Transcript Powerpoint (p

L’enfant victime de
maltraitance(s)
Dr Eric LEMAIRE
Dr Sandra PANNIZZOTTO
Médecin légiste
Institut Médico-légal
Université de Liège
Pédiatre
Cellule M
C.H.R. La Citadelle - Liège
PLAN
1.
2.
3.
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6.
7.
8.
DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
PLAN
1.
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3.
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7.
8.
DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
DEFINITIONS
FAITS D’ACTION
= emploi non accidentel de la force physique (poing,
pied, …) ou de tout moyen réprouvé (fouet, liens,
cigarettes,…) d’une manière répétée et consciente
sur l’enfant = MALTRAITANCE PHYSIQUE
• Syndrome de Silverman (radiologique - 1953 )
• Syndrome du « Bébé Secoué » (Shaken Baby
Syndrome – 1946 - 1971)
• Syndrome de Münchausen par procuration
(Münchausen by proxy - 1976)
• Syndrome de « l’Enfant Battu » (Battered Child
Syndrome - Dr Kemp - 1985)
= interactions négatives et répétées à l’égard de l’enfant
= MALTRAITANCE PSYCHOLOGIQUE
DEFINITIONS (2)
 FAITS D’OMISSION
= privation répétée et consciente des besoins
de l’enfant (soins, nourriture, affection,
tendresse, …)
• Syndrome de l’Enfant « En Manque »
DEFINITIONS (3)
Enfant maltraité : celui qui est victime de
•violences physiques,
•violences psychologiques,
•« abus » sexuels,
•négligences lourdes
ayant des conséquences graves sur son
développement physique et psychologique
Prof. M. Roussey (CHU Rennes)
DEFINITIONS (4)
( ABUS SEXUELS )
DEFINITIONS (5)
 CARACTERISTIQUE PRINCIPALE = RECIDIVE !
10 % décès
15 % séquelles sévères
Double cercle vicieux
 « TRANSGENERATIONNEL »
Parents maltraitants  souvent enfants maltraités
car milieu familial
 « normalité » de la violence
 pas de moyen de comparaison
 « INTRAFAMILIAL »
Coups  Lésions  Douleurs  Pleurs, Insomnies, Refus
alimentaire  Coups  etc.
Ampleur du phénomène
 GRANDE ! MAIS DIFFICILE A APPRECIER CAR :
 Victime jeune  incapacité ou crainte de parler
 70 % < 3 ans
 50 % < 1 an
 30 % < 6 mois
 Tiers :





Répugnance à se mêler des affaires d’autrui
Crainte de vengeance
Désillusion au vu des peines infligées à auteur
Méconnaissance des symptômes
Crainte pour la renommée d’un établissement
Ampleur du phénomène (2)
 Personnel Soignant :
 Méconnaissance du syndrome
 Difficultés à poser un diagnostic (retard, motif de
consultation, changement, …)
 Crédulité trop rapide aux explications parentales
 Crainte de perte de confiance (et de patientèle…)
 Secret professionnel
 Anamnèse incomplète
 Description sommaire des lésions (sans étiologie)
 Refus d’un rôle « policier »
Histoires d’emblée suspectes
• Lésions multiples et étendues >< traumatisme
« mineur »
• Lésions évidentes >< aucune histoire traumatique
(« magical injury »)
• Lésions auto-infligées >< développement
psychomoteur de l’enfant
• Intervention d’un autre enfant...
• Modifications/adaptations de l’histoire…
• Présentation tardive de l’enfant…
PRINCIPES GENERAUX
• La localisation, le nombre et l’âge des lésions ne
peuvent résulter d’un accident unique
• Des lésions sévères impliquent un ou plusieurs
traumatisme(s) sévère(s)
• Causes habituelles de traumas sévères chez l’enfant :
• Accidents de la circulation (passagers / piétons).
• Accidents de vélo (impact contre guidon p.ex.).
PRINCIPES GENERAUX (2)
• Les chutes et autres accidents de l’enfance
entraînent rarement des lésions sévères
• Les lésions « de jeux » ont des patterns distincts
(face antérieures des jambes, coudes, etc.)
• Les lésions de réanimation cardio -respiratoire
sont très rares chez l’enfant
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DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
Les Difficultés rencontrées.
 Du point de vue du diagnostic clinique :
Pathologie traumatique très voyante rare.
Situations « borderline » de négligence,
milieux socio-psycho-économiques défavorisés
Les diagnostics différentiels et les fausses
croyances
• La maltraitance existe
dans TOUS les milieux
socio-culturels
 La crainte des fausses allégations.
- Allégations erronées
- Conviction anxieuse
- Réaction d’ambivalence traumatique !
- Conviction délirante
- Fausses allégations
Romano, 2009, ed Fabert
• Le silence et les rétractations de l’enfant.
• Les difficultés de communication avec
l’enfant.
• Les risques de sur victimisation
 Contamination traumatique et
répercussions pour les professionnels.
- Les mécanismes de défense
- Le déni
- la banalisation
- l’identification projective
- l’évitement
- la fascination
- Prévenir l’impact de la contamination
Devoirs de l’intervenant
• La protection du mineur en danger ou
risquant de l’être relève de la
responsabilité de l’intervenant de
première ligne
Citoyen
• Signalement
Délation
• Secret médical
Non assistance à
personne en danger
• Faits
Préjugés
 Face à des parents « suspects » de
maltraitance :
- Attitude bienveillante…
- … mais claire : la relation de confiance
n’en sera que renforcée.
- Explications médicales, du bilan à réaliser,
d’une hospitalisation… mais aussi de vos
inquiétudes « il est possible que ces
hématomes aient été causés par un coup,
une agression extérieure… »
- Présomption d’innocence
- Intime conviction = preuve
 Face à un enfant « suspect » de
maltraitance :
- Attitude bienveillante
- Pas de disqualification parentale
- Comprendre son ambivalence
- Se méfier de ses propres projections…
- En urgence, respecter son silence, éviter
les questions trop orientés
- Evaluer le risque de danger auquel il est
exposé
 Que dire à l’enfant?
- Que l’hospitalisation n’est pas une punition
- Que l’on est convaincu qu’il aime ses parents
et des sentiments de ses parents à son égard
mais que néanmoins la loi interdit d’exercer
des maltraitances sur un enfant.
- Que l’on est conscient que la situation est
difficile pour lui
- Que nous sommes là pour l’aider lui et sa
famille mais que sa sécurité prévaut
- Se souvenir que :
Pour pouvoir contacter
l’ONE, le MT, le SAJ… vous devez avoir
l’autorisation des parents
Nous ne sommes ni policiers, ni juges
- En cas de danger flagrant :
HOSPITALISER
- Assurer le lien avec l’équipe de seconde
ligne et l’annoncer
- Si danger et refus d’hospitalisation et
aucune ressource pour mettre l’enfant à
l’abris :
SIGNALEMENT EN URGENCE
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DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
La constatation de mauvais
traitements à l’égard d’un enfant
pose la question de leur révélation
Secret médical
Non assistance à personne en
danger
Aspects médico-juridiques
• 1. CODE DE DEONTOLOGIE
– Art.61 -> Enfant en Danger Grave et
Imminent
Code de déontologie, article 61
Si un médecin soupçonne qu’un enfant est maltraité, est abusé
sexuellement ou subit des effets graves d’une négligence, il doit
opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par
exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement
pour gérer cette problématique.
Lorsqu’un médecin constate qu’un enfant est en danger
grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires
pour le protéger. Si ce danger est imminent et s’il n’y a pas
d’autre moyen pour protéger l’enfant, le médecin peut
communiquer ses constatations au procureur du Roi.
Les parents ou le tuteur de l’enfant seront informés des
constatations du médecin et des initiatives que celui-ci compte
prendre sauf si cette information peut nuire à l’intérêt du patient.
Avant de prendre toute initiative, le médecin doit en parler au
préalable avec l’enfant dans la mesure où les capacités de
discernement de celui-ci le permettent.
Aspects médico-juridiques
• 1. CODE DE DEONTOLOGIE
– Art.61 -> Enfant en Danger Grave et
Imminent
• 2. CODE PENAL:
– Art. 458 -> Secret Professionnel
– Art. 458bis -> Mineur en Danger Grave et
Imminent
– Art. 422bis -> Non-Assistance à personne
en danger
L’article 458 du Code pénal
« 
Les médecins, chirurgiens, officiers de santé,
pharmaciens, sages-femmes,
 et toutes autres personnes dépositaires, par état ou par
profession
 des secrets qu’on leur confie
 qui, hors le cas où ils sont appelés à rendre témoignage
en justice ou devant une commission parlementaire
 et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets
 les auront révélés
 seront punis d ’un emprisonnement de huit jours à six
mois et d ’une amende de cent euros à cinq cent euros »
L’article 458bis du Code pénal
«  Toute personne qui, par état ou par profession, est
dépositaire de secrets
 et a de ce fait connaissance d’une infraction prévue aux
articles 372 à 377, 392 à 394, 396 à 405 ter, 409, 423,
425 et 426
 qui a été commise sur un mineur
 peut, sans préjudice des obligations que lui impose
l’article 422bis, en informer le Procureur du Roi
 à condition qu’elle ait examiné la victime ou recueilli les
confidences de celle-ci, qu’il existe un danger grave et
imminent pour l’intégrité mentale ou physique de l’intéressé
 et qu’elle ne soit pas en mesure, elle-même ou avec l’aide
de tiers de protéger cette intégrité »
L’article 422bis du Code pénal
• Sera puni d'un emprisonnement de huit jours à un
an et d'une amende de cinquante à cinq cents
euros ou d'une de ces peines seulement, celui qui
s'abstient de venir en aide ou de procurer une aide
à une personne exposée à un péril grave, soit qu'il
ait constaté par lui-même la situation de cette
personne, soit que cette situation lui soit décrite
par ceux qui sollicitent son intervention
• La peine prévue est portée à deux ans lorsque la
personne exposée à un péril grave est mineure
d'âge ou est une personne dont la situation de
vulnérabilité en raison de l'âge, d'un état de
grossesse, d'une maladie, d'une infirmité ou d'une
déficience physique ou mentale était apparente ou
connue de l'auteur des faits.
Aspects médico-juridiques
• 3. RESPONSABILITE CIVILE :
 Obligation de MOYENS pour le médecin
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DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
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ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
Aspects pratiques
EN PRATIQUE…
QUE FAIRE FACE A UN CAS DE
MALTRAITANCE INFANTILE ?
Qui appeler?
 A la garde, la nuit, le week-end… : si les
conditions sont réunies :
Substitut du Procureur de garde afin d’obtenir
une mesure dite prétorienne (24-48h), envoi
ou fax d’un document écrit de la main du
médecin
( listes aux urgences ).
Après en avoir informé les parents si possible
Rédiger un signalement
 A l’attention du Substitut du Procureur de
garde, Parquet de la Famille
et/ou
Du Conseiller de l’Aide à la Jeunesse
 Coordonnées complète du patient et de ses
parents (mode de garde, école, classe…)
 Informations données par l’enfant sur la
personne mise en cause
 Circonstances d’admission (amené par,
dans tel contexte, date, hôpital, service,
reçu et examiné par)
 Vos coordonnées complètes (lieu de
travail, téléphone)
 Eléments justifiant le signalement
 Données FACTUELLES
- description minutieuse des lésions
(photos si possible avec date)
- mécanisme lésionnel décrit par les
parents et pourquoi celui-ci ne vous
paraît pas correspondre avec les lésions
observées
- Etat de santé, pronostic vital et
neurologique du patient
- Modification de version le cas échéant
- Rapporter les dires et mots précis
« L’enfant me dit que… »
« Le papa m’explique que… »
- Utilisation du conditionnel
« Le bébé serait tombé de la table à
langer »
« Selon les dires de l’enfant, la mère
l’aurait frappé à plusieurs reprises »
- Éviter « la mère m’a l’air violente, le père
n’est pas affecté par la mort de son fils… »
Le S.A.J
 Décret du 4 mars 1991 relatif à l’aide à la
jeunesse
- Notions de DEJUDICIARISATION
AIDE CONSENTIE
- 3 missions : - protection du mineur en danger
- mise en place des différentes
mesures d’aide
- mineurs délinquants
Le S.P.J.
 Intervention après échec du S.A.J
 Répond à demande du juge de la jeunesse
 Concerne enfant en danger (art 38)
 Aide contrainte
Application de l’article 39 mesure urgente
• Mineur en danger ET
Urgence à le placer ET
Défaut d’accord :
Saisine du tribunal de la jeunesse par le
parquet
Tribunal
décide de ne
pas placer
Tribunal estime le
placement nécessaire
Il décide lui-même du
placement max 14j
Priorité
donnée au
placement
en famille
Si l’enfant a moins de 14
ans il peut autoriser le
conseiller à le placer
pour max 14 j
Bilan pluridisciplinaire
 Équipes SOS : ambulatoire, un par
arrondissement judiciaire
 Équipes éducatives intensives à domicile
 Cas du CHR Citadelle :
« Cellule Maltraitance »
Cellule maltraitance CHR
• Née de la difficulté de prendre en charge
de façon structurée les enfants maltraités,
négligés, abusés et leur familles
• Au départ : dépistage de toute situation
de maltraitance ou risquant de l’être
• Au fil du temps : bilans sur demande de
tiers
•
•
•
•
•
•
•
•
Pédiatre responsable : Dr Rocour
Pédiatre
2 psychologues (1 TP)
3 assistants sociaux (1TP)
1 psychomotricienne (0,25 TP)
2 éducatrices (1 TP)
Collaboration avec un gynéco
Collaboration avec les 3 salles de
pédiatrie (3 x 2 places en moyenne),
feuille de liaison
 Bilan pluridisciplinaire
- médical (bilan d’hypotrophie, de
nutrition, recherche lésions traumatiques
séquellaires, ophtalmo, ORL…)
- Socio-psychologique : testings, entretiens
de famille, évaluation du lien, des
ressources familiales, du contexte à risque,
visites encadrées par les éducateurs et/ou
psy et/ou AS
- Psychomoteur pour enfants plus jeunes
- Autre (gynéco, logopédique…)
 Cadre d’intervention :
- Situation à risque en salle, aux urgences:
énonciation des inquiétudes et
présentation de l’équipe afin de légitimer
l’intervention
- Sur mandat du SAJ / SPJ ou demande de
tiers (intervenants de première ligne…)
- Admissions programmées avec réunion de
préadmission réunissant les intervenants et la
famille et bilan de +/- 3 semaines en
hospitalisation ou en (semi) urgence
- Définition avec le service tiers de protection
(SAJ, SPJ…)du cadre de visites (libres, limitées à
x heures /semaine, encadrées…)
• Soutien des familles, conseils dans
certaines démarches sociales mais
toujours avec comme point de vue
l’intérêt de la protection de l’enfant
• Travail dans la transparence
• Essayer de maintenir l’enfant en
structure familiale si possible mais la
théorie du « lien à tout prix » a ses limites
(toxicité du lien, tuteur de résilience)
 Au terme du bilan, des conclusions sont
rendues au SAJ (rapport complet à la fois
médical, des entretiens de famille, du
bilan psychologique et psychomoteur…)
 Les parents sont mis au courant du
contenu du rapport.
 Relais aux équipes de terrain (éducateurs,
crèches, institutions, ONE…) si possible
mais peu (pas) de retour.
 Idéalement, réévaluation des situations à
1 an avec feed-back des équipes relais.
 Les limites
- (Fausses collaborations)
- Le manque cruel de place en institution
- Les longs délais d’intervention des
équipes à domicile
- L’hôpital n’est pas un lieu de vie
- Le manque de moyens financiers et
politiques pour mettre en place des
structures de prise en charge adaptées
- La maltraitance institutionnelle existe!
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DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
1. Lésions cutanées
2. Lésions intrabuccales
3. Lésions osseuses
4. Lésions cérébro-méningées
5. Lésions viscérales
6. Lésions nasales et tympaniques
7. Alopécie traumatique
8. Retard staturo-pondéral et/ou
psycho-moteur
Lésions cutanées et muqueuses
 1. TRAUMATIQUES








Ecchymoses, hématomes (dd coagulopathies)
Abrasions unguéales (coups d’ongles) / écorchures
Brûlures (cigarettes, liquide,…)
Empreinte de liens
Plaies (contuses), morsures, etc.
!! Localisation (= zones couvertes et découvertes)
!! Forme caractéristique de l’objet (patterned injuries)
!! Age différent des lésions (= répétition)
 2. NEGLIGENCES
 Dermite fessière
 Surinfection de plaies
Lésions cutanées et muqueuses (2)
Lésions intrabuccales
 Rupture du frein de la langue/lèvre
 Par coup direct
 Par introduction d’objet
 Lésions dentaires
 Manœuvres de suffocation
Brûlures
 Pfs auto-infligées accidentellement
 Dès l’âge de 4 ans…
 Substances facilement inflammables
 Transfert d’énergie aux tissus sous différentes formes:
 Liquide (immersion dans bain brûlant)
 Cigarette
 Objet (fer à repasser, couverts, …)
Brûlures - liquide
 Immersion dans bain brûlant :
 Dos, siège et membres inférieurs
 « Ligne d’immersion » ou pattern propre résultant de la
flexion des membres
 Eclaboussures
 Souvent punitions infligées lors de l’apprentissage de la
propreté…
Brûlures – liquide (2)
Full thickness = 3ème degré
Brûlures - cigarettes
 Zones couvertes du corps
 Paume des mains !
 Plante des pieds !
 Mais aussi zones cachées : aisselles, nuque et périnée
génital et anal !
Lésions osseuses
 Multiples !




Crâne (autre que os pariétal, > 5mm large, multiples)
Côtes (= forte présomption de sévices ! 25% !)
Membres
dd osteogenesis imperfecta, troubles métabol. Ph-Ca2+
 Ages différents !
 Répartition topographique
incompatible avec « accident unique » !
Lésions osseuses (2)
 Non soignées (déformation périostée en « anse de seau »)
!
 Etiologies diverses !
 Projections  heurts contre plan dur
 Torsions  sites de saisie de l’enfant
 Coups directs
Lésions osseuses (3)
 Bilan
 Radiographie conventionnelle (squelette complet)
 Scintigraphie (intérêt pour fractures costales) MAIS…
 … difficultés au niveau métaphysaire
 … faux-négatifs
 nourisson < 3 mois
 fractures symétriques
 fracture consolidée
 … fracture crânienne non diagnostiquée
 Rares cas de fractures spontanées
 Rappel : les lésions de réanimation cardio -respiratoire sont très rares
chez l’enfant
Lésions osseuses (4)
 Bilan
 Radiographie conventionnelle
 LESIONS HAUTEMENT SPECIFIQUES
 Métaphysaires
 Fractures costales (postérieures)
 Localisation inhabituelle (colonne)
 LESIONS MOYENNEMENT SPECIFIQUES
 Multiples (stt bilatérales)
 Ages différents
 Fracture complexe crâne
 LESIONS PEU SPECIFIQUES
 Clavicule
 Diaphysaires (du moins avant stade de la marche…)
 Fracture linéaire crâne
Lésions osseuses (5)
 Bilan
 Radiographie conventionnelle Vs Scintigraphie
 American College of Radiology : « scintigraphy
is indicated when clinical suspicion of abuse remains high
and ducmentation is still necessary »
 RX en première intention et
 RX Follow-up à D10-D15 si placé dans
environnement « safe »
 Scintigraphie si RX négative/douteuse et urgence
 RX et SCINTI d’emblée (SCINTI initiale permet de
réduire clichés RX follow-up)
Lésions cérébro-méningées
 Avec ou sans fracture(s) associée(s)
 Fréquentes !
 Formes habituelles :
 Hématome sous-dural
 Hémorragie méningée (sous-arachnoïdienne)
 Symptômes (H.I.C.) :
 (Augmentation du P.C.)
 Altération de la conscience  convulsions
 Troubles digestifs
Lésions cérébro-méningées
 Bilan
 TDM encéphalique
 IRM = complément fondamental
 Surtout si discordance radio-clinique
 Mise en évidence d’épanchement inter-hémisph.
 Meilleure datation des épanchements
 Lésions axonales
Syndrome du bébé secoué
• Définition :
• Enfant tenu par le thorax et violemment secoué de sorte
que la tête oscille d’avant en arrière
• HSD et hémorragie rétinienne en l’absence de lésion
d’impact !
• (Fractures costales et os longs)
• (Contusions coup/contrecoup)
• Epidémiologie :
•
•
•
•
•
•
3-5 cas par million 750 to 1200 cas/an (USA)
majorité cas < 1 an - non rapporté > 5 ans.
plupart des cas = réponse à des pleurs prolongés
20 - 30% décès
30-50% déficits neurologiques sévères
30% guérison
Syndrome du bébé secoué (2)
• Critères :
• Traces de compression thoracique +/- fractures de
côtes
• Hémorragies sous-durales et/ou sous-arachnoïdiennes
• Hémorragies rétiniennes
• Histoire d’un vigoureux secouement
Syndrome du bébé secoué (3)
• Séquelles :
•
•
•
•
•
Retard mental
Troubles de l’apprentissage
Epilepsie
Cécité
Irritabilité
 Des épisodes répétés entrainent une
accumulation de déficits neurologiques !
Lésions viscérales abdominales
 2ème cause de décès après lésions cérébrales
 Peu/pas de lésion externe (élasticité paroi abdominale)
 Lésions internes par écrasement  coups très violents
 Possibilité de lésions organiques internes graves avec
pas/peu de signes externes !
Enfants de moins de 3 ans
Mortalité élevée
Autres lésions…
 Lésions nasales et tympaniques
  examen/bilan ORL
 Alopécie traumatique
Retard staturo-pondéral et psychomoteur
 Privation de nourriture
 Privation de soins (hygiène !)
 Privation affective  nanisme psychoaffectif
 Souvent associées aux faits d’action
 « Cassures » courbes de croissance – retard de stades de
développement psychomoteur
 Sans autre raison apparente ! (dd syndromes de
malabsorption, maladies métaboliques, etc.)
PLAN
1.
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DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon,
la Brute et le Truand (?)
Dr. S. PANNIZZOTTO
Cellule Maltraitance
Il Buono, il Brutto, il Cattivo, S.Leone, 1966
Introduction.
• De la difficulté du propos…
1. C’est quoi le Syndrome du Bébé
Secoué?
•
•
•
•
•
•
•
Traumatisme crânien
Infligé
Non accidentel
Par secouement
Rupture des veines pont
Nourrisson de moins d’un an
Secousses d’une violence suffisante pour
être reconnues comme dangereuses par
un observateur neutre
American Academy off Pediatrics 1993
2.Quels en sont les symptômes?
• Dans les cas les plus graves, l’enfant a été
trouvé mort
traumatisme direct
saignement intra-crânien
charnière occipito-cervicale
et lésions neurologiques
malaise grave / ARC
HSD et troubles
neurologiques
• Signes évoquant d’emblée une atteinte
neurologique grave.
Convulsions
Malaise grave
Trouble de la vigilance, coma
Apnée sévères
Plafonnement du regard
Signes d’HTIC
• Signes orientant vers une atteinte
neurologique :
hypotonie axiale
moins bon contact
diminution des compétences
décrochage PC
bombement de la fontanelle
• Signes non spécifiques pouvant
retarder le diagnostics
21%
modification du comportement
vomissements
pauses respiratoires
pâleur
bébé semble douloureux
• A l’anamnèse :
absence d’explications aux lésions
histoire changeante
histoire de TC minime
pleurs
fratrie: traumatisme ou mort inexpliquée
3. Quelles sont les lésions observées?
Hématome sous dural
Presque toujours présents (de 72 à 93%
cas)
Souvent diffus, plurifocal, bilatéral
Inter-hémisphérique, tente du cervelet,
convexité
Postérieur, frontal
Au vertex !!
Lésions ophtalmiques
Hémorragies rétiniennes de type 2 ou 3
- 80-90% cas
- profuses, éclaboussant la rétine jusqu’en
périphérie
- bilatérales et importantes parfois unilatérales
- avec atteinte possible du vitré
- proportionnelle à l’intensité des secousses
Décollements de la rétine
Cicatrices pigmentées atrophiques
Lésions osseuses
Fractures de côtes notamment des arcs
postérieurs
Métaphyses des os longs
Fractures dites « en coin » ou en « anse de seau »
Peuvent être très discrètes cliniquement
Hautement évocatrices de sévices.
Surtout avant l'âge de 18 mois, pratiquement jamais
après 2 ans
Lésions hypoxiques cérébrales
= facteur de gravité
lésions anoxiques du cortex, des noyaux gris,
des thalamus
œdème cérébral
contusions en particulier dans les régions
frontales et temporales, et à la jonction
substance blanche-substance grise.
Lésions cervicales
Moelle
Hématome épidural
Lésions rachidiennes ou ligamentaires
Hématomes musculaires
Lésions cutanées
Valeur d’une ecchymose
Ecchymoses rares avant 1 an.
Exceptionnelles avant l’âge de la
marche autonome
! Cuir chevelu
4. Quels examens complémentaires?
•
•
•
•
•
•
•
ETF / SCAN
FO ! dans les 72h
IRM
PL
Rx Squelette complet
Echo abdominale
Biologie
•
Nouvelles techniques
5. Quels sont les critères diagnostiques?
• DIAGNOSTIC HAUTEMENT PROBABLE
VOIRE CERTAIN
HSD / HSA PLURIFOCAUX
+
HR profuses ou éclaboussant rétine en
périphérie
+
Histoire clinique fluctuante, incompatible
• DIAGNOSTIC PROBABLE
HSD/HSA PLURIFOCAUX +/- HR
OU
HSD/HSA UNIFOCAUX + HR type 2
ou 3
ET
Histoire clinique fluctuante,
incompatible
HSD unifocal
+ HR pôle postérieur type 1
+ Histoire clinique fluctuante, incompatible
• DIAGNOSTIC POSSIBLE
HSD UNIFOCAL
+
HISTOIRE FLUCTUANTE, INCOMPATIBLE
• DIAGNOSTIC ECARTE
HSD UNIFOCAL +/- fracture linéaire et
ecchymoses en regard
+
HISTOIRE CLINIQUE COMPATIBLE
AVEC TRAUMATISME, LESIONS, AGE
et DECRIVANT UN TC VIOLENT
6. Diagnostics différentiels : sont
facilement écartés
• Troubles de l’hémostase : lésions intraparenchymateuses
• Malformations artério-veineuses
• Maladies métaboliques
Acidurie glutarique de type 1 : 1/30 000
La maladie de Menkes
Ostéogenèse imparfaite
Pyridinémie familiale
7. Peut on dater les lésions?
* Clinique?
* Hémorragies rétiniennes?
Pôle postérieur : disparition en qq jours
Massives, périphériques : disparition en
plusieurs semaines/mois
• Datation de l’hématome sous-dural :
difficile +++
Fourchette de datation large :
CT scan : hyperdensité peut persister
J0-J11
IRM : Hyperdensité T1 jusque J13
• Peut passer inaperçu (œdème, vertex)
• Saignement des capillaires de la membrane
néoformée
• Épisodes répétés de secouements
8. Quel en est le mécanisme causal? Tordons le
cou aux fausses croyances
Le secouement seul suffit à occasionner la
rupture des veines pont et l’HSD qui en
résulte.
1987 Duhaime et al : études sur primates
Etudes (Hymel, Biron…) HSD plus fréquents dans les cas avérés de TC par secouement que par TC
accidentel à âge identique
AUTOPSIES : HSD sans trace d’impact externe
2007 Roth et al : études biomécaniques :
Rupture des veines pont.
Pression et cisaillement plus important en cas d’impact mais l’allongement relatif des VP est
comparable qu'il y ait ou non impact et dépasse le degré d’étirement nécessaire à la rupture des VP
chez bébé <3mois.
MODEL BASED INJURY CRITERIA
Comparaison secouement et impact
Impact direct
Bridging veins strain
1.2
1
0.8
shake
strain
0.6
Impact
0.4
Impact indirect
0.2
0
0
50
100
150
200
-0.2
-0.4
time (ms)
Elongation mesurée = 190 à 200% - rupture = 150% (Morison, Delve, Meaney)
• un secouement sans impact peut-il à lui seul
occasionner les lésions de SBS?
peut-il être en cause ?
Oui : étude de Cory qui retrouve un pic
d’accélération de 177g pour un secouement
(limite lésionnelle = 50g)
Cory CZ, Jones MD. 2003. Can shaking alone cause fatal brain injury? A
biomechanical assessment of the Duhaime shaken baby syndrome model.
Med. Sci. Law 43(4):317–33
« C’est sûrement sa petite sœur!» :
UN ENFANT
PEUT IL EN SECOUER UN AUTRE?
NON
Poids à
secouer
(kg)
3-4 ans
4-6 ans
6-9 ans
9-13
ans
10
7
5
3
Secouement impossible
Secouement possible
Morison CN. The dynamics of shaken baby
syndrome. PhD Thesis, University of Birmingham,
England, 2002.
13-16
ans
LE SECOUEMENT PEUT IL ETRE LE FAIT D’UNE
MANŒUVRE CONSIDEREE COMME UN JEU?
Etude portant sur un fauteuil de bébé
Type
d’impulsio
n
Durée de
l’impact
(ms)
Pic
Gadd
d’accélérat
ion (g)
Balancement
doux
400
3
4
Balancement
modéré
24
6
2
Balancement
rapide
22
10
7
Balancement
violent
52
16
51
Balancement
violent suivi
d’un impact
6
48
95
Jones MD, Cory CZ, James DS, Leadbetter S, Nokes LDM. 2003. Subdural hemorrhage
sustained in a baby rocker? A biomechanical approach to causation. Forensic Sci. Int.
131:14–21
« Secouer n’est pas
jouer »
• TRAUMATISME CRANIEN ET CHUTES
DE FAIBLE HAUTEUR
-5 études concordantes sur chutes d’enfants hospitalisés :
708 enfants dont
0% de mortalité
1 cas avec trouble de la vigilance
(nouveau né tombé de plus de
1 mètre de la table d’accouchement)
-Williams et al étude prospective sur 106 cas < 3 ans,
témoins neutres, < 1,5 m : 3 fractures du crâne sans PC
0 manifestation clinique graves
Signes cliniques et mortalité dus aux chutes
de faible hauteur (<1,5m):
FAIBLES
 1991 Chadwik et al revue de cas où une chute était rapportée comme
origine du TC (HP San Francisco)
- 283 enfants la hauteur de la chute était connue :
décès : - 7% (7/100) pour chutes d’une hauteur de < 1m
dont 2 chute de leur hauteur < 4 ans
2 chute d’un lit ou une table
2 chute des bras (6 semaines et 13 mois)
1 chute dans les escaliers
- 0% (0/65) pour chutes d’une hauteur de 1 à 3 m
- 0,8% (1/118) pour chutes de 3 à 12 m
 1991William et al étude prospective sur 398 chutes sur 2 ans chez des
enfants de < 3 ans (HP Oakland)
Témoin
Proche
Décès
3,8%
TC grave
34%
neutre/multiples
0%
(sauf une chute de 21m)
0%
???!!!
Chadwiick DL, Bertocci G, Castillo E, Frasier L, Guenther E,
Hansen K, et al. Annuall riisk off death resulltiing ffromshort ffalllls
among young chiilldren:: Less than 1 iin 1 miilllliion. Pediatrics 2008,
Jun;121(6):1213-24.
• « Quel est le taux de mortalité chez le jeune enfant résultant d’une
chute d’une faible hauteur »
• Faible hauteur = < 1,5 m et sans vitesse horizontale supérieure à ce
qu’un enfant peut faire par lui-même
• Jeune enfant = de la naissance à 5 ans
• Les données revues = 5 chapitres de livres, 2 déclarations de sociétés
savantes médicales, 7 revues majeures de la littérature, 3 grandes
bases de données publiques sur les blessures (California EPIC database,
Web-based Injury Statistics Query and Reporting System of the Centers
for
Disease Control and Prevention, Consumer Product Safety Commission
Data)
et 177 articles de la littérature médicale publiés jusqu’en septembre
2007 ayant pour mot clef dans n’importe quel champ de recherche
« child », « fall » et « injury
risque de mort < 1 / 1 million d’enfants par an
Rappel : Mortalité BB secoué = 10 % à 30 %
LES MANŒUVRES DE REANIMATION
Aucune étude dans la littérature n’a été identifiée
montrant une association entre HSD et réanimation
cardio-respiratoire menée par des professionnels.
Les HR sont rarement retrouvées si pas de TC ou trouble
de coagulation.
Bush et al . Étude rétrospective sur 211 enfants, d’âge moyen 19 mois, RCP de
45 minutes en moyenne : pas de lésions cérébrales
• Enfant retrouvé en malaise grave :
secoué pour le ranimer???
- Difficile+++ si pas de lésions
traumatiques associées
- Témoignages : rare++
- Si pas de reprise de l’activité
cardiaque :
* pas de production de lésion vitale
* La découverte de lésions intracrâniennes implique qu'elles se sont
produites avant la mort
• Y a-t-il des enfants prédisposés aux
HSD : Expansions des espaces extracérébraux
2 hypothèses
Facteur favorisant
Peu documenté
Etudes biomécaniques :
effet d’amortissement en
réduisant le déplacement relatif
du cerveau par rapport au crâne
Pas d’arguments
Conséquence d’un TC antérieur
méconnu
Ewing-Cobbs et al,
Feldman et al
l’élargissement des espaces péricérébraux
objectivé à la
phase initiale correspond non à une EESA mais
à des lésions séquellaires d’un TC méconnu.
Etudes de cohortes de SBS et EESA à
faire
• TRAUMA OBSTETRICAL?
Trauma obstétrical
HSD de secouement
– accouchement difficile (siège, forceps,
SFA)
– accouchement Nl.
– gros BB (> 3500 g)
– s. cliniques dès les 1ers jours de vie
– aucun s. clinique les 1ers
mois de vie
– siège = moitié postérieure du cerveau
au contact de la tente du cervelet
– siège = moitié
antérieure du cerveau
(frontal)
– dgt précoce par scan /écho
– scanner -> lésions d’âges
différents
– Hies au fond d‘oeil
– fond d‘oeil normal
10. Epidémiologie
•
•
•
•
•
Sous-évaluation +++
Pas ou peu de données rapportées
15 – 30 /100.000 nourrissons < 1 an
France : 120 – 240 bébés / an
Age médian 4,5 mois
• Facteurs de risque
- Liés à l’enfant
Garçons (SR 1.3 et 2.6)
Premier né
Prématurité (11% versus 7% population générale)
Grossesses multiples et/ou difficiles
Handicap
Pleurs : élément déclenchant plus que réel FR
FR liés à l’auteur des faits
Homme 70%, le père plus souvent que le
compagnon de la mère (20%)
Baby sitter, gardienne de sexe féminin
17,3%
Rarissime en crèche
FR liés aux parents (rapport d’audition publique de la Haute Autorité de Santé française)
30- 40 ANS 7/10
Vie parentale commune 9/10
Travail 8/10
Isolement socio-familial
Difficultés à identifier les besoins du bébé
Addictions
Histoire de violences familiales
Pauvreté des ressources
Modifications de l’homéostasie familiale
Fatigue, maladie
N’IMPORTE QUEL MILIEU MAIS
PROBABLEMENT PAS N’IMPORTE QUI
11. Cas de l’enfant amené sans vie :
la mort cachée des bébés
•
•
•
•
Importance du bilan complet
AUTOPSIE seule donne une datation précise
10% des MSIN seraient des SBS (Pr.Roussey)
Cas de décès instantané sur secouement :
imagerie peut ne rien révéler.
POSTULAT DE CAFFEY
Mort Subite
Etat de mal
Convulsions
DIAGNOSTIC
HTIC
Mort Subite
Etat de mal
HTIC
DIAGNOSTIC
Convulsions
Comitialité
PC
Tension de la
fontanelle
Retard mental
Epilepsie
TC…
Hypotonie
Vomissements
Mort Subite
Prévention!!!
En conclusion
The Kid,
Chaplin, 1921
PLAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
Autres critères
 1. Age de l’enfant
 2. Comportement de l’enfant
 3. « Hospitalisme à l’envers »
 4. Hospitalisations multiples
 5. « Paradoxe des vêtements »
 6. Explications parentales
 7. Indifférence parentale
Age et comportement de l’enfant
 Age
 70 % < 3 ans
 50 % < 1 an
 30 % < 6 mois
 Comportement





Apeuré
Craintif
Triste
« Sur la défensive »
Son regard !
« Hospitalisme à l’envers »
 Evolution rapidement favorable lors de l’hospitalisation
 Physique:
 Guérison, prise de poids, etc.
 Absence d’apparition de nouvelles lésions !
 Psychologique:
 Joie de vivre
 Crainte du retour à domicile, des visites parentales, etc.
Récidives et hospitalisations multiples
 Justifiées (mais suspectes) …
 … ou non ! (veille de fêtes, congés,…)
 Mobilité géographique !
Paradoxe des vêtements
 Accident:
 Arrivée rapide (précipitée) par rapport aux faits
 Vêtements sales !
 Sévices:
 Arrivée « tardive » par rapport aux faits
 Aspect « soigné » de l’enfant
 Vêtements propres !
Explications parentales






Aucune…
A retardement...
Modification…
Maladresse de l’enfant (>< à l’examen clinique !)
Irritabilité de l’enfant (>< à l’examen clinique !)
Faits des aînés !
 ACCIDENT UNIQUE ne pouvant rendre compte de
 Gravité et/ou nombre des lésions
 Chronologie des lésions
 Ex: chute sur enfant, chute de table à langer, chute dans les
escaliers …
 Indifférence parentale/absence lors de l’hospitalisation ou
« théâtralisme » …
PLAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DEFINITIONS & PRINCIPES GENERAUX
DEVOIRS DE L’INTERVENANT MEDICAL
ASPECTS LEGAUX
MODALITES PRATIQUES
TABLEAUX LESIONNELS
SYNDROME DU BEBE SECOUE
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
CONCLUSIONS
Prise en charge de l’enfant maltraité
 1. Anamnèse




Histoire parentale
Contexte socio-familial (déménagements !)
Parcours scolaire
Antécédents médicaux - Carnet O.N.E.
 Vaccinations
 Courbes staturo-pondérales et P.C.
 Suivi général – Annotations
Prise en charge de l’enfant maltraité
 2. Examen clinique





Déshabiller complètement l’enfant !
Bouche/Oreilles/Paume mains/plante pieds !
Périnée !
Poids/taille/PC  comparaison avec courbes ant.
Bilan psychomoteur !
 3. Examens paracliniques
 Bilan radiologique (squelette complet ou scinti +/- RX
centrée)
 Bilan radiologique SNC (TDM - IRM !)
 F.O.
 Bilan radio « viscéral » (Echo abdo)
En conclusion
 Enoncer clairement ses inquiétudes aux
parents sans jugement.
 Ne pas rester seul.
 En cas de doute la sécurité de l’enfant
prévaut
(maintient de l’enfant à l’hôpital)
 Le placement définitif doit être considéré
comme le recours ultime mais se souvenir
que le lien absent ou toxique peur être
destructeur
Merci pour votre attention