El Futuro de la Estimulación Cerebral: nuevos objetivos, nuevas indicaciones y nueva tecnología

Marwan Hariz, MD, Patric Blomstedt, and Ludvic Zrinzo, MD Unit of Functional Neurosurgery, UCL Institute of Neurology, London, UK Movement Disorders, Vol. 28, No. 13, 2013 Dra. Paulina Meza C Becada Neurología - USACH

INTRODUCCIÓN

 En último cuarto de siglo DBS:  TTO. Neuroquirúrgico establecido para

EPI, distonía y temblor

 Descubrimientos fortuitos y los avances en neuroimagen estructural y funcional  proporcionan nuevos “target” cerebrales para un número mayor de patologías  Patologías neurológicas, psiquiátricas, conductuales y cognitivos 

Estudios:

dolor, epilepsia, tinitus, TOC, depresión, Sd. Guilles de la Tourette, tr. alimentación, adicción, deterioro cognitivo.

INTRODUCCIÓN

 EL futuro de DBS es prometedor sobre todo en tr. movimiento  También puede estar en riesgo  Mejora memoria en personas saludables  Mejorar la “moralidad”



HISTORIA

Década 1970: comercializados por 1° vez los dispositivos para DBS (Medtronic)  Antigüedad el uso estimulación eléctrica como terapia  ej. Dolor  Siglo 18 19 la “electroterapia”  Tto: epilepsia, sordera, corea, reumatismo, ceguera Estimulación eléctrica tálamo /temblor) 1987 Benabid et all Crecimiento exponencial DBS, aplicaciones clínicas

Nuevos horizontes tto.quirúrgico e investigación

Ha estimulado la “imaginación” 

Objetivo artículo

: analiza estado actual DBS y explora futuro probable (indicaciones, target, tecnología)

ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

Provocación de neuroinhibición 2 ° estimulación eléctrica de alta frecuencia Provoca mismos efectos que lesión con beneficio de REVERSIBILIDAD Localizada y técnica invasiva

ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

• • • Estimulación

talámica:

temblor intratable • Blanco es

Vim

(núcleo que recibe aferencias cerebelosas)

NST

: mejora bradicinesia, rigidez, temblor, distonías

Gpi:

mejora diskinesias/efecto variable otros síntomas EPI INDICACIONES VENTAJAS • Reversibilidad • Ausencia complicaciones propia lesión • Estimulaciones bilaterales sin aumentar riesgo complicaciones • Más costosa • Puede haber pérdida eficacia • Estimuladores dejan funcionar cerca imán • Estimuladores deben ser cambiados cada 5 años • infección DESVENTAJAS

USO DE DBS

Movimientos Anormales

NEUROLOGÍA

EPI Distonía temblor Varias áreas gl. Basales y tálamo STN, Vim, Gpi, Vop/voa y Zi



Temas pendientes

: cuando realizarla?/ cuál es mejor target?



Nuevos target DBS EPI - temblor:

investigados : Gpe , área subtalámica posterior, corteza motora, núcleo pedúnculo pontino (NPP) 

DBS NPP:

freezing y alteraciones marcha refractarios

RESULTADOS CONTRADICTORIOS

-

Estimulado uni, bilateral, o con STN, Gpi

 mejora radical UPDRS/ más a menudo mejora leve o no significativo  Se ha reportado mejorar sueño REM , cognición, y mejorar gramática.

Se está investigando DBS Gpi está siendo investigado Huntington y Wilson

NEUROLOGÍA

DOLOR

 Principal indicación de DBS antes 1987  aprobado su uso dolor crónico – FDA no ha  DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl)  desaferenciación  se utiliza dolor por mejoría > 30% puntuaciones dolor 

OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)

 falta indicaciones claras  ensayos controlados  seguimiento largo plazo Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se muestra prometedor

NEUROLOGÍA

EPILEPSIA

 Se ha ensayado hace varias décadas  Target: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo Ensayo SANTE (2010) Multicéntrico: DBS núcleo anterior tálamo Confirma papel en epilepsias parcial c/s generalización graves DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica (hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes  No es ampliamente realizado  NO “cura” (rara vez elimina enfermedad)

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

 En la última década se ha dirigido a introducir DBS como terapia:  Sd. Guilles de la Tourette  TOC, depresión    trastornos alimentarios agresividad, violencia adicción sustancias  Número pacientes publicados es baja

DBS se ha intentado en al menos 9 dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y 10 para depresión La elección target se basa casualidad

(modelos teóricos, datos imágenes, procedimientos lesionales históricos, preferencia cirujanos )

Problema reclutamiento pacientes ,ninguno procedimientos DBS se ha establecido

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

El futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los trastornos de movimiento

Legado cirugía ablativa (lobotomía) Complejidad y heterogeidad síntomas Multitud circuitos cerebrales involucrados Gran cantidad target que se están evaluando Escasez de siquiatras expertos y motivados Falta modelos animales adecuados Dificultad encontrar consentimiento informado Temas éticos (manipulación de la mente y personalidad) Altos costos Resultados contradictorios

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

AUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Grupo investigadores trataron niño 13 años por conducta de auto lesión y autismo 

DBS en amígdala basolateral

 Seguimiento 24 meses: mejoraron síntomas espectro autista (ámbito emocional, social, cognitivo y auto-lesiones) Función principal complejo basolateral está estimulando la respuesta de miedo (evitar dolor o lesión)

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

ADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOS

 Número pacientes que se sometieron a DBS núcleo accumbens para TOC  PERDIERON su dependencia OH, nicotina, heroína 

Trastornos alimentarios: indicación bajo escrutinio:

informe preliminar  3 pacientes obesos + DBS hipotálamo lateral por 2.5 años  NO PERDIÓ PESO  Toronto : 1 caso DBS hipotálamo lateral en paciente obeso  sin efecto obesidad  provocó flashbacks en memoria de los pacientes  uso en alzheimer????



DBS en núcleo accumbens en anorexia nerviosa



prometedores

COGNICIÓN

 Deterioro cognitivo y demencia  DBS está en sus inicios  Grupo investigadores informó mejoría cognición y praxias 

meynert en 1 pacientes EPI con deterioro cognitivo DBS núcleo

 Estimulación eléctrica área entorrinal en pacientes con epilepsia podrían mejorar aprendizaje y memoria 

T eórica:

uso en

Estado mínima conciencia postraumático

(evidencia 1 paciente con DBS en tálamo medial)

OTROS

Tinnitus

Grupos Portland: 3 de 7 pacientes tinitus + DBS Vim  redujo tinnitus DBS NST o Vim en 5 pacientes con tinnitus parkinsonianos y 1 con temblor esencial En camino a target , los electrodos se detuvieron caudado anterior  disminución clara tinnitus en 5 de los 6 pacientes (alto voltaje 10 V) Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de DBS crónica para esta condición

NUEVAS TECNOLOGÍAS

1. Nuevos diseños de neuroestimulador  estimular diferentes contactos del mismo electrodo con diferentes parámetros eléctricos 2. Estimuladores recargables con diferente vida útil 3. Diseño de los electrodos que permite dar dirección evitando propagación corriente eléctrica a estructuras adyacentes en casos electrodo se ubique subóptimo 4. Capacidad dar estimulación (close –loop) bucle cerrado  guiado por estado fisiológico del paciente bloquear disparo patológico neuronal  suministro corriente dar sólo cuando sea necesario para 5. Uso imágenes cerebrales (RNM) y su adaptación para segurar compatibilidad hardware DBS que permite mejoría focalización y verificación de lectrodos 6. Uso RNM funcional  investigar efectos estimulación crónica en varios circuitos

CONCLUSIÓN



DBS



futuro previsible :

seguridad, reversibilidad, avances, uso distintas patologías, posibles aplicaciones mejora estados normales, dará a conocer misterios función cerebral) 

PERO

hay que tener en cuenta : evidencia uso clínico sólo en 3 patologías y sólo en 3 target  Incluso en su aplicación más común  dudas ¿Cuál es el mejor target ?

mecanismo de acción? efecto en síntomas no motores?

síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es mejor target para el temblor ¿Cuándo ofrecer DBS en EP?

 Junto con las nuevas aplicaciones posibles sobre todo en psiquiatría, el futuro DBS como un concepto para estudiar y tratar Tr.

cerebrales está garantizado // a menos que su uso sea para EXPERIMENTOS DUDOSOS

Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo "