Transcript Anesthésie loco

Dr C. Musaninyange
SAU
du CHI de Poissy
I.Intoduction
II.Produits utilisés
III.ALR utilisées aux urgences:

BIF (Bloc ilio-facial)/Bloc fémoral
 Blocs du membre supérieur: AGF
(Anesthésie de la gaine des fléchisseurs);bloc
du nerf médian , radial et ulnaire.

Blocs de la face.

C’est une pratique permettant l’analgésie
dans les traumatismes des membres
supérieurs et membres inférieurs ,une
meilleure exploration de plaies avant suture,
une réduction du volume d’anesthésiques
locaux utilisés dans un service d’urgences.
• Recommandations:
-Conférence d’expert 2002 (SFAR,
SFMU, SAMU de France) : Pratique
des ALR par des médecins non
spécialisés en anesthésie
réanimation, dans le cadre des
urgences.
-Conférence de consensus 2005 (SFMU) :
Prise en charge des plaies aux urgences
Traumatismes du membre inférieur :
Bloc ilio-fascial;
Traumatismes du membre supérieur :
Bloc tronculaires au poignet (Ulnaire,
Radial, Médian); Anesthésie Gaines
des Fléchisseurs;
Traumatisme facial : Bloc du V1-2-3.
Les anesthésiques locaux (AL) bloquent les
canaux sodiques qui transmettent l’influx
nerveux
 2 familles:
◦ Aminoesters: cocaïne, procaïne,
tétracaïne (USA)
◦ Aminoamides: lidocaïne, mépivacaïne,
bupivacaïne, ropivacaïne et
prilocaïne

2 formes:

2 puissances:
◦ Adrénalinées au 1/200 000ème, avec
conservateur
◦ Non-adrénalinées, sans conservateur ni
anti-oxydant
◦ Faible (lidocaïne, prilocaïne,
mépivacaïne): délai et durée d’action
courts (5-10 min  1h30-2h)
◦ Forte (bupivacaïne et ropivacaïne): délai
et durée d’action plus longs (15-20
min  4-6 h)
Pharmacocinétique:
 Les AL sont destinés à agir au site
d’injection: c’est leur concentration locale
qui est responsable de l’effet observé;
 La résorption systémique est une étape de
leur élimination, permettant leur métabolisme
ultérieur;
 La liaison protéique des amides est
importante;

Tout facteur diminuant la fixation protéique
des AL augmente le risque de toxicité
systémique : acidose, hypoventilation, âge <
1an ou très avancé;
 Une injection rapide d’AL augmente la
fraction libre ce qui majore le risque de
toxicité.

Les amides ont un métabolisme
exclusivement hépatique, par le système du
cytochrome P450 et dépend du débit sanguin
hépatique
 Toute baisse du débit cardiaque entraîne un
risque de surdosage en AL
 L’insuffisance hépato-cellulaire expose à une
augmentation de la fraction libre des AL
 La résorption systémique est d’autant plus
rapide que le site d’injection est richement
vascularisé:


Pic d’absorption par ordre décroissant:
◦
◦
◦
◦
Scalp et face (quelques minutes)
Sphère ORL
Bloc intercostal (6 à 10 minutes)
Blocs du membre inférieur
Risque toxique majoré des doses cumulées,
même en cas d’injection espacées: Tmax
tardif et additivité des concentrations
 Résorption très rapide chez l’enfant, dès de
faibles doses d’ AL

Adjuvants utilisés
 Adrénaline :

◦ Permet un ralentissement de l’absorption
systémique par vasoconstriction locale
◦ Augmente la durée du bloc
◦ Permet de diminuer la concentration de l’AL utilisé
Morphiniques : morphine, sufentanil
 Clonidine : catapressan 75µg

Contre-indications:
 Patient instable;
 Refus du patient;
 Enfant >3 ans;
 Indication opératoire immédiate;
 Plaies >6h;
 Troubles d’hémostase sévères;
 Infection locale;
 Allergie aux AL.

Agent
Présentation
Indications
Posologie
max
Puissance
Lidocaine
Xylocaine
0,5-1-2%
Blocs de la
face
A: 300 mg
E:5 mg/kg
1
Mépivacaine
Carbocaine
1-2%
AGF
A:400 mg
E:idem
2,6
Ropivacaine
Naropeine
0,2-0,5-1%
BIF
A: 300 mg
E: idem
3,6

Toxicité locale
Toxicité directe sur la fibre nerveuse (neuropathie
sensitivomotrice différée de 48h)
Majoration de l’effet toxique avec solution
adrénalinée (allongement temps d’exposition,
diminution du débit sanguin, toxicité directe de
l’adrénaline)

Toxicité systémique secondaire à
Injection intra-vasculaire;
Dose unique trop élevée;
Doses cumulées trop importantes.

Toxicité nerveuse centrale
Crise convulsive généralisée/partielle/complexe
Coma avec dépression cardio-respiratoire
Signes précurseurs :
 Subjectifs : Paresthésies, céphalées, goût métallique,
malaise, sensation ébrieuse, acouphènes,
hallucinations..
 Objectifs : Pâleur, tachycardie, irrégularité
respiratoire, vomissements, confusion, nystagmus,
fasciculations lèvres, empâtement à la parole..

Toxicité cardiaque
Après manifestations neurologiques (doses 4X
supérieures)
Secondaire à l’effet stabilisateur de membrane
Dose dépendant
Altération de la conduction : BAV,TSV,TV, FV…
Altération de la contractilité myocardique :
défaillance hémodynamique

Mesures préventives
Patient scopé : oxymètre de pouls, TA
Injection :




Dose minimale efficace
Test d’aspiration
Injection lente et fractionnée
Contact verbal permanent



Bloc ilio-fascial/ Bloc fémoral
Blocs du membre supérieur: Anesthésie de la
gaine des fléchisseurs (AGF);bloc du nerf
médian , radial et ulnaire
Bloc de la face
◦ Bloc supra-orbitaire
◦ Bloc infra-orbitaire
◦ Bloc mentonnier


Mode d’action : anesthésie du nerf fémoral +
obturateur + cutané latéral de la cuisse
Efficacité :
◦ Fémoral : 80-100%
◦ Obturateur: 60-75%
◦ CLC : 38%



Indication : analgésie fracture col et diaphyse
fémorale
Installation : décubitus dorsal, MI légèrement
en abduction et rotation externe.
Repère : ligament inguinal (épine iliaque
antéro-supérieure / épine pubis).



Point de ponction : 3 cm en dessous de la
jonction 1/3 latéral – 2/3 médial de la ligne
joignant l’EIAS et l’épine du pubis;
perpendiculaire à la peau, perception de 2
pertes de résistance ( 2 fascia);
Injection de 20 ml de ropivacaïne.




ALR échoguidée permettant:
le repérage du passage de l’aiguille sous la
sonde d’échographie
La visée du nerf fémoral pour l’injection.
Indications: fractures fémorales (diaphyse ,
col),luxation de PTH; plaies antéro-latérales
de cuisse.



Repérage de la veine fémorale en 1er qui est
en dedans (ou en arrière) de l’artère ,bien
compressible avec la sonde;
Puis l’artère fémorale en dehors (ou devant) la
veine fémorale plus petite et non
compressible;
Enfin le nerf qui est en dehors de l’artère
sous le fascia iliaca ( structure peu echogène
en tranche de salami ou faisceau de fils
éléctriques).

Après repérage échographique , marquage
cutané qui sera le point de ponction en
dehors et au ras de la sonde pour aborder le
nerf fémoral de dehors en dedans sous le
fascia et pouvoir déposer l’anesthésique local
(toujours sous guide échographique )au
contact du nerf et visualisation de la
diffusion du produit (« donut sign »).
Avantages du bloc fémoral échoguidé versus
bloc à l’aveugle selon la littérature ( en
pratique pas d’étude comparative):
 Efficacité;
 Rapidité;
 Précision;
 Petite dose d’anesthésie.

Gaine enveloppe fléchisseurs des 2e-3e-4e
doigts
 Gaine s’arrête en regard
de la MCP des 2e-3e-4e doigts
 Gaine descend au poignet
pour le 1e et 5e doigt




Repère : articulation MCP centrée par tendon
fléchisseur
Aiguille intradermique 27G
Introduction verticale



Mouvements flexion-extension doigt
mobilise l’aiguille;
Retirer l’aiguille de 2 mm;
Injection de 2-3 ml de xylocaïne .
2 rameaux : supra-orbitaire et supratrochléaire
 Territoires : paupière supérieure + front
(suture coronale)
 Zone de recouvrement
médiane (bloc controlatéral)

Décubitus dorsal, ½ assis
 Repère : foramen supra-orbitaire (aplomb
pupille, 2cm ligne médiane, sur rebord
orbitaire)
 Ponction 0.5cm sous rebord du
sourcil, dirigée en haut

Injection xylocaïne
non adrénalinée 2-3 ml

Territoire :
paupière inférieure + aile du nez + joue +
lèvre supérieure
 Installation idem V1
 Aiguille 25G
 Injection xylocaïne
non adrénalinée 2-3 ml

Repère : foramen infra-orbitaire, 1 cm sous
rebord orbitaire, 2 cm aile du nez, aplomb
pupille
 Ponction 1 cm aile du nez,
en haut et en dehors
(angle externe œil),
15 mm profondeur



Territoire : lèvre inférieure + menton + bloc
incisivo-canin inférieur
Aiguille 25G
Injection xylocaïne
non adrénalinée 2-3 ml

Repère : aplomb 1e prémolaire inférieure, axe
foramen supra-infra-orbitaire et pupille
 Ponction à 1 cm
en dehors du foramen,
aiguille en bas et en dedans


Indications:
◦ Exploration et suture des plaies de la main
◦ Intéressant un à deux territoires nerveux


Blocs tronculaires au poignet
Injection sous-cutanée: lidocaïne 1% non
adrénalinée 3 à 4ml pour chaque nerf



Dans le canal carpien, entre les tendons du
fléchisseur radial
du carpe et du long palmaire
Injection après franchissement du ligament
annulaire




Avant-bras en position neutre, colonne du
pouce en abduction et
en extension
Injection sous-cutanée sur une ligne
transversale de 3cm
à l’angle supérieur de la tabatière
anatomique


Injection à 3cm au dessus du bord médial
interne du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe
MERCI DE VOTRE
ATTETION