Transcript SOFGRES Informatisation de la prise en charge médicamenteuse

AFEV 16 mai 2014
Informatisation de la prise en
charge médicamenteuse :
Cartographie des risques et
Eléments de sécurisation
Compte rendu d’atelier du 28/01/14
SOFGRES
Anne-Monique CUNY
Brigitte BISSAUGE
Présentation de la SOFGRES
SOCIETE FRANCAISE DE GESTION DES RISQUES EN SANTE association
loi 1901 créée en 2002, qui a pour objectifs de :
•
•
•
développer, promouvoir et contribuer à l'évolution des connaissances et des
savoir-faire en gestion des risques dans les établissements de santé ;
favoriser les échanges et la formation des professionnels ;
promouvoir les actions de recherche et les travaux scientifiques dans ce
domaine.
La SoFGRES participe au développement de la politique nationale de
réduction des risques en établissement de santé.
Elle regroupe des compétences et des ressources nécessaires à sa mise
en œuvre.
Participe à plusieurs groupes de travail nationaux DGOS, HAS, …
Conseil d’administration SOFGRES
Gilbert Mounier : Président, Consultant
Brigitte Bissauge : Secrétaire, Gestionnaire de risques, Paris,
Jacques Ragni : Secrétaire adjoint, anesthésiste-réanimateur, Coordo GdR
associés aux Soins, AP-HM, Marseille
Anne-Monique Cuny : Trésorière, Gestionnaire de risques Besançon,
Dominique Desuzinges : Trésorière adjointe, Pharmacien, Consultante , Lyon
Guillaume Andre : Directeur d'hôpital, CH d’Ajaccio
Farès Belal : Responsable qualité et gestion des risques, ProBTP, Paris
Henri Bonfait : Chirurgien orthopédiste, Institut Hospitalier Franco-Britannique, Paris
Anne Guidat : Médecin anesthésiste réanimateur, Coordo GdR associés aux Soins,
CHRU Lille, Lille
Jocelyne Longo : Formateur qualité et gestion des risques, IFSI, Rueil-Malmaison
Marie-Christine Moll : Médecin coordonnateur des risques, CHU d'Angers, Angers
Marc Moulaire : Ingénieur qualité /gestion des risques, GCS HELPAM, Villeneuve de
Berg
Michel Sfez : Médecin anesthésiste-réanimateur et gestionnaire de risques, Clinique
Saint Jean de Dieu, Paris
Patrick Triadou : Universitaire en santé publique
Les attendus de l’AFEV
• Quelle organisation et quels outils pour maîtriser
l’informatisation de la prise en charge
médicamenteuse?
• Quels outils de signalement des erreurs liées à
l’informatisation ?
• Que peuvent produire les établissements aux EV
pour montrer qu’ils étudient les risques
informatique / médicament?
• Comment évaluer ces risques?
Contexte de l’atelier
SOFGRES + SFPC
• Expertise reconnue de la Sofgres en cartographie
des risques a priori, atelier nov. 2011 Lyon
• Émergence du risque lié à l’informatisation de la
pec médicamenteuse
• Partenariat des 2 associations depuis l’atelier de
2012 : « outils de gestion des risques concernant
la prise en charge médicamenteuse » :
Travaux des associations + Interdiag ANAP + Diagnostic
EHPAD AQUAREL + REMED + …
La Société Française de
Pharmacie Clinique
La Société Française de Pharmacie Clinique initie et développe des
travaux scientifiques de pharmacie clinique menés par des groupes
de travail pluridisciplinaires . La diffusion des résultats est ensuite
assurée auprès des membres de la SFPC, des pharmaciens
hospitaliers et officinaux par différents canaux: ouvrages, revues
scientifiques et site internet.
Grands domaines de la pharmacie clinique
• Le Bon usage des produits de santé.
• L'optimisation et la sécurisation des traitements des patients
• L'évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques
• La prévention de la iatrogénie.
• Le développement des vigilances sanitaires.
• L'information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de
santé et des patients.
Président :Rémi Varin (CHU Rouen) Vice-président: Rémy Collomp (CHU
Nice)
Secrétaire général : Catherine Leyrissoux (Officinale, Lanester)
Président du Conseil scientifique: Benoit Allenet (CHU Grenoble)
La cartographie de risques
Travaux SOFGRES
• Analyse a priori des risques
• Vision globale et géographique des vulnérabilités dans
un périmètre défini
• Aide aux décisions de maîtrise des risques
• S’appuyant sur une méthodologie opérationnelle robuste
( processus + AMDEC) mais simplifiée pour être
réalisable en établissement de santé
Publications in Risques et Qualité IX -3-Sept 2012 :
Vers un référentiel de la cartographie des risques
M Moulaire, M Sfez, G Mounier, AM Cuny
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Logiciels de pharmacie hospitalière, de quoi parle-t-on?
Pascale DUGAST Pharmacien, Hôpital des Quinze-vingt
•
•
•
•
au départ : Outil centré métier du pharmacien
Décret 27/09/2013 et arrêté 18/11/2013 : informatisation de la
pec thérapeutique
Outils diversifiés avec leurs bases de données, difficultés
d’intégration dans le Système d’Information, surtout + DPI
Entrainent des comportements d’adaptation du personnel
source d’erreurs
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Urbanisation de la PEC médicamenteuse
Simon LETELLIER Pharmacien,
•
•
Urbanisation : élaborer le SI hospitalier comme un légo de
logiciels
Les questions à se poser :
–
–
–
–
•
CH l’Aigle – Secrétaire IHE Pharmacy
Interfaces avec les bases de données médicamenteuses
Validation pharmaceutique
Gestion de stock pharmacie
Délivrance aux services de soins
Et extension à la planification des soins, à la traçabilité des
produits
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Programme Hôpital Numérique
•
•
Philippe MANET, Manager ANAP
L’informatisation des processus de soins améliore la qualité et la sécurité,
participe à l’efficience des organisations
Mais l’informatisation fait apparaître de nouveaux risques à maitriser
Autodiagnostic des risques liés à l’informatisation PECM
•
•
Paul TSAMO, Chef de projet ANAP ANAP
Arrété 6/04/11 : risque lié à l’informatisation
ANAP propose un outil ARICM: autodiagnostic des risques liés au corcuit
du médicament
–
–
–
–
Fonctionnel
Technique
Architecture et organisation interne
Conduite du changement
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Informatisation de la PEC médicamenteuse : risques et
opportunités d’amélioration
•
•
•
•
Thomas TIPHINE Pharmacien CH Vendée
Etude systématique des erreurs rencontrées dans l’établissement
2008/2009 + analyse pharmaceutique systématique des prescriptions +
Club utilisateur national
Résultats : risque nombreux à l’étape prescription ( erreur de
médicament, de posologie, de durée, mésusage de l’outil)
Risque également lors de l’administration : interfaces de logiciels, gestion
des séjours
Moyens de maîtrise : formation régulière des utilisateurs, paramétrage
amélioré, ergonomie à améliorer, intérêt des clubs utilisateurs
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Connaître, comprendre et lutter contre les erreurs
médicamenteuses induites par l’informatisation
•
•
Véronique VIALLE Pharmacien CH Bretagne Atlantique
Recensement des erreurs médicamenteuses liées à
l’informatisation en 2008/2009 dans l’établissement -378 lits
35 catégories d’erreurs , la plupart au cours de la prescription
: erreurs de posologie, concentration, doses, omission, ou erreur de médicament
•
3 causes principales :
– facteur humain, lié au paramétrage de progiciel et à qualité de la
formation des utilisateurs;
– Pb de communication , liés à l’ergonomie
– Conception complexe des progiciels
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Outil de signalement et de recommandations pour la
sécurisation de l’informatisation
Aurélie CONSTANS-BRUGEAIS Pharmacien CH Brisson Lisieux
• Enquête sur 5 mois auprès des établissements bas Normand
avec aide ANSM et SFPC
• Recueil selon étude MERVEIL et guichet des erreurs
médicamenteuses
• 104 erreurs médicamenteuses liées à l’informatique, dont
69% à prescription :
– Liées à l’outils : 30 fonctionnalités (par ex. pas d’alerte) , 27bugs
– Utilisation inappropriée, mésusage par manque de maitrise
– 47 Excès de confiance dans l’outil
Synthèse des présentations du matin
Le risque lié à l’informatisation est connu
Editeur de logiciel et GdR liée à l’informatisation du circuit du médicament
•
Véronique JOYEUX Médecin, Chef projet DPI, CHU Rennes
Déclaration des EI liés à l’utilisation du logiciel DxCare de Medasys en
2012/13:
– 91 EI : 30% pb technique,
3% pb de paramétrage,
10% anomalies du logiciel,
36% pb de maîtrise de l’outil,
21% non lié à l’informatique
Lise MARIN Coordonnateur R&D Santé Médasys
•
Procédure de gestion des circonstances critiques : 94 EI en 2012/13
–
–
–
–
75% prescription
10% dossier patient
13% biologie
2% bloc opératoire
Les attendus de l’atelier
SOFGRES / SFPC
• Objectif immédiat : produire une liste pertinente
de défaillances et de points de maitrise classés
par priorité, pour faciliter une cartographie de
risques à réaliser dans son établissement
• Dans l’objectif de mutualiser les résultats de la
cartographie et produire des recommandations
visant au repérage des risques principaux et aux
moyens de maitrise identifiés.
Méthode
• Recherche bibliographique et
recensement des défaillances connues
autour de l’informatisation
• Atelier regroupant des professionnels qui
ont une expertise sur le sujet : soit
chargés de la PEC médicamenteuse, soit
de l’informatisation
Extrait de la Bibliographie utilisée
pour préparer les ateliers
• http://news.doctissimo.fr/Medicaments/Logiciels-d-aide-a-laprescription-des-bugs-mortels-32619
• Simon Letellier :« Nouvelles technologies de l’information et circuit
du médicament à l’hôpital » mai 2012
http://simonletellier.adiph.fr/page/6/Hopipharm
• HAS Référentiel de certification des logiciels d’aide à la prescription
Nov.2009 + Juin 2012 +
• IGAS Le circuit du médicament à l'hôpital , Cubaynes, Noury,
Dahan, Falip, Mai 2011
• ANAP outil diagnostiquer les risques liés à l’informatisation du
circuit du médicament 2012
• Constans-Brugeais, Thèse Informaticovigilance Oct.2011
• Lemesle –Analyse des risques liés à l’informatisation /ISSBA 2011
Bibliographie disponible aux adhérents SOFGRES
Le travail de chaque atelier
• Identifier les défaillances liées à
l’informatisation
• Prioriser par consensus en retenant la
notion de pertinence :
« cette défaillance vous semble-t-elle
pertinente à étudier ? »
Vote à main levée sur une échelle de Likert :
0 Pas du tout d’accord
1 Plutôt pas d’accord
2 neutre
3 plutôt d’accord
4 tout à fait d’accord
Les participants
•
•
•
•
•
•
51 pharmaciens
10 médecins
8 systèmes d’information (dt 1 informaticien)
10 gestionnaire de risque /qualité
8 conseil / consultant
19 direction, présidence, autres fonctions
Les participants
Venant de
• 48 Etablissements de santé publics
• 5 + 12 Établissements privés ou PSPH
• 4 Pôles de santé
• 13 Cabinets, conseils, fournisseurs
• 24 Institutionnels, associatifs
Organisation
• 3 ateliers :
– Les risques liés à la Prescription, Dispensation et
Administration dans une prise en charge
médicamenteuse informatisée
– Les risques liés au logiciel et à l’architecture
informatique dans une prise en charge
médicamenteuse informatisée
– Les éléments de maitrise repérés dans une prise en
charge médicamenteuse informatisée
Atelier 1 : Les risques liés à la
Prescription, Dispensation et Administration dans
une prise en charge médicamenteuse informatisée
• A partir des risques identifiés dans la biblio, et
des risques ajoutés par les participants
• Chacun des participants vote sur la pertinence
du risque ( de 0 à 4 )
• Le score de pertinence est une moyenne
pondérée des votes
Nombre de voix
par niveau de
pertinence
PRESCRIPTION
DEFAILLANCES 1
les critères en rouge ont été rajoutés par le groupe et ne sont pas
issus de la biblio
0
1
2
3
Manque de maîtrise des fonctionnalités complexes
(anticoagulants, insuline, par exemple)
4
Pertinen
ce
moyenn
e
27
4
Non prise en compte d'une alerte concernant le patient
1
2
24
3,85
Erreur de sélection d’un médicament
1
4
22
3,78
Traitement non poursuivi lors de la mutation d’un patient (d’un
service non informatisé dans un service informatisé)
1
5
21
3,74
8
19
3,7
Erreur de voie d’administration
Interruption automatique de traitement en l'absence de
réévaluation (alerte non prise en compte)
1
7
19
3,67
Oubli ou erreur de sélection d´une fréquence d´administration
(risque d´administration quotidienne au lieu d´une
administration unique, par exemple)
1
8
18
3,63
Traitement automatiquement répété tous les jours du fait de
l'oubli de son arrêt
2
7
18
3,59
Erreur de frappe de la posologie (avec un risque de surdosage
par exemple)
3
6
18
3,56
2
3
4
Pertinence
moyenne
Erreur de sélection de patient
4
6
17
3,48
Oubli de sélectionner la fonction « si besoin », entraînant un
risque d´administration de façon systématique
3
10 14
3,41
Erreur de sélection d’unité de prescription dans un menu
déroulant (5cp au lieu de 5mg)
6
5
16
3,37
Erreur de saisie des dates de début et de fin de prescription,
pouvant entraîner un chevauchement de lignes de
prescription sur plan de soins infirmiers avec risque doublon
3
11 13
3,37
1
12 13
3,37
Oubli d’arrêt de traitement des voies injectables lors du relais
par voie orale
5
9
13
3,3
Prescription conditionnelle non utilisée conduisant à des textes
libres ("ne pas administrer ce soir") qui n'apparaissent pas
dans le plan de soin
7
5
15
3,3
PRESCRIPTION
DEFAILLANCES 2
Non prise en compte d'une alerte concernant le ou les
médicaments (interaction par exemple)
0
1
1
PRESCRIPTION
Autres DEFAILLANCES
Pertinence de 3.2 à 2.5
Erreur de calcul
Erreur de saisie d'une donnée relative au patient
Oubli de réactivation d'une prescription après la suspension
Défauts d’arrêt de prescription (surcharge des écrans/impossibilité de
visualiser
Non prise en compte des résultats de biologie par absence d'intégration des
données
PRESCRIPTION
DEFAILLANCES les moins pertinentes < 2.5
Prescripteur non autorisé (échange des codes d'accès)
0
1
2
3
4
5
5
1
4
12
2,48
8
8
7
4
2,26
Erreur de sélection de soluté de perfusion
Fractionnement des tâches lié au fractionnement des
informations
2
4
12
5
4
2,19
Libellé incompréhensible pour le patient (ou pour le
pharmacien de ville) dans l'ordonnance de sortie
1
8
9
4
5
2,15
Prescription réalisée sous le nom d’un des confrères si celui-ci
a oublié de se déconnecter
7
5
7
4
4
1,74
DISPENSATION
DEFAILLANCES
0
1
2
3
4
5
22
3,81
3
7
17
3,52
6
7
13
3,15
3
10
11
3,07
Analyse erronée du fait de l'insuffisance du logiciel
8
10
9
3,04
Erreur de dispensation liée à des défauts d'interfaçage de logiciel
10
8
9
2,96
7
7
11
2,96
10
9
8
2,93
8
8
8
2,74
12
11
4
2,7
14
4
8
2,7
14
6
6
2,59
Non prise en compte d'une alerte concernant le ou les
médicaments (interaction par exemple)
Non prise en compte d'une alerte concernant le patient
Avis pharmaceutique non visible au moment de la délivrance
1
Défaut de traçabilité des avis pharmaceutique
Impossibilité d'émettre un avis pharmaceutique
3
1
1
Erreur sur la recherche d'équivalent
Analyses pharmaceutiques erronées du fait de la non mise à jour
ou de la défaillance des bases de données
1
2
Erreur d'analyse liée à une ergonomie inadaptée
Accès partiel à l'ordonnance si l'interface est défaillante
Défaut de délivrance du fait de l'absence de validation informatique
de la prescription
1
1
Erreur de frappe dans l'avis pharmaceutique
3
12
6
6
2,56
Délivrance en excès du fait de l'absence de traçabilité de la
première délivrance
5
12
3
7
2,44
3
10
7
4
2,22
Dispensation d'ordonnance à un patient déjà sorti (séjour non clos)
3
ADMINISTRATION
DEFAILLANCES
0
1
2
3
4
2
6
19
3,63
3
4
19
3,52
Non administration du fait de la visualisation incomplète de
la prescription
5
4
18
3,48
Non prise en compte des commentaires ou prescriptions
conditionnelles si les informations sont sur d'autres fenêtres
2 10 15
3,48
3
6
17
3,44
Coexistence prescription papier et informatique
6
6
15
3,33
Erreur de sélection du patient
6
6
15
3,33
Traçabilité différée de l'administration du fait de la non
disponibilité de l'informatique au plus près de
l'administration
6
9
12
3,22
Erreur liée au paramétrage des horaires d'administration
6 10 11
3,19
Surdosage ou sousdosage par omission de traçabilité
Erreur de calcul de dose
Retranscription (avec erreur) du fait de la non disponibilité
de l'informatique
1
1
Conclusion atelier 1
Prescription Dispensation Administration
• Les défaillances pertinentes (>3.2) sont
16/37 lors de la prescription,
2/15 lors de la dispensation
et toutes 8/9 lors de l’administration
• Plus de 80% des défaillances pertinentes sont dues à une erreur
humaine (individuelle ou liée à l’équipe)
• La seule défaillance qui a fait l’unanimité porte sur la prescription :
Manque de maîtrise des fonctionnalités complexes (anticoagulants,
insuline, par exemple)
• Des défaillances non réglementaires (prescripteur non autorisé par ex)
sont considérées comme non pertinentes….
Atelier 2 : Logiciel et informatique
Défaillances
24 participants , mais certains n’ont pas voté
LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES
0
1
2
3
4
3
18
3,86
5
15
3,67
2
11
3,64
Indisponibilité du logiciel (maintenance ou panne) obligeant
à des procédures dégradées
9
15
3,63
Non exhaustivité de l'informatisation
7
11
3,61
Perte des données
7
10
3,59
Piratage des informations, consultations non autorisée des
données, vol des sauvegardes
6
7
3,54
Trop d'Alertes ou alertes non structurées
10 10
3,5
7
3,48
Mauvais interfaçage entre les logiciels (biologie,
médicament, chimio, administratif…)
Manque de clarté du plan de soins et de la prescription
(voies d'administration, historique, vision d'ensemble…)
Défaut d'exploitation de l'intervention pharmaceutique
(historique...
Risques liés à la complexité du paramétrage
1
1
2
12
LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES 2
0
1
2
3
4
2
7
11
3,45
9
7
3,44
3
15
3,43
Pas de possibilité de conciliation
10
7
3,41
Difficultés d'authentification des utilisateurs
10
6
3,38
1
6
10
3,33
1
3
14
3,33
2
8
8
3,33
2
7
10
3,3
2
10
6
3,22
Bugs du logiciel
Mauvais interfaçage entre les bases de données (Claude
Bernard, Vidal…) et le logiciel
Difficultés à prescrire et à administrer des médicaments
pour les prescriptions complexes
Nouvelles versions de logiciels insuffisamment testées
(absence de base de test chez l'utilisateur)
Absence d'alerte concernant les interactions et les allergies
médicamenteuses
5
1
3
Matériel non adapté au logiciel (écrans, obsolescence…)
Défaut de maintenance
Prescription conditionnelle non utilisée conduisant à des
textes libres ("ne pas administrer ce soir") qui
n'apparaissent pas dans le plan de soin
1
LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES
Pertinence de 3.26 à 2.5
Temps de réponse trop longs
Multiplicité des logiciels
Défaut de traçabilité des actions Problèmes de sauvegarde
Historique des prescriptions/administrations manquant ou peu exploitables
LOGICIEL DEFAILLANCES les moins pertinentes
Manque de fonctionnalités pour les prescriptions sur sites
délocalisées: HAD, CMP
0
1
2
3
4
Pertinenc
e
7
1
4
3
6
2
6
5
3
1
1,93
1
1,7
Malveillance sur les données
Nouvelles versions de logiciels inconnues des utilisateurs
1
3
5
Insuffisance d'identification des médicaments (DCI, nom
commercial) pour les ordonnances de sortie
1
6
2
3
Risque de prescription hors livret thérapeutique
2
9
1
1
2
1,47
Non déconnexion automatique du logiciel après usage
bloquant l'accès
8
2
3
3
1,44
Accès en prescription simultanée à un même dossier avec
risque de perte de données
7
4
2
1
1,22
4
1,58
Conclusion atelier 2
Logiciel Informatique
• 19 défaillances pertinentes (>3.2)
Dont certaines sont dans les attendus majeurs d’un logiciel, par
ex Manque de clarté du plan de soins et de la prescription
(voies d'administration, historique, vision d'ensemble…)
• La plupart des défaillances pertinentes sont
liées au logiciel et non au matériel
• Les défaillances liées aux interfaces à la sortie
sont systématiquement peu pertinentes ( il y a peut
être déjà beaucoup à faire en interne ! )
Atelier 3 : Eléments de maîtrise
29 participants
ELEMENTS DE MAITRISE
0
1
2
3
4
- paramétrer le logiciel
29
4
- conclure un contrat de maintenance et d'assistance
29
4
- assurer la maintenance et l'évolution du logiciel
29
4
- déclarer et analyser les erreurs
29
4
- prévoir les budgets d'investissement
1
28
3,97
- prévoir les budgets de fonctionnement
1
28
3,97
- considérer l'informatisation comme un vrai projet
institutionnel (gouvernance)
3
26
3,9
27
3,86
28
3,86
2
- former les utilisateurs
- pratiquer l'informaticovigilance, faire des CREX
1
ELEMENTS DE MAITRISE 2
0
1
3
4
- prévoir un plan de formation
5
24
3,83
- assurer la formation en continue notamment pour les
nouveaux arrivants
5
24
3,83
- équipe projet dédiée pluri professionnelle pluri catégorielle
6
23
3,79
- sensibiliser les utilisateurs au risque d'erreur
6
23
3,79
- organiser le déploiement
10 19
3,66
6
21
3,66
10 19
3,66
5
21
3,62
13 16
3,55
4
5
20
3,55
1
8
19
3,55
- s'assurer de la pertinence et de la mise à jour des bases de
données
2
2
- organiser des réunions: éditeur, prescripteurs, pharmaciens,
IDE
3
- tester les nouvelles versions avant déploiement
- aligner le schéma directeur du système d'information sur le
projet d'établissement
- anticiper les interfaçages de logiciels
- prévoir l'accès au SI au lit du patient
1
ELEMENTS DE MAITRISE
Moindre pertinence
désigner et former un/des référents par unité de soins
améliorer l'ergonomie du logiciel
maîtriser la pertinence et la lisibilité des alertes pour un profil de patient et un
profil d'utilisateur
faire adhérer les soignants, les prescripteurs
échanger (club utilisateur)
prévoir la compatibilité du logiciel sur les outils de mobilité
Les moins pertinents :
- évaluer les connaissances des utilisateurs après la formation
- faire adhérer les informaticiens
- choisir un logiciel certifié HAS
- être vigilant, relire les prescriptions
- prévoir de grands écrans à haute définition
Conclusion atelier 3
Eléments de maîtrise
• Parmi les 50 éléments de maîtrise identifiés, les
9 premiers font l’unanimité (ou quasiment) :
- considérer l'informatisation comme un vrai projet institutionnel
(gouvernance)
- assurer la maintenance (contrat de maintenance et d'assistance) et
l'évolution du logiciel
- paramétrer le logiciel
- prévoir les budgets d'investissement et les budgets de fonctionnement
- former les utilisateurs
- déclarer et analyser les erreurs et pratiquer l'informaticovigilance, faire des
CREX
• Les éléments de maîtriser le plus souvent
évoqués :
« Tester, Former, S’entrainer »
Poursuite du travail
Collaboration SOFGRES / SFPC
• Mettre en forme des résultats :
 juin 2014
Il reste à rapprocher
 les défaillances au cours de la p.e.c. médicamenteuse (atelier 1)et lors de
l’utilisation de l’informatique (atelier 2)
 avec les éléments de maîtrise identifiés
• Solliciter les membres Sofgres et SFPC pour réaliser la
cartographie des risques dans leur établissement
Puis Compiler les résultats cartographie et éléments de
maitrise
 fin 2014
• Elaborer des recommandations pour sécuriser
l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse
 1er trim 2015 ?
DISCUSSION
Et poursuite travaux SOFGRES / AFEV :
Atelier Compte Qualité ?
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