Transcript Effets indésirables des anti-TNF-a

Effets indésirables des
anti-TNF-a
Quand les rechercher ?
Comment les diagnostiquer ?
Comment les prendre en charge ?
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Objectif pédagogique
 Donner aux urgentistes les
éléments pour la prise en
charge d’un effet indésirable
survenant sous anti-TNF
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Nécessité
 Connaissance des différentes biothérapies antiTNF
 Connaissance des différents effets indésirables
potentiels des anti-TNF-α
 Circulation de l’information
collaboration ville – hôpital → réseaux
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Evénements Indésirables fréquents
observés sous anti-TNFa
 INFECTIONS
- pyogènes
- tuberculose → recommandations
- opportunistes
 Réactions à l’injection ( locale / générale )
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Effets secondaires fréquents
Effets secondaires fréquents (≥ 1%)
Infliximab
Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions
d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de
chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases
hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse
cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion
Adalimumab
Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales,
hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines
élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires,
infections urinaires, hypertension artérielle
Etanercept
Mentions légales
Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre
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Evénements Indésirables rares
observés sous anti-TNFa
 Démyélinisation (ENBREL)
 Aggravation insuffisance cardiaque
 Dysimmunité
 Vascularite
 Cytolyse hépatique
 Cytopénie
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Infections opportunistes
Infections opportunistes sous anti-TNF-a
Patients exposés
Tuberculose
Mycobactérie
atypique
Histoplasmose
Listériose
Candidose
Infliximab
170 000
84
Etanercept
104 000
11
3
8
9
11
7
1
1
3
6
12
2
5
Aspergillose
Pneumocytose
ACR Hotline.
FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.
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Cancers ?
 Pas d’augmentation du nombre de
cas observés par rapport à ce qui
est attendu
 Pas de sur-risque de cancer solide
dans les différents registres (en
comparaison à la population
générale ou de PR )
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Lymphomes
 Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents
 Etudes contrôlées et extension
→ taux plus élevé que dans la population générale
… mais pas de risque accru si populations ajustées
pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition.
 Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR
(d’autant + élevée que PR inflammatoire)
 Rester prudent …
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Prévention
des événements indésirables
 Respect des contre-indications :
Mentions Légales
infections évolutives, tuberculose
infection grave antérieure
maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé)
maladies hématologiques et lymphoïdes
néoplasies récentes (< 5 ans)
insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4 NYHA)
maladies favorisant les infections
hypersensibilité au médicament
grossesse et allaitement
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CAT devant événement indésirable
 Interruption momentanée ?
 Arrêt définitif ?
 Maintien avec mesures
particulières ?
Tenir compte de la demi-vie
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Demi-vie des anti-TNFa
 ETANERCEPT : 3 jours
 INFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours
persistance dans organisme 4 à 6 mois
 ADALIMUMAB : 14 jours
Mentions Légales
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Situations pratiques
 Fièvre
 Dyspnée
 Adénopathies
 Arthrite
 Réactions locales
 Eruptions
 Leucopénie
 Troubles neurologiques
 Chirurgie
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Fièvre
 Infection ?
 Hypersensibilisation au produit ?
 Lymphome ?
Se méfier : ADP + sueurs + fièvre
→ BILAN
→ ARRET TRAITEMENT
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Asthénie + amaigrissement + fièvre
 Évoquer et éliminer:
–Cancer ou lymphome
–Tuberculose
–Pathologie auto-immune
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Infection virale
 Des voies aériennes supérieures:
ttt symptomatique, pas de modification de la bioTP
 Infection virale + sévère (grippe, zona):
arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement
symptomatique
Traitement antiviral si nécessaire
 Infection virale active (hépatite B et C):
évaluer la réplication virale
CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.
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Infection bactérienne
1. Banale non compliquée :
Arrêt momentané de la bothérapie,
reprise après guérison clinique
2. Sévère :
hospitalisation rapide, prélèvement et antibiothérapie
 Infection grave (septicémie, arthrite septique)
non contrôlée à 30 jours
→ ARRET DEFINITIF
TBK: hospitalisation et traitement
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Dyspnée ?
 Infection respiratoire virale, bactérienne, tuberculeuse?
 Insuffisance cardiaque ?
 Lymphome pulmonaire
 Réaction au produit ?
→ BILAN
→ Arrêt (transitoire ?) du traitement
Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le
temps des explorations
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Adénopathies ?
 LYMPHOME ?
 NEOPLASIE ?
 TUBERCULOSE ?
→ Arrêt traitement
→ Bilan hospitalier
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Arthrite
 Avant de retenir une poussée de PR ?...
 Se méfier d’un lupus (articulaire)
secondaire à la bioTP ?
 Infection articulaire ?
→ BILAN
→ Ponction articulaire
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Réactions aux sites d’injection




Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 %
Bénignes, transitoires.
Qq jours
Disparaissent malgré
poursuite de la bioTP
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Réactions Locales
(traitement sous-cutanés)
 Varier sites d’injection
 Application froid
 Laisser sécher alcool avant injection
 Laisser revenir produit à T° ambiante
 Topique cortisonique
 Rassurer
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Éruption cutanée ?
1. Réactions aux points d’injection ? Cf.
2. Réaction allergique ?
3. Infection virale ou bactérienne (érysipèle)
4. Vascularite ?
 Purpura, nécroses, livedo
 Bilan rénal et immunologique
 Biopsie cutanée
 Arrêt de la biothérapie
 Traitement de la vascularite
Recommandé de suspendre la biothérapie
sauf réactions aux points d’injection.
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Vascularite rhumatoïde
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Hypersensibilité retardée ?
 Surtout après perfusion d’infliximab
– Arthro-myalgies
– Fièvre
– Prurit
– Eruption cutanée
– Œdème de la face
 Hospitaliser si forme sévère
 Arrêt de la biothérapie (définitive ?)
 Corticothérapie
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Cytopénie (surtout leucopénie) ?
 INFECTION VIRALE ?
 LYMPHOME ?
– Arrêt du traitement
 TOXICITE ?
→ BILAN
→ Arrêt traitement
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Découverte d’un cancer sous anti-TNF
 Arrêt immédiat de l’anti-TNF
 CI de l’anti-TNF pendant 5 ans
 Mais… reprise plus rapide si cancer
très localisé, avec exérèse
complète.
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Symptômes neurologiques
 DEMYELINISATION ?
 Possible mais rare…
→ se méfier de tout symptôme
neurologique nouveau: paresthésies,
vertiges, déficit, troubles visuels…
BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués…
avis neurologique
ARRET immédiat du traitement
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Complication post opératoire ?
 Les anti-TNF alpha peuvent
théoriquement conduire à une
complication infectieuse et / ou un
retard de cicatrisation en post
opératoire.
 Ce risque n’est pas formellement
démontré.
 Arrêt de la biothérapie jusqu’à
guérison du problème.
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En théorie
en cas de chirurgie programmée:
 ARRET du traitement 5 demi-vies avant
l’intervention, soit :
- Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j)
- Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j)
- Etanercept :
2 semaines (5 x 70 h)
 REPRISE
 après cicatrisation (2 semaines?)
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2 situations particulières
 Brûlure sévère et étendue
Arrêt de la biothérapie
 Fracture fermée sans chirurgie
Pas de recommandation
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Conclusion
 Si un patient se présentant aux urgences
a des ATCD de rhumatisme
inflammatoire, question: le patient
reçoit-il une biothérapie anti-TNF ?
 Si apparition d’un effet secondaire chez
un patient sous anti-TNF: il est
recommandé d’interrompre la
biothérapie (momentanément au moins)
 Éventuellement s’aider des
recommandations du CRI
site www.cri-net.com
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