Effets indésirables des anti-TNF-a
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Transcript Effets indésirables des anti-TNF-a
Effets indésirables des
anti-TNF-a
Quand les rechercher ?
Comment les diagnostiquer ?
Comment les prendre en charge ?
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Objectif pédagogique
Donner aux urgentistes les
éléments pour la prise en
charge d’un effet indésirable
survenant sous anti-TNF
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Nécessité
Connaissance des différentes biothérapies antiTNF
Connaissance des différents effets indésirables
potentiels des anti-TNF-α
Circulation de l’information
collaboration ville – hôpital → réseaux
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Evénements Indésirables fréquents
observés sous anti-TNFa
INFECTIONS
- pyogènes
- tuberculose → recommandations
- opportunistes
Réactions à l’injection ( locale / générale )
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Effets secondaires fréquents
Effets secondaires fréquents (≥ 1%)
Infliximab
Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions
d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de
chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases
hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse
cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion
Adalimumab
Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales,
hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines
élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires,
infections urinaires, hypertension artérielle
Etanercept
Mentions légales
Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre
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Evénements Indésirables rares
observés sous anti-TNFa
Démyélinisation (ENBREL)
Aggravation insuffisance cardiaque
Dysimmunité
Vascularite
Cytolyse hépatique
Cytopénie
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Infections opportunistes
Infections opportunistes sous anti-TNF-a
Patients exposés
Tuberculose
Mycobactérie
atypique
Histoplasmose
Listériose
Candidose
Infliximab
170 000
84
Etanercept
104 000
11
3
8
9
11
7
1
1
3
6
12
2
5
Aspergillose
Pneumocytose
ACR Hotline.
FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.
7
Cancers ?
Pas d’augmentation du nombre de
cas observés par rapport à ce qui
est attendu
Pas de sur-risque de cancer solide
dans les différents registres (en
comparaison à la population
générale ou de PR )
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Lymphomes
Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents
Etudes contrôlées et extension
→ taux plus élevé que dans la population générale
… mais pas de risque accru si populations ajustées
pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition.
Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR
(d’autant + élevée que PR inflammatoire)
Rester prudent …
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Prévention
des événements indésirables
Respect des contre-indications :
Mentions Légales
infections évolutives, tuberculose
infection grave antérieure
maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé)
maladies hématologiques et lymphoïdes
néoplasies récentes (< 5 ans)
insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4 NYHA)
maladies favorisant les infections
hypersensibilité au médicament
grossesse et allaitement
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CAT devant événement indésirable
Interruption momentanée ?
Arrêt définitif ?
Maintien avec mesures
particulières ?
Tenir compte de la demi-vie
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Demi-vie des anti-TNFa
ETANERCEPT : 3 jours
INFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours
persistance dans organisme 4 à 6 mois
ADALIMUMAB : 14 jours
Mentions Légales
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Situations pratiques
Fièvre
Dyspnée
Adénopathies
Arthrite
Réactions locales
Eruptions
Leucopénie
Troubles neurologiques
Chirurgie
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Fièvre
Infection ?
Hypersensibilisation au produit ?
Lymphome ?
Se méfier : ADP + sueurs + fièvre
→ BILAN
→ ARRET TRAITEMENT
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Asthénie + amaigrissement + fièvre
Évoquer et éliminer:
–Cancer ou lymphome
–Tuberculose
–Pathologie auto-immune
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Infection virale
Des voies aériennes supérieures:
ttt symptomatique, pas de modification de la bioTP
Infection virale + sévère (grippe, zona):
arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement
symptomatique
Traitement antiviral si nécessaire
Infection virale active (hépatite B et C):
évaluer la réplication virale
CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.
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Infection bactérienne
1. Banale non compliquée :
Arrêt momentané de la bothérapie,
reprise après guérison clinique
2. Sévère :
hospitalisation rapide, prélèvement et antibiothérapie
Infection grave (septicémie, arthrite septique)
non contrôlée à 30 jours
→ ARRET DEFINITIF
TBK: hospitalisation et traitement
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Dyspnée ?
Infection respiratoire virale, bactérienne, tuberculeuse?
Insuffisance cardiaque ?
Lymphome pulmonaire
Réaction au produit ?
→ BILAN
→ Arrêt (transitoire ?) du traitement
Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le
temps des explorations
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Adénopathies ?
LYMPHOME ?
NEOPLASIE ?
TUBERCULOSE ?
→ Arrêt traitement
→ Bilan hospitalier
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Arthrite
Avant de retenir une poussée de PR ?...
Se méfier d’un lupus (articulaire)
secondaire à la bioTP ?
Infection articulaire ?
→ BILAN
→ Ponction articulaire
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Réactions aux sites d’injection
Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 %
Bénignes, transitoires.
Qq jours
Disparaissent malgré
poursuite de la bioTP
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Réactions Locales
(traitement sous-cutanés)
Varier sites d’injection
Application froid
Laisser sécher alcool avant injection
Laisser revenir produit à T° ambiante
Topique cortisonique
Rassurer
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Éruption cutanée ?
1. Réactions aux points d’injection ? Cf.
2. Réaction allergique ?
3. Infection virale ou bactérienne (érysipèle)
4. Vascularite ?
Purpura, nécroses, livedo
Bilan rénal et immunologique
Biopsie cutanée
Arrêt de la biothérapie
Traitement de la vascularite
Recommandé de suspendre la biothérapie
sauf réactions aux points d’injection.
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Vascularite rhumatoïde
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Hypersensibilité retardée ?
Surtout après perfusion d’infliximab
– Arthro-myalgies
– Fièvre
– Prurit
– Eruption cutanée
– Œdème de la face
Hospitaliser si forme sévère
Arrêt de la biothérapie (définitive ?)
Corticothérapie
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Cytopénie (surtout leucopénie) ?
INFECTION VIRALE ?
LYMPHOME ?
– Arrêt du traitement
TOXICITE ?
→ BILAN
→ Arrêt traitement
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Découverte d’un cancer sous anti-TNF
Arrêt immédiat de l’anti-TNF
CI de l’anti-TNF pendant 5 ans
Mais… reprise plus rapide si cancer
très localisé, avec exérèse
complète.
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Symptômes neurologiques
DEMYELINISATION ?
Possible mais rare…
→ se méfier de tout symptôme
neurologique nouveau: paresthésies,
vertiges, déficit, troubles visuels…
BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués…
avis neurologique
ARRET immédiat du traitement
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Complication post opératoire ?
Les anti-TNF alpha peuvent
théoriquement conduire à une
complication infectieuse et / ou un
retard de cicatrisation en post
opératoire.
Ce risque n’est pas formellement
démontré.
Arrêt de la biothérapie jusqu’à
guérison du problème.
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En théorie
en cas de chirurgie programmée:
ARRET du traitement 5 demi-vies avant
l’intervention, soit :
- Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j)
- Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j)
- Etanercept :
2 semaines (5 x 70 h)
REPRISE
après cicatrisation (2 semaines?)
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2 situations particulières
Brûlure sévère et étendue
Arrêt de la biothérapie
Fracture fermée sans chirurgie
Pas de recommandation
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Conclusion
Si un patient se présentant aux urgences
a des ATCD de rhumatisme
inflammatoire, question: le patient
reçoit-il une biothérapie anti-TNF ?
Si apparition d’un effet secondaire chez
un patient sous anti-TNF: il est
recommandé d’interrompre la
biothérapie (momentanément au moins)
Éventuellement s’aider des
recommandations du CRI
site www.cri-net.com
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