Transcript DC dysphonie

Chu de Bejaia
Service d’orl et de chirurgie
cervico-faciale
Dr LOUNIS

C’est une altération de la voix d’origine laryngée

Intermittente ou permanente

D’origine organique ou fonctionnelle voire mixte

Considérée comme un symptôme banal sans gravité,
donc négligée surtout au début.

En réalité, c’est peut-être le premier signe d’un
cancer du larynx
1- Interrogatoire:
-le mode de survenue (brutal ou progressif),
l’ancienneté, le caractère permanent ou
transitoire de la dysphonie
-l’age.
-les conditions de travail (enseignant,
chanteur…)
-intoxication alcoolo tabagiques.
-les antécédents pathologiques et chirurgicaux:
ATCD d’infections ORL, traumatisme cervical,
trachéotomie, intubation, chirurgie cervicale ou
thoracique…
-les signes associés: fièvre, dysphagie,
odynophagie, douleur laryngée, otalgie
unilatérale, dyspnée laryngée.
-profil psychologique.
2- Examen clinique:
a- Examen de la voix: permet de déterminer
l’altération vocale:

une conversation spontanée assez longue, un texte lu
debout, à distance, un ou plusieurs essais d’appel
de loin...

un [A] prolongé, aussi longtemps que possible.

Lecture sous assourdissement.
b- Examen du larynx:
Inspection:

morphologie générale du cou

aspect de téguments

mobilité du larynx lors de la déglutition
Palpation:

Déformation ou douleur provoquée.

La glande thyroïde.

Toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une
adénopathie
Laryngoscopie
indirecte
 Naso-fibroscopie
 Examen
des fosses nasales
 Examen du pharynx
 Examen du cavum
 Examen de l’audition
 Examen de la fonction respiratoire
 Examen neurologique
 Parfois examen psychique et endocrinien.
c- Examens complémentaires:
en fonction de l’étiologie:
 LDS
sous anesthésie générale
 IDR a la tuberculine, sérologie syphilitique.
 audiogramme
 enregistrement sonographique
 Vidéo laryngo stroboscopie
 électromyographie laryngée.
 tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan
pulmonaire.
 modification
des cavités de résonance:
rhinolalie ouverte ou fermée.
 modification de la voix secondaires à un
trouble des articulateurs (langue, voile du
palais, lèvres).
 troubles de l’audition: diminution ou perte du
contrôle vocal en fonction du déficit auditif.
 aphasie, dyslexie, bégaiements…
1- Dysphonie aigue:
a- Laryngites aigues:








étiologies les plus fréquentes des dysphonies aigues,
d’origine virale parfois bactérienne, rarement
mycosique.
peuvent se compliquer de détresse respiratoire aigue
chez l’enfant.
Brutale suite a une rhinopharyngite, souvent
accompagnée d’une toux sèche et de douleurs
laryngées.
LI: inflammation diffuse de la muqueuse laryngée.
évolution favorable en général dans 5-7 jours.
TRT: antalgiques + corticoïde+ repos vocal, ATB en cas
d’étiologie bactérienne suspectée.
forme herpétique avec vésicules, ulcérations et douleurs
la présence de fausses membranes doit faire rechercher
une laryngite diphtérique.
b- Œdème aigu d’origine allergique: la voix est
couverte et peut s’accompagner d’une dyspnée et d’un
urticaire
c- Le coup de fouet laryngée: est réalisé par une
hémorragie sous muqueuse localisée d’une corde vocale
(rarement un réel hématome) au cours d’un effort vocal
violent (hurlement..)
d- Laryngite médicamenteuse: anti vitamine K
e-Lésions traumatiques:
-traumatismes externes:
- Plaie cervicale, contusion, œdème ou hématome laryngé
dont le traitement est médical sous surveillance en milieu
ORL
- Luxation fracture du larynx avec emphysème sous cutané,
réclamant un traitement chirurgical en urgence sous couvert
d’une trachéotomie.
- traumatismes internes:
- brûlures par inhalation de gaz
- traumatismes lors de manœuvres endoscopiques ou suite
à une intubation, occasionnant un traumatisme d’une corde
vocale ou une luxation d’un aryténoïde.
- corps étranger du larynx:
- empêchant l’adduction des CV.
2- Dysphonies chronique des
lésions bénignes:
- Nodule de la corde vocale:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Union 1/3ant 1/3moy, souvent symétrique
Malmenage,
Le traitement rééducation et chirurgie
- Polype:
siège surtout au 1/3 moy sessile ou
pédiculé, oedémateux ou angiomateux
voire fibreux le traitement est chirurgical
et orthophonique
- Ulcère de contact: siège à la partie
post le surmenage associé au RGO est
souvent incriminé, il faut traiter le RGO
plus la rééducation
- Kyste: surtout post suite à une
intubation ou un RGO, le traitement est
chirurgical
- Cordite vasculaire: ou mini angiome
le traitement est la rééducation si échec
on vaporise au laser .
- Papillomatose laryngée de
l’adulte: lésions éxophytique d’origine
virale avec extension possible vers la
trachée, la dégénérescence est rare ,le
traitement se fait au laser
3- Dysphonies chronique des lésions suspectes:
a-laryngites chroniques:
-Laryngite Chronique hypertrophique diffuse:
- laryngite catarrhale chronique: forme la plus fréquente, la
dysphonie au réveil, s’améliore dans la journée et s’aggrave
à nouveau le soir.
- LI: muqueuse laryngée hypertrophique, vascularisée et
congestive ,les CV sont rouges, leurs bords libres sont
émoussés, joignant plus ou moins bien en phonation,
recouvertes de secrétions +/- épaisses.
- son traitement est médical et commence par l’éviction des
facteurs favorisants.
- les cv hypertrophique son
distendues par un
œdème sous muqueux
de la face sup des cv
- malmenage vocale et le
tabagisme seraient
incriminés.
- Le traitement est
chirurgical
-Laryngite Chronique spécifiques:
- tuberculose laryngée:
- dans les formes pseudo tumorales hyperplasiques et
végétantes, le diagnostic de certitude se fait à la biopsie.
- syphilis tertiaire :
- les nodules ou gommes peuvent apparaître dans la
muqueuse laryngée.
- Laryngite chronique postérieur: dans le RGO
- Laryngite Radique
NB: les laryngite postérieure chroniques sont
exceptionnellement le siège de dégénérescence
b- Les lésions dysplasiques:
- Intoxication alcoolo-tabagique ( sujet a risque)
- Elles nécessitent une LDS avec biopsie au moindre
doute puis surveillance au long cours même si la
régularisation des lésions au laser co2 a
considérablement amélioré les possibilités
thérapeutiques on distingue:
-les dysplasies rouges ( laryngites érythroplasiques):
- laryngite chronique hyperplasique diffuse ou la
muqueuse chordale d’aspect rouge inflammatoire avec
des irrégularités recouvertes d’un enduit mucoide en un
point qui attire les soupçons.
-les dysplasies blanches (laryngites leucoplasiques,
laryngites dyskératosiques):
- Apparition nette de la kératinisation métaphasique on
distinguera:
-la laryngite pachydermique :
- blanche par transformation d’une dysplasie rouge sur
une corde vocale.
-les plaques de leucoplasie:
- blanchâtre et ovalaires sur la face dorsale d’une ou des
deux cordes vocales
-la pachydermie exophytique:(papillome corné)
-véritable touffe blanche en relief sur une corde vocale
par ailleurs dysplasique.
- Le traitement consiste à faire un épluchage micro
chirurgical ou laser
c- tumeurs malignes:
- Le carcinome épidermoïde+++
- La dysphonie est longtemps le premier
et seul signe d’appel.
- Son diagnostic doit être soupçonné en
présence de facteurs de risque(tabac,
alcool, vapeurs toxiques inhalées,
mauvaise hygiène buccodentaire).
- La dysphonie précoce dans les tumeurs
glottiques,
- dysphonie tardive dans les tumeurs sus
glottiques .
- La laryngoscopie indirecte complétée
par la LDS précise l’aspect de la tumeur,
son siège, son extension et la mobilité
des cordes vocales.
- TDM cervico thoracique pour le bilan
d’extension
4-Troubles dynamiques:
a-Immobilités laryngées d’origine mécanique:
-Ankylose crico-aryténoïde :
- lors d’une polyarthrite rhumatoïde
-Sténose glottique postérieure post-intubation
-Lésions infiltrantes:
- sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, goutte,
amylose, fibrose post radique, maladie de Wegener,
b- Paralysies laryngées:
-paralysie laryngée unilatérale:
Dysphonie caractéristique par une faible intensité et
tonalité aggravée.
LI: immobilité de la CV
L’examen endoscopique et l’EMG laryngé confirmerons le
diagnostic.
Étiologies:
- chirurgie thyroïdienne, cervicale ou médiastinale.
- compression récurrentielle au niveau du cou (cancer
thyroïde, œsophage, trachée) ou au niveau du médiastin
pour le RG (cancer bronchique, maladie mitrale, une
coarctation de l’aorte..)
-origine nucléaire: associée a d’autres signes
neurologiques
-atteinte virale (zona, MNI…)
-atteinte ischémique par obstruction vasculaire ou lors
d’une intubation.
-paralysie congénitale et par traumatisme obstétrical
- Le TRT est étiologique + rééducation orthophonique…
-paralysie essentielle: représentent 10 à 30% des
paralysies, le plus souvent brutale et est
spontanément résolutive c’est paralysie laryngée à
frigorie (diagnostic d’élimination)
-paralysie laryngée bilatérale:
- paralysie en ouverture:
- plus rare (syndrome de Ziemssen): aphonie totale,
respiration normale et fausses routes.
- traitement chirurgicale
c- troubles musculaires:
myasthénie, myopathie
1.
Malmenage vocal
2.
Aphonie psychique
3.
Mue faussée: persistance d’une voix immature
alors que le larynx est anatomiquement adulte
4.
Dysphonie spastique: contraction de tous les
muscles de manière involontaire lors de
l’émission vocale le traitement peut recourir au
toxine botulique
5.
Vieillissement vocal: après 60anse(Les causes
endocriniennes)
6- Chez l’enfant:
a- laryngite œdémateuse sous glottique de l’enfant:
-d’origine virale suite a une grippe banale, la
dysphonie+dyspnée c’est une bradypnée inspiratoire
avec tirage et cornage.
-le diagnostic clinique est évident la LI est proscrite.
-le TRT d’urgence repose sur la corticothérapie et aérosols,
la dyspnée nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé
pour surveillance, en prévoyant une intubation
nasotrachéale ou une trachéotomie en cas d’aggravation
(détresse respiratoire-épuisement-suffocation).
b- papillomatose laryngée de l’enfant:
-C’est une production tumorale diffuse, exophytique
d’épaisseur variable recouvrant la muqueuse laryngée
et aboutissant progressivement à la diminution du
calibre laryngé, la dysphonie passe au second plan
devant la dyspnée laryngo trachéale croissante.
- Le diagnostic est fait par la LI et la LDS
- L’étiologie reste indéterminée, l’hypothèse virale est
la plus probable
- Le TRT repose sur l’exérèse au laser CO2 et l’autoimmunothérapie, l’évolution est marquée par la
fréquence des récidives et l’extension aux voies
aériennes inférieures
c- tumeurs conjonctives:
Plus rares: angiomes, lipomes, chondromes.
• angiome sous glottique: régresse spontanément
• Nodules vocaux
d- Les granulomes post-intubation:
siègent souvent dans la commissure postérieure du
larynx
e- processus cicatriciel des CV:
Les sténoses du larynx post-intubation ou postchirurgicales posent plus le problème d’une dyspnée
laryngée que d’une dysphonie. Leur traitement est
chirurgical
f-Malformations laryngées congénitales ou acquises:
-palmure:
- malformation rare, réalise l’aspect d’une membrane mince
transparente tendue horizontalement entre les deux CV
TRT: exérèse endoscopique.
-diastème laryngé congénital:
- Fente cartilagineuse postérieure du larynx pouvant
atteindre la trachée elle se manifeste surtout par les fausses
routes, les modifications de la voix sont rares.
-anomalies des cordes vocales:
•Inexistence des CV
•duplicité des CV,
•sulcus glottidis: invagination de l’épithélium de
revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde
située sous le chorion.
-laryngocèles et kystes congénitaux.
-synéchies de la commissure antérieure
-Les sténoses laryngées congénitales se manifestent
surtout par une dyspnée au premier plan chez un
nourrisson
g- Surmenage vocal
- Elles sont en rapport avec des altérations de la muqueuse
de la corde vocale produites ou entretenues par un
comportement phonatoire défectueux (polypes, nodules,
épaississement muqueux, cordite vasomotrice)
h- Retard pubertaire
- association possible avec un syndrome de Turner
i- Dysphonie ou aphonie psychique
- 2ème enfance.
 Les
dysphonies relèvent d’étiologies diverses;
 Elle est le maître symptôme du cancer du
larynx.
 Toute dysphonie chronique chez un sujet
fumeur d’âge moyen doit faire suspecter un
cancer du larynx et conduire
systématiquement à l’examen
laryngoscopique.