órganos de riesgo tumor

(OR),o a (GTV, CTV),

al tejido sano

volúmenes geométricos

(volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV)

GTV

(Volumen tumor macroscópico): es la extensión y localización demostrable crecimiento maligno del

CTV

(volumen blanco clínico) : es un volumen de tejido que contiene al GTV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - II PTV

(volumen blanco de planificación) :es un geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento y se define para seleccionar los concepto tamaños y configuraciones de campos de tratamiento, asegure que de la forma dosis que se prescrita cubre el CTV. Para definirlo hay que tener en cuenta las variaciones que puede tener el CTV, posición, tamaño,forma. También hay que tener en variaciones cuenta todas geométricas y las las incertidumbres relativas al punto de referencia coordenadas y al sistema de Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - III Volumen tratado

: Es el volumen de tejido que se planifica para recibir al seleccionada menos y la dosis especificada, necesaria para conseguir el propósito del tratamiento. Es el volumen encerrado por la superficie de isodosis correspondiente a ese nivel de dosis El valor de esa isodosis es relativo a la dosis en el punto de referencia ICRU

Volumen irradiado :

es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relación con la tolerancia del tejido normal Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IV OR

( órganos de riesgo):Son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación de un tratamiento o en la dosis prescrita.

PRV

(volumen de planificación del órgano de riesgo) :es el volumen que resulta de añadir un margen a los órganos de riesgo, en función d sus movimientos e incertidumbres del posicionamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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ÓRGANOS DE RIESGO

• • • • Su importancia su potencial varía de acuerdo a la repercusión de lesión en la salud o en la calidad de vida.

Algunos se consideran vitales o de alto valor: Médula espinal, Pulmones, Corazón Otros ,aunque también son de importancia, su lesión no compromete la vida y su déficit puede ser subsanable: Tiroides, articulación tempo cartílago cricoides ro-mandibular El riesgo de de cada lesión depende de las características órgano en relación a la lesión por radiación: serie vs paralelo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Definición de volúmenes ICRU - IV

(índice de conformidad):Índice indicador que indica la buena conformación de un tratamiento. Se define como el cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV.

Cuanto mas próximo sea a 1,mejor será la conformación del tratamiento y menor será la cantidad de tejido sano irradiado con dosis altas

CI= Volumen tratado Volumen PTV = 1

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Prescripción de dosis

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Es una tarea exclusiva del Radioterapeuta, riesgo mediante Oncólogo la cual

• •

prescribe: La dosis al volumen blanco La limitación de dosis a los órganos de Y selecciona el fraccionamiento adecuado más

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Las fases del tratamiento en que interviene el

TER

son: • • • • • Posicionamiento Localización Simulación virtual Transferencia de imágenes Administración del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Linfomas

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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-I

• Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan en cualquiera de sus localizaciones.

• Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificación depende de su origen, características y localización. • De cómo se clasifique depende a su vez el tratamiento a seguir y sus resultados. • Se clasifican:

Linfomas no Hodgkin (LNH) Linfomas de Hodgkin (EH)

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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-II



Menos frecuente.



jóvenes.



Afecta con más frecuencia a personas Se extiende de manera ordenada y por ello la estadificación es de gran importancia para elegir el tratamiento.

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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-III Linfoma No-Hodgkin (EH)

• Su diseminación es menos previsible que el Hodgkin • En la mayoría de los pacientes está generalizado en el momento del diagnóstico; la estadificación es útil en el pronóstico pero no tan importante para decidir el tratamiento.

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IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

  La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos extensos a irradiar, a campos más limitados en zonas afectas.

La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una importancia relativa, similar a la quimioterapia para el control de la enfermedad.

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TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-II

sistema linfático

está constituido por los ganglios y el tejido linfático . Los ganglios: Son las estructuras los vasos, más diseminadas de este sistema.

Tienen una estructura compleja y diferenciada.

Funcionan en el desarrollo del sistema (defensivo) y posteriormente inmunológico actúan como líneas de defensa secundaria, respondiendo constantemente a los estímulos.

El tejido linfático : Incluye estructuras organizadas en las que se reúnen linfocitos y monocitos (células sanguíneas implicadas en la defensa y el reconocimiento de lo extraño) También existen células linfoides menos diferenciadas y organizadas en: médula ósea, pulmones, tubo digestivo y otros tejidos.

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Las dosis varían en función de la intención del tratamiento:

Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT exclusiva 50 Gy (2Gy/frac) RT+QT 30-40 Gy ( 2Gy/frac)

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Los órganos de riesgo varían en función de la afectación



Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Articulación témporo-mandibular D máx. 60Gy Parenquima cerebral sano V60<30 % Nervios ópticos y quiasma Dmáx. 50Gy Globo ocular Parótidas V100<32 % Plexo banquial Dmáx. 60Gy Oído medio y externo Dmáx. 55Gy Tiroides Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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TOXICIDAD EN LOS OR-I

• Médula espinal : La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción .

• Articulación témporo-mandibular 60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de la articulación.En la mandíbula traumatismos y necrosis • Parénquima cerebral sano sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto..

• Nervio(s) óptico(s),quiasma : dosis superiores a :la dosis que recibe el tejido :se limita la dosis total a50 Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida .

• Globo ocular : estructuras, (catarata) y la dosis se limitara a las distintas retina 45Gy(ceguera),cristalino10Gy córnea 35-50Gy Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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TOXICIDAD EN LOS OR-II

• Parótida : la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de minimizar el riesgo de xerostomía tardía.

• Plexo banquial : la dosis máxima que reciba nunca será superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropatía con dolor e impotencia funcional .

• Oído medio / externo crónica.

• Tiroides: hipotiroidismo :la dosis máxima se limitará a 55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa La dosis recibida a la totalidad de la glándula superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de subclínico, y dosis iguales o superiores a 70Gy con la clínico.

aparición de cuadros de hipotiroidismo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Linfomas con afectación supradiafragmática OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Corazón V45<50 %,V60<30 % Pulmones V20≤35 % Esófago V45<40 % Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Toxicidad en los OR

• Médula espinal : La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción.

• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación • Pulmones : radiación El daño más frecuente es la neumonitis por • Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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

Linfomas con afectación infradiafragmática OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<25% Hígado V30<60% Intestino delgado V45< 25% ó V40<150ml Recto V70<60% y V60<40% Vejiga V70<25% y V60<40% Cabezas femorales V50<5-10 % La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.

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TOXICIDAD EN LOS OR-I

• Médula espinal: tamaño de órgano que se radia por fracción.

• Riñones: desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años.

Se produce • Hígado

Son muy radiosensibles a la respuesta El nefropatía por radiación.

daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno - oclusiva, La dosis de tolerancia depende del tardía, produciéndose una trombosis en la vena central • Intestino delgado: su Es un órgano muy sensible debido a rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.

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TOXICIDAD EN LOS OR-II

• Recto

grave • Vejiga: grave El El daño más frecuente es la proctitis rádica daño más frecuente es la cistitis rádica • Cabezas femorales

pintarlas incluir no Se recomienda a la hora de sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA

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a.-

Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva

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Posición:

Decúbito supino

Inmovilización:

1-Reposacabezas individualizado para conseguir que la línea canto meatal esté perpendicular a la mesa.

2. Inmovilización de la cabeza y cuello mediante máscara termopástica, fija a una bandeja que se anclará en la mesa de tratamiento.

3-Brazos a lo largo del cuerpo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

49 2008-10

Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales:

Puntos de referencia a tatuar : Punto

: a la altura del nasium (puente nasal) Punto

: a la altura del yugulum Punto

:lateralmente al pto1, a la altura del limite superior del pabellón auricular Puntos

: lateralmente al pto 2,a la altura de los hombros

5 nasium 2 3 1 4 6 Yugulum

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b-

Linfomas con afectación supradiafragmática

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Posición:

Decúbito supino

Inmovilización: 1-

La decisión de utilizar una cuna alfa cradle estará en función de la anatomía del paciente y de las zonas ganglionares a tratar. Esta disminuye los movimientos rotatorios del paciente y le permite mayor confort durante el tratamiento 2-Las posición de los brazos será individualizada en cada caso.

3-En aquellos pacientes que haya de tratarse las áreas ganglionares axilosupraclaviculares con o sin el volumen del mediastino, los brazos se pueden poner en tres posiciones diferentes Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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1.-

Posición

encima de

: la Brazos cabeza, por se protege bien los pulmones, pero no las cabezas humerales 2.-

Posición E:

Brazos en cruz, se protege bien el parénquima pulmonar humerales.

y las cabezas 3. jarra,

Posición A:

se protege Brazos en bien las cabezas humerales pero peor el parénquima pulmonar .

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COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES:

Puntos de referencia a tatuar: Punto

:a la altura de la línea media sobre el extremo inferior del apéndice xifoides y con la ayuda del láser se marcan en la cuna alfa Punto

:a la altura en el pto. medio de la escotadura del yugulum Punto

:lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilar Puntos

:lateralmente al pto 2 ,a la altura de la prolongación de la línea media axilar Si los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar

5 3 2 1 4 6 Yugulum Apéndice xifoides

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c.-

Linfomas con afectación infradiafragmática

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Posición:

Decúbito supino

Inmovilización:

Sobre una cuna alfa cradle desde la cintura hasta la mitad de los muslos, colocando debajo de la cuna ,una cuña de estyrofoam.

Las piernas estarán en posición natural de aducción y los brazos cruzados sobre el tórax Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES:

Puntos de referencia a tatuar: Punto

: a la altura de la línea media de la sifisis del pubis,en su límite superior Punto

: a la altura de apéndice xifoides Punto

: lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilar Puntos

: lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongación de la línea media axilar

3 5 3 5 2 1 1 6 4 6 4 Apéndice xifoides sifisis

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57 2008-10

Realización del TAC de planificación y toma de datos radiológicos

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58 2008-10

Se realizará el estudio con contraste intravenoso 2.

Se realizarán cortes de TAC de 5mm de espesor cada 5mm desde el límite superior hasta el límite inferior del estudio. Siempre se realizará un topograma AP y lateral 3.

Los límites del estudio serán individualizados según la afectación:

Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva Limite superior

: base del cráneo

Limite inferior

: apéndice xifoides Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

59 2008-10

Linfomas con afectación supradiafragmática Limite superior

: limite inferior de laringe (cartílago cricoides)

Limite inferior

:limite inferior del cuerpo vertebral de L2

Linfomas con afectación infradiafragmática Limite superior

:Limite superior del cuerpo vertebral L2.En el caso de incluir cadenas lumboaorticas en el volumen de tratamiento el límite se situará en D10.

Limite inferior

: 5cm por debajo del extremo distal de pelvis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

60 2008-10

Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él



Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo.

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61 2008-10

LOCALIZACIÓN EN TAC DE PLANIFICACIÓN DEL GTV,CTV,PTV

Es el Oncólogo radioterapeuta el responsable de pintar los GTV, CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología.

GTV

: incluye la enfermedad macroscópica definida en el TAC. En el caso de quimioterapia previa se define de acuerdo al TAC inicial.

CTV

:incluye el GTV con 1 cm. de margen

PTV

:incluye el CTV con un margen de 10-15mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

62 2008-10

Tumores gastrointestinales:

• • • •

Esófago Estómago Páncreas Colorrectal

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63 2008-10

Ca. de esófago

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64 2008-10

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA

• El Ca. de mundo.

esófago es el noveno en frecuencia en todo el • El carcinoma escamoso es el más frecuente en zonas endémicas (Asia, sur y este de África y norte de Francia ) mientras que el adenocarcinoma es más común en las zonas no endémicas (Norteamérica y Europa occidental ).

• Es mas frecuente en hombres que en mujeres.

• En cuanto a la raza el escamoso es mas frecuente en raza negra, mientras que el adenocarcinoma lo es en la raza blanca.

• El carcinoma epidermoide se relaciona frecuentemente con hábitos tóxicos como el tabaco y alcohol.

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65 2008-10

IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas van a depender de la localización del tumor, así como el grado de extensión de la enfermedad  Tumores resecables :solo cirugía  Esófago cervical: solo RT+QT  Esófago toráxico :1º cirugía , 2º RT+QT  Paliativos: solo RT Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

66 2008-10

TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-I

El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos Se extiende desde la hipofaringe hasta la unión gastroesofágica. Clásicamente se divide en esófago cervical y esófago torácico. Este último se divide asimismo en por un esfínter.

esófago torácico superior, medio e inferior.

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67 2008-10

Topografía y morfología de los volúmenes-II

Esófago cervical: Comienza a nivel del borde inferior del cricoides cartílago (cartílago de la laringe) y termina a nivel de apertura torácica (hasta unos 18 cm de la arcada dental superior ) Esófago torácico superior: Se extiende entre la apertura carina torácica hasta la (a unos 24cm de la arcada dental superior ) Esófago torácico medio: Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada dental Esófago torácico inferior: Se extiende entre los 32 y 40 cm del arcada dentaria (unión gastroesofagica) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

68 2008-10

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento Intención del tto Dosis y fraccionamiento

Radical 60-70 Gy (1.8-2Gy/frac) Radical +QT 54-61,2 Gy (1.8Gy/frac) Neoadyuvante a cirugía 40-45-50 Gy (1.8Gy/frac) Paliativo 30-40 Gy (2-3Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

69 2008-10

LOS ÓRGANOS DE RIESGO OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Corazón V45<50% ó V60<30% Hígado V30<60% Pulmones V20≤35%.

La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.

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70 2008-10

Toxicidad en los OR

• Médula espinal : La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción .

• Riñones tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los • Corazón :Son muy radiosensibles años. Se produce nefropatía por radiación.

: El sensibles al a la respuesta daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las la parte proximal de las arterias coronarias muy daño por radiación aurículas y Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

71 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR

Hígado

:

El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central Pulmones: por El daño más frecuente es la neumonitis radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

72 2008-10

Inmovilización del paciente y toma de datos de referencia

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73 2008-10

Posicionamiento:

Decúbito supino

Inmovilización:

1-En tumores de brazos se

tercio superior

, los colocarán a lo largo del cuerpo y la reposacabezas cabeza (iguales sobre utilizados en cabeza y cuello) a un los 2. En los de

tercio medio e inferior

, los e brazos en la cabeza inmovilización sobre una cuna alfa, desde los hombros hasta la cintura Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

74 2008-10

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES

Puntos de referencia a tatuar: Punto

: escotadura del yugulum Punto

: apéndice xifoides Puntos

: línea axilar media derecha e izquierda el la línea del láser que pasa perpendicular al apéndice xifoides Puntos

: línea axilar media derecha e izquierda a 5 cm .en el sentido craneal con respecto a los puntos 3 y 4 Si los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar

5 3 1 2 4 6 Yugulum

5 cm

Apéndice xifoides

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75 2008-10

Realización del TAC de planificación y toma de datos radiológicos

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76 2008-10

•Se realizará el TAC para mejor con contraste intravenoso visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para la delimitación del volumen tumoral primitivo •Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero posterior y lateral Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

77 2008-10

Tumores de Tercio superior: Límite superior

:mastoides

Límite inferior

: apéndice xifoides

-Tumores de tercio medio e inferior: Límite superior : Límite inferior:

hueco supraclavicular estómago Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

78 2008-10

Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente planificador y una vez en él : al



Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo

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80 2008-10

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que define el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología. Definición de volúmenes (basado en RTOG 0113) GTV:

Tumor + patológico adenopatías adyacentes de carácter

CTV:

GTV + 4 cm proximal y distal y 1 cm lateral

PTV:

CTV +1-2 posicionamiento cm de acuerdo a error de específico y movimientos del paciente u órganos.

En general el PTV= GTV+5 cm superior inferior y 2 cm Lateral.

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81 2008-10

En la localización cervical:

supraclaviculares.

Incluir los ganglios

En los tumores

ganglios

torácicos medios:

mediastínicos Incluir los posteriores, traqueobronquiales y subcarinales.

En los tumores del tercio distal:

Incluir los ganglios mediastinicos inferiores y el tronco celíaco .

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82 2008-10

Técnica de tratamiento

• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí • Si el tratamiento es

RTC3D:

1º fase (PTV1):se utilizan campos conformados AP/PA 2º fase (PTV2):se combinan campos conformados anterior y oblicuos • Si es

IMRT:

se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

83 2008-10

Ca. de estómago

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84 2008-10

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA

 El pronostico de los pacientes Ca de depende de la estómago extensión del tumor e incluye tanto la afectación ganglionar como la extensión del tumor directa mas allá de la pared gástrica.

 El grado tumoral cierta también puede suministrar información sobre el pronóstico.

 El 50%.

cáncer de estómago localizado se cura en un Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

85 2008-10

IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

La cirugía radical representa la forma estándar de terapia con fines curativos. No obstante continua siendo alta la incidencia de recidiva local y afectación de ganglios linfáticos regionales. Por lo tanto se ha evaluado complementar el tratamiento quirúrgico con terapia adyudante (RT +QT).

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86 2008-10

TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES

El estómago comienza clásicamente en tres partes.

en la unión gastroesofágica y acaba en el píloro. Se divide

Porción proximal o craneal del estómago

: En forma de fondo de saco, queda situada en el lado izquierdo y se denomina

fundus ventriculi.

tuberosidad

Cuerpo o segmento medio del estómago:

Es el de mayor

ventriculi.

tamaño, se denomina

corpus

Tercera parte del estómago:

Denominada porción

pilórica o porción distal.

terminal, porción

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87 2008-10

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento: Intención del tto Dosis y fraccionamiento

RT+QT 45 Gy(1.8 Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

88 2008-10

ÓRGANOS DE RIESGO OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Corazón V45<50% ó V60<30% Hígado V30<60% Pulmones V20≤35%.

Intestino delgado V45< 25% ó V40<150ml Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.

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89 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-I

•Médula espinal: tamaño de órgano que se radia por fracción.

•Riñones: La dosis de tolerancia depende del Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación.

•Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación •Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

90 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-II

•Hígado

El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central •Intestino delgado : Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.

•Esófago

La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

91 2008-10

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA

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92 2008-10

Posicionamiento

: Decúbito supino

Inmovilización:

1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares, para garantizar la mayor tratamiento.

reproductividad diaria durante el 2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes 3-Los brazos deben situarse por encima de la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

93 2008-10

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES

Puntos de referencia a tatuar: Punto Punto Punto

1 2 3

punto1 : limite superior de la sinfisis del pubis : apéndice xifoides y

: localizados lateralmente a la altura del láser que pasa por el Puntos lateralmente a la altura del láser que pasa por el punto 2

: localizados

3 5 2 1 6 4 Apéndice xifoides sinfisis

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94 2008-10

REALIZACIÓN DEL TAC DE PLANIFICACIÓN Y TOMA DE DATOS RADIOLÓGICOS

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95 2008-10

 Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares. y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC  Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral  Límites del estudio:

Límite superior

: manubrio esternal

Límite inferior

: sínfisis del pubis  Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

96 2008-10

Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él :



Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo.

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97 2008-10

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología Límite superior: debe incluir el lado izquierdo del diafragma, y en los de tercio superior o unión cardioesofágica es aún más elevada para incluir la anastomosis.

Límite inferior: se sitúa en L3 en la mayoría de las lesiones, sin embargo en los tumores de tercio superior se sitúa en L1 L2 al excluir los ganglios subpilóricos o pancreáticoduodenales, incluyendo el estómago residual, el hilio esplénico, los ganglios suprapancreáticos, y los de la porta.

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98 2008-10

Límite lateral izquierdo: debe incluir los ganglios perigástricos y el remanente gástrico en aquellos casos de gastrectomías parciales.

Límite lateral derecho: debe incluir la localización preoperatoria del tumor primario (identificado en la TAC preoperatorio y/o clips quirúrgicos) y también la porta.

Límite posterior :debe extenderse a la extensión más posterior del volumen blanco pacientes esto coincide con el clínico, y en muchos límite anterior de la médula espinal.

Límite anterior: generalmente se sitúa en la pared abdominal anterior, y viene delimitado por la extensión más anterior de la pared gástrica preoperatoria Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

99 2008-10

TÉCNICA DE TRATAMIENTO

• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí • Si el tratamiento es

RTC3D:

Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro único, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo más posible los OR (riñones, hígado, médula ) • Si es

IMRT:

se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

100 2008-10

CA. DE PÁNCREAS

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101 2008-10

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA

 El cáncer de páncreas está entre los cinco tipos de tumor que causan más muertes en el mundo desarrollado. Menos de un 5% permanecen vivos transcurridos los 5 años, desde su diagnóstico.

 Aumenta exponencialmente con la edad.  Existen factores ambientales y afectan (tabaquismo, bebidas elevado de hábitos de vida que le alcohólicas, consumo café, escasa fruta y verdura..).

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102 2008-10

IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

•

Cirugía solo es posible en un 10-25% de los casos

•

Radioterapia post-operatoria o exclusiva en el caso de ser inoperable

•

Quimioterapia

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103 2008-10

Topografía y morfología de los volúmenes

El páncreas es un endocrino .

órgano glandular Es, a la vez, una ubicado en los sistemas glándula endocrina ( digestivo y produce ciertas importantes una glándula hormonas ,(insulina,glucagón,somatostanina), como también exocrina ( segrega jugo pancreático, que contiene encimas digestivas, que pasan al intestino delgado).

Su longitud oscila entre 15 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centímetros; con un peso 70g.

La configuración del páncreas está en estrecha relación de vecindad con los órganos y vasos de la porción superior del abdomen. Se divide en : cabeza, cuello, y cola

cuerpo cabeza cola

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104 2008-10

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento: Intención del tto Dosis y fraccionamiento

RT 50,4 Gy(1.8 Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

105 2008-10

Órganos de riesgo OR Dosis

Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Hígado V30<60% Corazón V45<50% ó V60<30% Pulmones V20≤35%.

Intestino delgado V45< 25% ó V40<150ml Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.

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106 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-I

•Médula espinal: tamaño de órgano que se radia por fracción.

•Riñones: La dosis de tolerancia depende del Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación.

• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación •Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

107 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-II

•Hígado

•Esófago

108 2008-10

Inmovilización del paciente y toma de datos de referencia

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109 2008-10

Posicionamiento

: Decúbito supino

Inmovilización:

1 Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares , para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento.

2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes 3-Los brazos deben situarse fuera del campo de tratamiento, bien cruzados en el pecho o elevados sobre la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

10 2008-10

Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales

Puntos de referencia a tatuar: Punto Punto

1 2

: la sinfisis del pubis : limite superior de apéndice xifoides Punto

punto1 y

: localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el Puntos punto 2

: localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el

3 5 2 1 6 4 Apéndice xifoides sinfisis

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111 2008-10

Realización del TAC de planificación y toma de datos radiológicos

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112 2008-10

 Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC  Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral 

Límites del estudio: Límite superior

: manubrio esternal

Límite inferior

: sínfisis del pubis Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

113 2008-10

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la Patología.

GTV :

Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas objetivadas por TAC, RMN, clips quirúrgicos

CTV:

Volumen operados tumoral con margen.

En pacientes incluirá el lecho quirúrgico definido por la presencia de clips

PTV :

al ser el páncreas un órgano relativamente fijo dentro de la cavidad abdominal, el PTV incluirá el CTV con 10-15mm de margen Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

115 2008-10

TÉCNICA DE TRATAMIENTO

• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí • Si el tratamiento es

RTC3D:

IMRT:

se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

116 2008-10

CA. COLORRECTAL

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117 2008-10

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA

 El

cáncer colorrectal

, también llamado

cáncer de colon

, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice  En los países desarrollados es la segunda causa de mortalidad por cáncer.

 Aproximadamente el 50% de los tumores se localizan en el recto y el otro 50% se distribuyen de forma desigual por las diferentes regiones del intestino grueso, sigma, ciego y colon.

 La mayoría de los tumores son adenocarcinomas.

 En la exploración inicial se describirá y registrará detalladamente la extensión del tumor y la profundidad de la invasión (RMN).

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IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

 Cirugía: procedimiento estándar radical  Radioterapia: postoperatoria  RT+QT : debe ser considerada porque aumenta la supervivencia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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LAS DOSIS VARÍAN EN FUNCIÓN DE LA INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO Intención del tto Dosis y fraccionamiento

RT +QT PTV1:45 Gy Pre ó postoperatoria PTV2: 50,4Gy (1.8 Gy/frac ) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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ÓRGANOS DE RIESGO

OR Dosis

Intestino delgado V45< 25% ó V40<150ml Vejiga V70<25% y V60<40% Cabezas femorales V50<5-10% La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.

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TOXICIDAD EN LOS OR

• Intestino delgado rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e : Es un inflamación.

órgano muy sensible debido a su • Vejiga : El daño más frecuente es la cistitis rádica grave • Cabezas femorales

incluir no Se recomienda a la hora de pintarlas sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Inmovilización del paciente y toma de datos de referencia

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Posicionamiento

: Decúbito prono

Inmovilización:

1 Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa desde la cintura hasta la mitad de los muslos con sistema se exclusión de asas intestinales (“belly board”) 2-Identificar con marcas radiopacas los límites inferior y superior del tumor 3-Los brazos deben situarse elevados sobre la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES

Puntos de referencia a tatuar: Punto

: línea media a la altura de la última vértebra del cóccix Punto

: línea media vertebral a la altura de palas iliacas Punto

: localizados lateralmente a la altura de la línea del láser que pasa por el punto1 Puntos

punto y 2

: localizados lateralmente a la altura de la línea media del láser que pasa por el

3 5

2 6 4 Apéndice xifoides sinfisis

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Realización del TAC de planificación y toma de datos radiológicos

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I

 Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para delimitar asas intestinales.

 Se colocará una marca metálica sobre esfínter anal en caso de refección baja (RAB) y en cicatriz de amputación abdominoperineal (AAP) si se ha realizado este tipo de cirugía. En este caso se coloca bolus sobre cicatriz  Los cortes e TAC siempre se serán de 5mm de espesor cada 5mm y realizará un topograma antero-posterior y lateral Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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II

 Límites del estudio:

Límite superior

:limite superior de L2

Límite inferior

: 5 cm por debajo del extremo distal de la marca radiopaca la (esfínter o cicatriz de amputación abdomino-perineal).

Se las procederá a tatuar los puntos de referencia y imágenes obtenidas directamente al planificador.

serán trasferidas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él



Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo.

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Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología

Recto preoperatorio GTV:

Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas objetivadas por TAC, RMN,clips quirúrgicos

CTV1

:Incluye el GTV mas las regiones que tienen o pueden tener enfermedad en sentido subclínica .Límite superior con un margen de 2cm cráneo caudal. El límite inferior en tumores muy altos 1cm por encima del por debajo del esfínter anal y en tumores muy bajos 2cm esfínter anal

CTV2

: incluye la enfermedad tumoral macroscópica con los márgenes descritos

PTV1

: añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnica

PTV2 :

añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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Recto postoperatorio

CTV1

: Incluye el lecho quirúrgico, definido por estudios previos (TAC,RMN )

CTV2

:incluye el lecho quirúrgico tumoral con los márgenes adecuados

PTV1

: añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre

PTV2

: técnica añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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TÉCNICA DE TRATAMIENTO

• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí • Si el tratamiento es

RTC3D:

PTV1:se utiliza técnica de caja, con modificadores de haces en los laterales PTV2:tres campos AP y dos laterales con modificadores de haces • Si es

IMRT:

se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.

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