Transcript דיון קליני
דיון קליני – רפואה מונעת ינואר -פברואר 2011 • רפואה מונעת במבוגרים •רפואה מונעת בנשים הרות •רפואה מונעת בקשישים רפואה מונעת במבגרים רפואה מונעת במבוגרים מקרה מס' :1אבישי ,בן , 61נ , 3 +עובד בחברת כוח אדם כמנהל משאבי אנוש. היסטוריה רפואית משפחתית אבא -לאחר CABGבגיל ,70יל"ד ודיסליפדמיה ,נפטר מדום לב בגל 78 אימא -עודף משקל וסוכרת ,סרטן שד בגיל ,60בת 88עם דמנציה גרה בבית סיעודי. לאבא של אשתו -התגלה CAקולון בגיל .85נותח אך ידוע על גרורות בכבד. בת -הבכורה של אבישי עם סוכרת הריונית. היסטוריה רפואית אישית ידוע על עישון כ 20סיגריות ליום ( , )PY40יל"ד ( 170/90לפני התחלת הטיפול התרופתי) ,דיסליפידמיה ( 46=HDL ,260=TCן 165=LDLלפני התחלת הטיפול התרופתי) כמו כן עודף משקל. בבדיקות דם לאחרונה,46=HDL ,101=LDL ,110=FBG : 200=TC261=TG רפואה מונעת במבוגרים מקרה מס' ( :1המשך) תלונה עיקרית לאור מחלתו הקשה של האבא של אישתו עם הגרורות מסרטן הקולון ,בא לבקש קולונוסקופיה. בדיקה גופנית משקל וגובה מתאימים ל ,31=BMIל"ד 130/85דופק 80סדיר. בדיקת לב ,ריאות ובטן – אמ"ל. אק"ג שבמקרה ביצע לפני חצי שנה (לבקשת חברת ביטוח פרטית) – NSR ללא סימני איסכמיה. רפואה מונעת במבוגרים שאלות לדיון: .1מה ההתערבות החשובה ביותר ברפואה מונעת במטופל זה? ומה השנייה בחשיבותה ? .2מה סדר הגודל של הסיכון ה CVSבמטופל זה? סיכון לאוטם לבבי ולאירוע מוחי ב 10שנים ? .3כמה יפחת הסיכון בהפסקת עישון ? בטיפול לל"ד ? ובטיפול בסטטינים ? .4האם יש להתחיל טיפול באספירין במטופל זה ? .5מהם ההתערבויות המומלצות לגילוי מוקדם של מחלות ממאירות במטופל זה ? .6מנה 5סוגיות נוספות שניתן לדון עם מטופל זה בנושא רפואה מונעת. רפואה מונעת גיל 40-65 • עלית שכיחות מחלות כרוניות –יל"ד ,סכרת, מחלות לב וכלי דם וכן מחלות ממאירות • ההתערבות החשובה ביותר להפחתת ומניעת תחלואה ותמותה מכל המחלות.... ניהול אורח חיים בריא והפסקת עישון ועל כן עיקר המאמצים שלנו בקידום אורח חיים בריא צריך להיות מכוון לכיוון זה... יעוץ לאורח חיים בריא -עישון ייעוץ בנושא הפסקת עישון לפי :ABC • Askהאם אתה מעשן ? • " – Brief adviceזהו הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך – אם אתה מעוניין ,באפשרותי לעזור לך!" • – Cessation supportהפנה לסדנה או מתן ייעוץ אישי , הערכת מידת התמכרות ,החלטה על אסטרטגיה טיפולית מתאימה. יעוץ לאורח חיים בריא -תזונה ייעוץ בנושא תזונה נכונה ומאוזנת • הפחתת נתרן עד 6גר' ליום • ירקות ופירות טריים, • הקטנת צריכת שומן רווי ושומן טרנס, • הקטנת צריכת מזונות משומרים ,מעושנים וממולחים • אכילת בשר דל שומן ,יותר עוף ,הודו ודגים. • אכילת מוצרי חלב דל שומן בכמות מבוקרת • שתיית כוס אחת של יין אדום הודגמה כמורידה סיכון למחלות קרדיווסקולריות יעוץ לאורח חיים בריא -פעילות גופנית ייעוץ בנושא פעילות גופנית • פעילות גופנית אירובית רוב ימות השבוע30-60 , דקות לאימון ,עצימות בינונית-נמרצת. • תרגילי כוח למשך 10-15דקות 2-3 ,פעמים בשב' • תרגילים לגמישות – תרגילי מתיחות 4פעמים בשב' יעוץ לאיזון גורמי סיכון 1 CVS • ריבוד סיכונים על פי מחשבון פרמינגהם: http://www.zunis.org/Framingham%20Risk%20of%20CHD2.htm • • • • המחשבון נותן הערכה של הסיכון לארוע לבבי ,לארוע מוחי ולארוע CVSמשולב ל 10שנים .וכן השוואה לסיכון הממוצע והסיכון האידיאלי בגיל זה בנשים וגברים בעזרת המחשבון ניתן להעריך כמותית מה חשיבות של כל התערבות -הפסקת עישון ,איזון כולסטרול ואיזון ל"ד השיפור בסיכון לאחר הפסקת עישון – כשנה השיפור בסיכון לאחר איזון כולסטרול ול"ד – מהיר הרבה יותר כימות ההתערבויות לאיזון גורמי סיכון CVS לאבישי... טיפול בסטטין טיפול לל"ד כן לא כן לא כן כן לא לא CHD=20.3 CVA=10.9 CVS=31.2 CHD=25.8 CVA=10.9 CVS=36.7 CHD=26.5 CVA=12.7 CVS=39.1 CHD=32.5 CVA=12.7 CVS=45.2 עישון כבד CHD=13.5 CVA=6.6 CVS=20.1 CHD=18.0 CVA=6.6 CVS=24.6 CHD=18.5 CVA=7.8 CVS=26.3 CHD=23.3 CVA=7.8 CVS=31.6 ללא עישון כשנה מתן אספירין למניעה ראשונית • המלצה מ 2009של U.S. Preventive Services Task :Force מתן אספירין לגברים מגיל 45ונשים מגיל 55 כאשר התועלת עולה על הסיכון לדימום GI בגברים למניעת CHDובנשים למניעת CVA הערכה ,סקירה ואיתור מוקדם בגיל 40-64 • • • • • מדידות משקל ,גובה וחישוב – BMIכל 5שנים. בדיקת ל"ד :אחת לשנתיים אם ל"ד עד 120/80 אחת לשנה אם ל"ד מעל 120/80 פרופיל שומנים בדם פעם ב 5-שנים. אקג -פעם אחת כבסיס להשוואה (ולא כבד' סוקרת). בדיקת ראיה לפחות פעם אחת בין גיל .40-65 *** אין המלצה לבדיקת תפקודי כלייה ,כבד או תריס *** אין המלצה לבדיקת ארגומטריה כבדיקת סקר. גילוי מוקדם של סרטן מעי גס • לאנשים בסיכון רגיל – דם סמוי בצואה אחת לשנה • אנשים בסיכון גבוה (דעת מומחים בלבד) -קולונוסקופיה – סיפור משפחתי של סרטן מעי גס ,שד ,רחם, שחלה או IBDבקרוב משפחה דרגה ראשונה קולונוסקופיה אחת ל 5 -שנים מגיל 40או 10 שנים לפני הגיל בו אובחן הגידול בבן המשפחה – HNPCCתסמונת מורשת לא פוליפוזית -מגיל 25 – FAPתסמונת פוליפוזית מורשת – חולי IBDלאחר 8-10שנים של מחלה כל 1-2 גילוי מוקדם של מחלות ממאריות נוספות • איתור מוקדם של סרטן הערמונית -אין המלצה לסקירה מוקדמת באפן שיטתי לכלל הגברים מעל גיל ,50ניתן לשקול PSAבאפן פרטני באדם סימפטומטי או בסיכון גבוהPSA . TRUS +אחת לשנה מגיל 50באוכ' בסיכון גבוה בשל סרטן ערמונית בגיל צעיר מ 70-בדרגה ( 1stדעת מומחים בלבד). • איתור מוקדם של סרטן ריאה -אין המלצה לבדיקת CTריאות כסוקרת לאיתור סרטן ריאה גם לא בחולים מעשנים .ניתן לשקול רק בסיכון גבוה במיוחד-מעשנים כבדים מאוד או חשופים לאסבסט • איתור מוקדם של מלנומה וסרטן העור – אין המלצה לבדיקת סקר לנבוסים (בדיקה רגיולה או דרמטוסקופית) אך ניתן לשקול בדיקת שומות לאנשים בסיכון גבוה (סיפור משפ' של מלנומה ,עור בהיר או ריבוי נבוסים אטיפים) סוגיות נוספות ברפואה מונעת בגיל 40-64 • • • • • חיסונים – שפעת ,דלקת ריאות ,טטנוס... מניעת שברים אוסטאופורוטים( .אין המלצה לבדיקת סקירה לצפיפות עצם בשיטת - DXAאך כן בסל)... איתור דיכאון ,אלימות במשפחה ייעוץ לצמצום שתיית אלכוהול ,נהיגה בטוחה... בעיות גיל המעבר... רפואה מונעת בנשים הרות רפואה מונעת בנשים הרות מקרה מס' :2 גליה ,נ( 1+ילד בן , )3.5מטופלת חדשה במרפאה .עובדת כסייעת בגן ילדים. היסטוריה רפואית -בריאה בד"כ למעט עישון של 7סיגריות ביום וכן תת תריסיות מאוזנת ע"י אלתרוקסין 100מקג' ביום. היסטוריה מילדותית -הריון אחד ,לפני 4שנים ,לידה רגילה שבוע , 36ללא ארועים מיוחדים בהריון יומיים לאחר הלידה הילד היה מעט "ירוד" ולכן טופל באנטיביוטיקה למס' ימים והחלים גם היא הושארה באשפוז להשגחה וטיפול אנטיביוטי. בסופו של דבר שניהם שוחררו לאחר 10ימים. היסטוריה גניקולוגית -וסת סדירה .מזה חצי שנה ללא אמצעי מניעה .נוטלת חומצה פולית 400מקג'. תלונה עיקרית -מספרת כי מזה 3שבועות איחור במחזור. ביצעה בדיקת הריון ביתית ויצא חיובי .מבקשת בדיקות של תחילת ההריון רפואה מונעת בנשים הרות שאלות לדיון: .1מה ההתערבות החשובה ביותר ברפואה מונעת במטופלת זו? ומה השנייה בחשיבותה? .2אילו בדיקות דם תמליצו בשלב זה של ההריון ? .3בשבוע 28גליה מדווחת על צריבה ודחיפות במתן שתן. בדיקת השתן תשובה של לויקוציטים ++ואירטוציטים .+ בתרבית השתן –GBSכיצד תטפל ? .4בשבוע 35רופא הנשים מבקש בדיקה חוזרת ל .GBS האם מוצדק ? .5כיצד מבצעים בדיקה ל ? GBS ולמי מומלץ בארץ בדיקה זו כסקר ? .6מה המלצות בלידה לנשים שנמצאו כנשאיות ל GBS ?מעקב הריון – האם וכמה • Studies have not established that prenatal care improves birth outcomes definitively. • In low risk pregnancies, there is good evidence that decreasing the number of prenatal visits to as few as four or five and using midwives to provide prenatal care is cost-effective and does not adversely affect outcome. לכן ההתערבויות המשמעותיות ביותר בגליה בשלב זה של :ההריון – המלצה לגמילה מעישון – המלצה למעקב טיפת חלב בדיקות מעבדה בתחילת הריון • • • • • • • • • • בדיקת BHCGבדם או בשתן לאישוש ההריון. סוג דם ו ( RHבמידה ולא ידוע) וכן קומבס ס"ד VDRL שתן לכללית ותרבית Tay Sachsומחלות גנטיות לפי מוצא וקב' סיכון מצב חיסוניות לאדמת – כשיש חשד קליני או בעת מגיפה ורק לנשים שלא ידוע הסטטוס החיסוני (מחוסנת = אנמנזה של 2 חיסונים בעבר) HBSAgו HIV -לנשים בסיכון גבוה למחלת מין (TOXO,CMV,CHLAMYDIAלא מומלץ עי משרד הבריאות) – TSHאין המלצה לסקר ,אך לגליה מומלץ לאזן על 2.5<TSH GBS • Maternal Group B streptococcal (GBS) colonization occurs in 10-40% of women and is the critical determinant of earlyonset GBS infection in neonates less than seven days of age בארץ שכיחות נמוכה....• אלו נתונים מארה"ב ושל ספסיס15%< בהרבה של נשים נשאיות בילודים • לכן בארה"ב יש המלצה לבדיקת סקר לכל ובארץ בדיקה רק לנשיםGrade 1A האוכלוסיה עם גורמי סיכון – GBSהנחיות קליניות משה"ב בישראל 2005 http://www.health.gov.il/download/forms/a2716_mr22_05.pdf .1אין מקום לבצע בדיקת סקר לנשאות ל GBSלכל הנשים בהריון בשבוע 35-37 .2בדיקת נשאות ל GBSתבוצע רק בנשים הנמצאות בקבוצת סיכון: - לידה קודמת של ילוד שחלה ב GBS ירידת מים או צירים רחמיים משמעותיים לפני שב' 37 ירידת מים > 18ש' בקטראוריה עם GBSבכל ריכוז בהריון נוכחי חום מעל 38.0במהלך הלידה – GBSאופן נטילת הבדיקה לנשאות .1נטילת בדיקה לנשאות ל – GBS -ע"י מטוש רגיל לתרבית .2נטילת הדגימה ראשית מה 1/3-החיצוני של הנרתיק ולאחר מיכן מחלל הרקטום (לא רק האנוס) – הכל באותו מטוש... .3בטופס המעבדה יש לציין בפרוש – "תרבית ל "GBSעמ"נ שהמעבדה תזרע את התרבית על קרקע ייעודית מחקרים הראו שנטילה עצמית ע"י האישה (לאחר קבלת הדרכה נאותה) היא זהה מבחינת הרגישות והסגוליות לנטילה ע"י איש מקצוע רפואי – GBSעקרונות הטיפול 1 GBS .1בשתן ( סימפטומטי או א-סימפטומטי) • • • • • • מטרת הטיפול המיידי לאם – למניעת לידה מוקדמת או PROM הטיפול במוקסיפן או צפורל ל 3-7ימים. בסיום הטיפול תרבית שתן לוודא ארדיקציה מהשתן. מעקב תרביות חוזרות במהלך כל ההריון. יש להניח כי נשארת נשאות כרונית ל GBSבנרתיק ו/או ברקטום ואין צורך לבצע תרביות עמ"נ להוכיח זאת יש לטפל בזמן הלידה כמו בכל נשאית כרונית של GBS – GBSעקרונות הטיפול 2 GBS .2בנשאות בנרתיק או ברקטום • • • • • • • מטרת הטיפול המונע לאם בזמן הלידה – מניעת ספסיס נאונטלי לילוד. יש לטפל בכל אישה שידוע שהיא נשאית ל GBSאו שהיה לה בקטראוריה עם ( GBSגם אם טופלה בא"ב ולאחר מיכן תרביות השתן היו עקרות) או אישה שילדה בעבר ילוד שחלה ב GBS יש לטפל בכל אישה עם < PROMשבוע 37או ירידת מים מעל 18ש' או יולדת עם חום > 38.0כשלא ידוע סטטוס הנשאות ל .GBS אין צורך לטפל באישה היולדת ב CSללא פקיעת קרומים הטיפול בפנצילין Gלוריד במהלך כל הלידה הטיפול אפקטיבי במניעת מחלה בילוד אם ניתן לפחות 4ש' לפני הלידה. אם הילוד נולד תוך פחות מ 4ש' לאחר התחלת הטיפול הא"ב – יש לטפל גם בילוד לאחר הלידה למניעת ספסיס נאונטלי. EVIDENCE בדיקות פרהנטליות המומלצות עפ"י ה • We recommend screening for asymptomatic bacteriuria (Grade 1A). • We recommend screening all pregnant women for group B beta-hemolytic streptococcus (Grade 1A) • We recommend offering screening for selected fetal structural and chromosomal abnormalities (Grade 1B) • We recommend administration of anti(D)-immune globulin to women at risk of alloimmunization (Grade 1A) • We recommend screening for preeclampsia (Grade 1B) and fetal malpresentation (Grade 1A). טיפול בבקטראוריה בהריון (אסימפטומטי או סימפטומטי = )UTI • טיפול פעמיים ביום ל 3-7ימים מספק לארדיקציה • ב UTIסימפטומי – מומלץ תרבית חוזרת לאחר 1-2 שב' • ניתן להעדיף טיפול על פי התרבית... Nitrofurantoin (100 mg bid for 5-7 days). )Amoxicillin (500 mg bid for 3-7 days )Cephalexin (500 mg bid for 3-7 days )Amoxicillin-clavulanate (500 mg bid for 3-7 days הנתונים מסקירת קוקריין • • • • רפואה מונעת בקשישים רפואה מונעת בקשישים מקרה מס' :3 בינימין ,בן 89א 2 +ילדים 5 ,נכדים ו 2-נינים .יליד רומניה ,ניצול שואה .פנסיונר של אגד .גר בגפו בביתו בשדרות העצמאות בחיפה , קומה .3 היסטוריה רפואית ידוע על יל"ד ,דיסליפידמיה ,אוטם לבבי ב 1981 -ואי ספיקת לב NYHAII כמו כן תת תריסיות ,מאוזנת BPH ,לאחר ניתוח TURPב .2001 ניתוח ירוד בעין ימין ב .2007סובל מדלקות חוזרות בשתן ומקבל טיפול מונע ,לפני חודשיים מעד בבית ושבר את אצבע 2 #ביד ימין .טופל בגבס לחודש. טיפול תרופתי קבוע (מינון יומי) אספירין ,100סימוביל ,40אמלו ,10אנלדקס ,40נורמיטן ,25 דיזותיאזיד 25מונוניט , 20אומפרדקס , 20רסיטל ,20ואלתרוקסין ,50קסטראל 2.5מג' ,זילול ,100מקרודנטין 100ואופטי סייף .כמו כן בהמלצת הנכד שלומד נאטרופתיה נוטל ג'ינקובילובה ,רמוטיב ויטמין , E מגהגלופלקס ,וחומצה פולית רפואה מונעת בקשישים תלונה עיקרית בנימין בא למרפאה עם הנכדה לבדיקה תקופתית ומבקש לבצע בדיקת PSAלגילוי סרטן ערמונית .הנכדה כעוסה כשגילתה שמזה 5 שנים לא בוצעה לסבא בדיקה זו. שאלות לדיון: .1מה יעדי רפואה מונעת במטופל זה ? .2מה ההתערבות החשובה ביותר ברפואה מונעת במטופל זה? ומה השנייה בחשיבותה ? .3מהם הנקודות שתתעכבו עליהם בבדיקה הגופנית במטופל זה ? .4מהם בדיקות העזר (בדיקות דם והדמיה) שתמליצו למטופל זה כרפואה מונעת .5לאיזה יועצים תפנו מטופל זה במסגרת הרפואה המונעת ? רפואה מונעת בקשישים – מבוא 1 רוב רובם של ההתערבויות ברפואה מונעת במניעה ראשונית ושניונית ( – )Primary & Secondary Prevention נותנים ייתרון בתוחלת החיים לאחר מס' שנים ,לעיתים אף יותר מ 5שנים... קשישים – לצורך פרק זה בדיון .נגדיר קשישים -כל מטופל שתוחלת חייו הצפויה קצרה יחסית ( מס' שנים מועט). יכול להיות קשיש בן 89עם מס' רב של מחלות רקע ויכול להיות אשה בת 60בריאה למעט סרטן שד גרורתי. ניתן להעריך את תוחלת החיים הצפויה במחשבון הבא... http://fis.org/LE-Calc/index.html רפואה מונעת בקשישים -מבוא 2 לרוב אנו מגדירים את מטרת הרפואה המונעת – איתור ,גילוי וטיפול מוקדם במחלות על מנת להאריך את תוחלת החיים.... מהי רפואה מונעת במטופל עם תוחלת חיים צפויה קצרה ??? ניתן לומר כי במטופלים אלו – מטרת הרפואה המונעת היא איתור ,גילוי וטיפול מוקדם במחלות הפוגעות באיכות החיים שנשארה... רפואה מונעת לאיכות חיים 1- הערכת תפקוד ADL - • לצורך התאמת עזרים ,התאמת הבית • גיוס משאבים – משפחה ,קהילה • מיצוי זכויות – חוק סיעוד ,ביטוח לאומי צמצום נזקים יאטרוגנים: • הפחתת תרופות והתאמת מינונים • צמצום הייעוצים הרפואיים ולהימנע מהפניות בכלל והפניות למיון בפרט (פניה למיון ובודאי אשפוז – פוגע מאוד באיכות החיים) • "סינכרון" כלל היועצים שבכל זאת הכרחיים רפואה מונעת לאיכות חיים 2- הערכת חושים: ראיה • לשקול משקפיים • ניתוחי ירוד • או אפילו הכרה בנכות על מנת לקבל משאבים שניתן לגייס רק עם תעודת עיוור ( ...ספרים מוקלטים וכו') שמיעה • ניקוי צרומן, • התאמת עזרי שמיעה (נכנסו לסל ב )2011 חלל הפה והשיניים • הגיינת הפה ,פטרת • בעיות דנטליות חמורות • התאמת התותבות רפואה מונעת לאיכות חיים 3- הערכת סיכון לנפילות ושברים : • תרופות • תת ל"ד תנוחתי • בדיקת "קום לך"... • צפיפות עצם • מתן ויטמין D • מגיני ירכיים רפואה מונעת לאיכות חיים 4- הערכת מערכות גוף הכרחיות • תיאבון ,והערכה של סטטוס תזונתי (כולל בדיקות דם לחסרים תזונתיים) • שליטה בשתן • יציאות ומניעת עצירות • מניעת קונטרקטורות ופצעי לחץ • שמירה על ניידות רפואה מונעת לאיכות חיים 5- שונות • איזון כאבים • הערכה קוגנטיבית -בעיקר לצורך הדרכת המשפחה • סקירה לדיכאון • איתור קשישים בסיכון להזנחה ואלימות • תיאום ציפיות – מטופל – משפחה – רופא • חתימה על ייפוי כוח רפואיים ,הנחיות מקדימות וצוואות